Le sevrage tabagique Référentiel

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1 Le sevrage tabagique Référentiel Besançon, 9 janvier 2016 Yves Martinet et Nathalie Wirth y.martinet@chu-nancy.fr Aucun lien/conflit d intérêt CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY Réalisation bibliographique et graphique : Anna Spinosa

2 Quatre questions 1. Pourquoi promouvoir l arrêt du tabac en cancérologie thoracique? 2. Pourquoi est-ce encore rarement le cas? 3. Les traitements de la dépendance au tabac sont-ils efficaces? 4. Qui doit assurer le traitement de la dépendance au tabac? 2

3 Pourquoi promouvoir l arrêt du tabac en cancérologie thoracique? (1) La survie : les cancers bronchiques de stades précoces CBNPC localisés CBPC localisés Parsons A. et al. BMJ 2010;340:b5569 3

4 Pourquoi promouvoir l arrêt du tabac en cancérologie thoracique? (2) Les récidives et seconds cancers : les cancers bronchiques de stades précoces La poursuite du tabagisme s accompagne de Augmentation du risque de récidive 1 CBNPC, HR = 1,86 (1,01 3,41) CBPC, HR = 1,26 (1,06 1,50) Augmentation du risque de second cancer 1 CBPC, HR = 4,31 (1,09 16,98) Augmentation du risque de décès/cancer 2 HR = 2,72 (2,01 3,68) 1. Parsons A. et al.. BMJ 2010;340:b Chen J et al. Lung Cancer 2010 ;67:

5 Pourquoi promouvoir l arrêt du tabac en cancérologie thoracique? (3) Les interactions tabac et traitements Chirurgie Mortalité globale, HR = 2,94 (1,01-3,41) Récidive, HR = 1,86 (1,15-7,54) Chimiothérapie : Irinotecan Thérapie ciblée : Erlotinib Radiothérapie Efficacité? Pneumopathie radique? Parsons A et al. BMJ 2010;340:b5569 Van der Bol JM et al. J Clin Oncol 2005; 25: Hamilton M et al. Clin Cancer Res 2006;12:

6 Pourquoi promouvoir l arrêt du tabac en cancérologie thoracique? (4) Effets bénéfiques de l arrêt du tabac sur la qualité de vie : La fatigue L appétit Le sommeil PS Comorbidités Bien être psychologique Estime de soi Cataldo JK et al. Oncology 2010;78: ; Sarma Zet al. J Clin Oncol 2002; 20: ; Garces YI et al. Chest 2004;126: ; Baser S et al. Chest 2006;130: ; Balduyck B et al. Eur J cardiothorac Surg 2011;40:

7 Pourquoi le traitement de la dépendance au tabac est encore souvent non promu en cancérologie? (1) L avis des médecins oncologues/pneumologues " Le tabac apporte un réconfort aux patients " : 51% des oncologues " Le pronostic est mauvais " " Cela va augmenter l anxiété, l angoisse, voire la déprime du patient " " Les patients sont rarement motivés " " Les traitements de la dépendance au tabac sont inefficaces " " Je ne sais pas prendre en charge la dépendance au tabac " INCa 2015 Michy B. Prise en charge du tabagisme des patients malades de BPCO ou de cancer bronchique : enquête de pratiques auprès de pneumologues français. Thèse doctorat de médecine

8 Pourquoi le traitement de la dépendance au tabac est encore souvent non promu en cancérologie? (2) L avis des patients L ambivalence du fumeur / son tabagisme Sensation de stigmatisation, d abandon, de honte Possibilité d implication du patient dans son traitement : revalorisation Patients souvent motivés / baisse spontanée de consommation LoConte NK et al. Clinical lung cancer 2008;9:171-8 Cataldo JK et al. Eur J Oncol Nurs 2012;16:

9 Pourquoi le traitement de la dépendance au tabac est encore souvent non promu en cancérologie? (3) Comportement " borderline " de certains médecins / éthique Pensent pour leurs patients Ne questionnent pas leurs patients Connaissent mal la question du sevrage tabagique Etablissent leurs propres priorités par rapport aux différents facteurs de risque : diabète, HTA, tabac Prônent l EBM dans certains domaines mais pas dans d autres Ne savent pas que le médecin a pour rôle de faire évoluer la motivation de ses patients fumeurs 9

10 Sur la vie Les traitements de la dépendance au tabac sont-ils efficaces? (1) Arrêter de fumer à : Gain de vie de : 60 ans 50 ans 40 ans 30 ans 3 ans 6 ans 9 ans 10 ans Doll R. BMJ 2004;328:

11 Les traitements de la dépendance au tabac sont-ils efficaces? (2) En général Le conseil minimal : OR = 1,66 (IC95% : 1,42-1,94) Les thérapies cognitivo-comportementales : OR = 1,5 (IC95% : 1,3-1,8) Les traitements pharmacologiques Traitement Nombre de bras Estimation odds ratio (95% IC) Estimation taux abstinence à 6 mois (95% IC) Placebo 80 1,0 13,8 Monothérapie Bupropion 26 2,0 (1,8 2,2) 24,2 (22,2 26,4) Varenicline (2 mg/j) 5 3,1 (2,5 3,8) 33,2 (28,9 37,8) Patch, dose élevée (> 25 mg) durée standard ou long terme 4 2,3 (1,7 3,0) 26,5 (21,3 32,5) Gommes (long terme ; > 14 semaines) 6 2,2 (1,5 3,2) 26,1 (19,7 33,6) Combinaison de thérapies Patch (long terme ; >14 semaines) + ad lib (gomme ou spray) 3 3,6 (2,5 5,2) 36,5 (28,6 45,3) Patch + Inhaleur 2 2,2 (1,3 3,6) 25,8 (17,4 36,5) Fiore MC et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service;

12 Les traitements de la dépendance au tabac sont-ils efficaces? (3) Chez les patients présentant un cancer du poumon Arrêt à 6 mois des patients souffrant de cancer bronchique vs fumeurs contrôles : OR = 1,89 (1,09-3,30) LE BILAN TABACOLOGIQUE DOIT ETRE OBLIGATOIRE CHEZ TOUS LES PATIENTS FUMEURS Sanderson Cox L et al. J Clin Oncol 2002;20:

13 Qui doit assurer le traitement de la dépendance au tabac? Les médecins addictologues / tabacologues Tous les médecins Au moins dans un premier temps Se sentent souvent incompétents Sont souvent mal/pas formés L objectif du référentiel est d aider de façon pratique / concrète les soignants qui se sentent peu / pas compétents 13

14 Le référentiel sur le sevrage tabagique (1) Contexte : Plan cancer 3 ( ) PNRT : action 8.4 : mise en place systématique d un accompagnement du sevrage tabagique chez les malades atteints de cancer Historique : 2002 ONCOLOR Référentiel tabac 2014 Mise en commun des référentiels Lorrains et Rhône-Alpes 2015 Relecture par 26 RRC Fin 2015 Validation : Société Francophone de Tabacologie (SFT) Association Francophone des Soins Oncologiques de Support (AFSOS) 2016 Validation INCa? 14

15 Le référentiel sur le sevrage tabagique (2) Objectifs Sensibilisation des oncologues Outil pratique Plan 1. Généralités 1.1 En cancérologie 2. Conduite à tenir initiale face à un fumeur 2.1 Caractériser la consommation de tabac 2.2 Quantifier la dépendance au tabac 2.3 Consommation d'autres produits psychoactifs 2.4 Troubles anxio-dépressifs 2.5 Problèmes liés au poids 2.6 Evaluer la motivation à l arrêt du tabac 2.7 Le conseil minimal 2.8 Le renforcement de la motivation : entretien motivationnel 2.9 Réduction de consommation 2.10 Sevrage tabagique 2.11 Suivi du sevrage 3. Cigarette électronique et réduction des risques 4. Bibliographie 15

16 Le référentiel sur le sevrage tabagique (3) Le conseil minimal d arrêt Devant tout fumeur : Le conseil minimal d arrêt Voulez-vous arrêter de fumer? Non Oui Interventions brèves répétées : - Expliquer que, en tant que patient atteint de cancer, le sevrage fait partie intégrante du traitement du cancer - Évoquer les raisons de poursuite du tabagisme - Evoquer la disponibilité que vous pouvez offrir au patient pour en reparler quand il sera prêt à tenter un sevrage Redoutez-vous l arrêt? Non Oui - Proposer une discussion sur le tabagisme - Donner des informations sur les bénéfices d un sevrage - Distribuer une brochure sur le tabagisme et orienter vers une consultation avec un addictologue - Instaurer un climat de confiance - Proposer un discours neutre et positif - Rassurer et orienter vers une consultation avec un addictologue 16

17 Le référentiel sur le sevrage tabagique (4) Conduite à tenir face à un fumeur Caractériser la consommation de tabac Quantifier la dépendance Recherche la consommation d'autres produits psychoactifs : cannabis, alcool, cocaïne Rechercher la présence de troubles anxio-dépressifs Rechercher la présence de problèmes liés au poids Evaluation de la motivation à l arrêt Que souhaite le fumeur ne pas modifier sa consommation réduire sa consommation arrêter sa consommation Conseil minimal d arrêt Renforcement de la motivation (5 R) Renforcement de la motivation (5 R) Réduction de consommation associée à la prise de substituts nicotiniques Sevrage tabagique Suivi du sevrage 17

18 Conclusion La poursuite du tabagisme en cas de cancer bronchique est néfaste sur : La survie L efficacité de certains traitements La qualité de vie Les bénéfices de l arrêt du tabagisme sont probants sur : La survie La qualité de vie somatique et psychologique Il n existe pas de spécificité de la prise en charge du tabagisme en oncologie La prise en charge de la dépendance au tabac fait partie intégrante du traitement du cancer bronchique 18