Rupture Prématurée des Membranes. Lucie Bresson Mars 2010

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1 Rupture Prématurée des Membranes Lucie Bresson Mars 2010

2 Définition Toute rupture des membranes avant le début du travail. A terme Avant terme: De 34 à 35+6 SA De 24 à 33+6 SA avant 24 SA.

3 Avant 37 SA Fréquence: 5 à 10 % des grossesses Responsable d 1/3 des naissances prématurées. Mêmes facteurs de risques que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.

4 Facteurs de risque des RPM avant terme Facteurs présentes avant la grossesse Facteurs liés à la grossesse Atcd obstétricaux Prématurité RPM avant terme Hémorragies RPM à terme Béance cervicale Anomalies cervicales Cerclage Conisation Infection cervicovaginale Chorioamniotite Exposition au dystilbène Grossesse multiple Conditions sociales défavorables Femme seule, faibles revenus, niveau d étude faible Ttt et prélèvements invasifs: cerclage, amniocentèse, biopsie de trophoblaste Tabac

5 Pronostic, Complications Néonatal: selon l âge gestationnel au moment de la RPM, selon l existence ou non d un oligo-anamnios selon l existence ou non d une chorioamniotite. Intérêt d une rencontre avec les pédiatres informer les parents sur les risques encourus.

6 CAT Selon l âge gestationnel de survenue de la RPM Ces recommandations sont valables pour les grossesses multiples et pour les présentations du siège.

7 RPM après amniocentèse Plus fréquent si amnio précoce Bon pronostic, rassurer les patientes: «colmatage», mécanisme physiopath différent. Hospitalisation, une semaine, contrôle écoulement et en écho quantité de LA. Suivi identique / autres RPM.

8 < 24 SA, RPM du second trimestre 0,6 % des grossesses: rare < 20 SA et en cas d oligoamnios sévère: risque d hypoplasie et de décès très importants et demande d interruption médicale de grossesse est recevable. 24 SA: limite choisie car correspond à un moment clé de la physiologie fœtale: Viabilité: conditions de naissance doivent être optimisées Développement pulmonaire: stade canaliculaire: pression positive intrabronchique nécessaire; donc pronostic lié à la quantité de liquide restant

9 Grossesse multiple Plus fréquent Plus précoce: prématurissime Quasi toujours sur J1

10 Diagnostic Interrogatoire, examen clinique au speculum: signe de Tarnier suffisent dans 90 % des cas. Test à la nitrazine, Amniocator : bonne sensibilité, faible coût, simplicité d utilisation. Après 17 SA. Echographie peut aider: mesure quantité de liquide, recherche ologo anamnios (grande citerne < 2 cm). Actim Prom : IGFBP1, faussement négatif s il n y a pas eu d écoulement depuis > 12 h. Laisser l écouvillon en place dans le vagin 10 sec. Après 12 SA. Autres tests: diamine oxydase,, fibronectine,...

11 Clinique TV augmente le risque infectieux et réduit l intervalle RPM/ accouchement: doit donc être évité dans tous les cas où la patiente ne présente pas des signes de début de travail. Rechercher signe clinique de chorioamniotite: fièvre, tachycardie maternelle, utérus tendu, LA nauséabond, métrorragies, tachycardie foetale ECTF: enregistrement cardio-tocographique fœtal:

12 Biologique Prélèvement vaginal bactériologique Numération Formule Sanguine: (hyperleucocytose?) CRP (augmentée?) bilan préopératoire Pas d amniocentèse pour rechercher une chorioamniotite Chez une patiente ayant un cerclage: Ablation a priori du cerclage et analyse bacterio du fil.

13 CAT Echographique: Quantité LA Présentation longueur du col, PFE Hospitalisation >1/2 patientes vont accoucher dans la semaine qui suit la rupture. Hospitalisation à domicile possible pour les situations stables et sans critères de gravité. Pas de données justifiant le repos strict au lit.

14 Traitement Avant 24 SA (cf chapitre dédié) Entre 24 et 33 SA+ 5j: Antibiothérapie Corticothérapie (NP1, systématique et immédiate) Tocolyse Tranfert in utero (autres moyens: colle biologique, amnio-infusion) Entre 34 et 36 SA: 2 attitudes possibles: déclenchement systématique ou expectative avec ATB prophylactique.

15 Antibiothérapie: courte durée 5 à 7 j, systématique et immédiate, diminue la morbidié infectieuse maternelle d environ 50 % et néonatale (hémorragies intraventriculaires). prolonge la grossesse ( au moins 48 H) (NP1) Choix: cf MAP

16 Tocolyse: discutée, jusqu à 32, 34 SA? CU = 1iers signes de chorioamniotite Tocolyse souvent employée par excès, a ses effets secondaires, tocolyse de longue durée est délétère ( risque infectieux) Peu d études sur l intérêt de la tocolyse dans les RPM Si oui: tocolyse de courte durée (48 H), le temps de faire la corticothérapie.

17 Hospitalisation, Surveillance Quotidiennement: Température et le pouls maternels, MAF et RCF Une à deux fois par semaine: NF, CRP, PV

18 A l Accouchement Pas de CI à l analgésie péridurale Antibiothérapie per partum pour réduire le risque d infection maternelle et fœtale Transmission aux pédiatres des données prénatales en particulier bactériologiques indispensable++ Indication ATB au nné: Systématiquement avant 32 SA si signe clinique nné, fièvre maternelle, tachycardie fœtale, signe de souffrance perpartum, LA teinté,malodorant, présence de germe(s) ex direct du liquide gastrique, portage strepto B.

19 Complications RPM< 26SA: Complications Obstétricales, 9 études, 731 cas patientes Chorioamniotite % 39 Cas extrêmes Endométrite Rétention placentaire HRP / DPPNI Procidence du cordon Sepsis maternel Mort in utero

20 Complications RPM< 26SA: Complications néonatales immédiates (8 études, 462 nnés) Hypoplasie pulmonaire % 6 Cas extrêmes 0-27 Syndrome detresse respi Infection Bronchodysplasie pulmonaire Ankylose Enterocolite ulceronécrosantes HIV

21 Complications RPM< 26SA: Complications Obstétricales Chorioamniotite % 39 Cas extrêmes Endométrite Rétention placentaire HRP / DPPNI Procidence du cordon Sepsis maternel Mort in utero

22 Triade oligoamnios Ankylose des membres par immobilisation prolongée: environ 1,5 % des nnés: flessum de coude, de genoux et de pieds, main en battoir, pied varus. Faciès similaire au Sd de Potter: nez aplati, oreilles aplaties, basses implantées, menton fuyant. RCIU Hypoplasie pulmonaire: environ 6 % des nnés.

23 Complications orthopédiques Malposition bénignes fréquentes: pieds varus, attitude asymétrique de l axe (torticolis) et du bassin: kinésithérapie, remettre l articulation en position fonctionnelle Potentiellement grave: luxation de hanche et pieds bots, prise en charge spécialisée par orthopédiste pédiatrique

24 Hypoplasie pulmonaire Risque varie selon Terme de survenue de RPM. > 26 SA risque faible. Sévérité oligoamnios: récupération intermittente ou permanente d un volume de liquide normal améliore nettement le pronostic Durée de RPM ne change pas le risque d hypoplasie pulmonaire. Diagnostic: Mouvements respi non corrélés à la présence ou à l absence d une hypoplasie Volume pulmonaire: mesure plus difficile si oligo-anamnios Circonférence thoracique/ circonférence abdo Doppler des artères pulmonaires

25 Hypoplasie pulmonaire A la naissance: détresse respiratoire immédiate majeure Évolution possible vers dysplasie bronchopulmonaire: maladie respiratoire chronique spécifiquement liée aux phénomènes inflammatoires pulmonaires. Surtout si autre facteur de risque associé tel que immaturité pulmonaire, oxygénothérapie, ventilation mécanique.

26 RPM à terme Bénéfice au déclenchement systématique du travail par rapport à une attitude expectative sous antibiotiques: moindre morbidité maternelle, moindre morbidité néonatale et plus grande satisfaction des patientes (NP1). Le délais entre la RPM et le déclenchement ne devrait pas excéder 48 H. Antibiothérapie à débuter si l accouchement est différé. Pas de TV avant travail spontané ou avant décision de déclenchement.