La consultation de la femme autour de 50 ans. Péri-ménopause Ménopause Un deuil ou une nouvelle vie?

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1 La consultation de la femme autour de 50 ans Péri-ménopause Ménopause Un deuil ou une nouvelle vie? DUMG Rouen

2 Quelles particularités? o Périménopause Gestion contraception et arrêt Gestion des symptômes o Ménopause Exigence de qualité de vie (1/3 de la vie) Le THM en question Gestion des risques Fracturaires Carcinologiques Cardiovasculaires Autres (social, psychologique, économique.) Références «mouvantes» et publiques! DUMG Rouen

3 Qui prend en charge les femmes de 50 ans? 1721 femmes de 45 à 65 ans (Inserm, Sofres, Théramex) o 1/3 généraliste uniquement o 1/2 gynécologue + généraliste DUMG Rouen

4 Situation de madame D 1ere consultation o Probable périménopause (47,5 ans) o Contraception nécessaire = à poursuivre o Dosages hormonaux inutiles o Symptomes peu invalidants à priori DUMG Rouen

5 Risque cardiovasculaire : faible Age ATCD Non modifiables Modifiables Trouble métabolique LDL HTA Tabac ++ Facteur protecteur = activité physique + Hdl > 0,6 g/l DUMG Rouen

6 Pilule OP et risque CV Combien de femme traitées un an pour induire 1 accident? < 35 ans > 35 ans C OeP C oep +tabac C oep C oep +tabac IDM AVC? a = 1/ de 5000 DUMG Rouen

7 Balance bénéfice/risque b TSH WHI : combien de femmes traitées un an pour induire un accident? K sein invasif IDM EP AVC Combien de femmes traitées 1 an pour éviter 1 accident? K colon Fracture col DUMG Rouen

8 En France TSH et risques AFSSAPS 2005 o Evaluation à partir WHI, MWS et E3N des effets du THS Femmes a = 20 à 25 % sous THS 650 à 1200 K du sein / an (3-6 6 % du total) 60 à 200 IDM / an (2-6 6 % du total) AVC / an ( % du total) DUMG Rouen

9 Risque carcinologique o K colique faible idem âge Proposé participation depistage organisé (hemoccult( hemoccult) o K mammaire en rapport avec age + tabac Palpation +++ Refaire mammo > 3 ans + densité ++ o K col en baisse du fait de l âge Refaire FCV / 3ans jusqu à 65 ans? o K corps utérin en augmentation du fait de l âge Exploration +++ si metrorragies (!) DUMG Rouen

10 Le dépistage d du cancer sein Revue littérature cochrane juilllet 2006 o 6 essais randomisés s retenus, femmes, dépistage d / sans dépistaged o Randomisation optimale (2 essais) = pas de modification de la mortalit rtalité /cancer du sein o Tous les essais considérés s : Estimation diminution de 15 % du risque relatif de décès d s /cancer du sein (0.05 % en VA) mais 30 % d augmentation d du nbre de tt liés à surdiagnostic (0.5 % en VA) => dépister d 2000 femmes pdt 10 ans = 1 vie prolongée, 9 femmes traitées à tort DUMG Rouen

11 Le dépistage d du cancer du sein National Cancer Institute USA o femmes dépistd pistées entre 50 et 70 ans 9500 résultats r normaux (vrai et faux négatif) n 500 résultats r anormaux = K sein = faux positif 200 diagnostics invasifs 2 6 = augmentation de survie = diagnostic de cancer sans bénéfice b (en meurent ou meurent d autre d chose) DUMG Rouen

12 Le dépistage d du cancer du sein 25 % des cancers = cancer de l intervallel Entre 50 et 69 ans, 25 % des cancers de petites tailles détectd tectés s ne sont pas ou peu graves et n auraient n jamais fait parler d eux d (carcinomes in situ en particulier) en 25 ans de suivi (analyse des diagnostics / excès ds essai malmö1) Sur des critères res épidémiologiques, 30 % des cancers invasifs dépistd pistés paraissent être des diagnostics par excès On ne sait pas si la mammographie fait mieux sur des critères res de mortalité que la palpation annuelle DUMG Rouen

13 Le dépistage du cancer du sein Sondage! o Qui est favorable et va inciter au dépistage du cancer du sein? o Qui est suspicieux et va inciter à ne pas intégrer le dépistage? o Qui n a pas levé la main? o Doit-on on choisir ou informer? DUMG Rouen

14 Le dépistage d du cancer du sein ETES VOUS paternaliste ou délibd libératif? avenant 23 convention : «Le médecin m traitant.. développe d une information positive sur le dépistage d (qui doit s inscrire s parmi les actes de simple surveillance) afin de lever les éventuelles réticences de ses patients» Le patient le médecin m et la société : 10 principes pour une confiance partagée e (CNOM) «la décision d médicale m avec un patient autonome est devenue aujourd hui une décision d partagée e et non plus une décision d paternaliste» PARTAGER l information l et la décision d implique de s y s y préparer parer! DUMG Rouen

15 Risque fracturaire : faible o Âge < 60 ans o Pas d ATCD personnel o Pas d ATCD maternel o IMC > 19 o Tabagisme modéré o Pas de ttt cortisoné prolongé DUMG Rouen

16 Risque de fracture o 50 à 60 ans : 95 % des fractures concernent des femmes non ostéoporotiques oporotiques! Risque à 10 ans 60 ans Ostéoporose 1/25 Pas d ostéoporose 1/50 80 ans 1/10 1/7 DUMG Rouen

17 AFSSAPS :Traitement? Pour qui? Cadre de l ostéoporose post ménopausique Fracture fragilité Ostéoporose = tt (A) Ostéopénie - tt si rachis (B) ou col fémur (C) - Ts <-2 ou facteur(s) risque Sans fracture > 60 ans Ts<-3 Ts < facteurs de risque a : Ts <-3 + Facteurs de risque DUMG Rouen

18 Mais Bénéfice traitement o Prevention primaire THS 3 fractures vertebrales cliniques en pour 1000 femmes traitées qques années Raloxifène et acide alendronique = 2 fractures vertebrales radiologiques évitées pour 100 femmes traitées 3 à 4 ans Acide alendronique 6 fracture évitées pour 100 femmes traitées 4 ans? Mais sous groupe a postériori o Prevention secondaire 100 femmes traitées 3 ans / acide alendronique = 3 fractures vertebrales et une fracture du col o Incite à prescrire en situation de prévention secondaire DUMG Rouen

19 Bénéfice traitement Sur 3 ans, combien dois-je traiter de patients pour éviter un évènement clinique? diphosphonates 333 rachis Prévention primaire Prévention secondaire Statines diphosphonates statines % rachis 25 % femur IDM AVC baisse mortalité totale DUMG Rouen IDM AVC baisse Mortalité totale

20 Calcium et vitamine D o Réduction démontrd montré du risque de fracture du col en prévention primaire o Chez sujets > 70 ans vivant le plus souvent en institution o 800 UI / jour et ca ++ qsp 1 g / jour au moins DUMG Rouen

21 Autres risques o Isolement social ou familial o Alcool ( ostéoporose)( o Sexuel? o Alzheimer du père (non significatif du fait de l âge) o Vaccinations dtp +/- Coq?; grippe, Pneumo 23? DUMG Rouen

22 Situation de madame D Si signes fonctionnels Macroprogestatifs o Pour améliorer qualité de vie o 15e au 25e jour o 21 jours / 28 Si besoin de contraception (hors AMM) Surgestone Lutéran Lutényl DUMG Rouen

23 Quel progestatif? C Quereux; Les troubles du cycle en périménopause. Concours medical. 2004; ; DUMG Rouen

24 Situation de madame D Besoin de contraception > 45 ans o Micro-progestatif o Oral ou Miréna o DIU Cu (règles idéales) DUMG Rouen

25 Les métrorragies o Explorations en cas de doute o Exacyl, Spotof Gé o Sterilet progestatif (Mirena( Mirena ) DUMG Rouen

26 Test progestatif Utrogestan, Duphaston o A visée diagnostic de ménopause périménopause 1/j 10 j /mois de suite o Dépistage K endomètre post ménopause 1/j 10 j DUMG Rouen

27 Situation de madame D 2e consultation Ménopause DUMG Rouen

28 La ménopause : Le diagnostic est clinique +++ o 12 mois sans règle o Bouffées de chaleur o Glaire cervicale o Involution graisseuse mammaire DUMG Dossier Rouen THS de 2008 l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) 28

29 Ménopause sous contraceptif o Diagnostic difficile o Signes cliniques variables o Age en faveur o Arrêt si pas de risque de grossesse > 50 ans ou plus? DUMG Rouen

30 Ménopause : biologie inutile o FSH Si ménopause et hystérectomie (nécessité ttt) Ménopause précoce Désir de grossesse (femme jeune) o LH sans intérêt DUMG HAS Intérêt Rouen des 2008 dosages hormonaux de fsh et lh chez les femmes à partir de 45 ans Janvier

31 Signes cliniques variables o Bouffées de chaleur ++ o «Troubles» sexuels +/- o Troubles urétro-vésicaux o Le mal être et les troubles psychiques DUMG Rouen

32 Situation de madame D 2e consultation o Mesure de la DMO : sans intérêt o Traitement hormonal? DUMG Rouen

33 Situation de madame D 2e consultation Si elle avait un facteur de risque fracturaire : o «Etes-vous prête à prendre un ttt préventif qlq années?» o Si DMO > - 2,5 Ds pas de ttt (97 % à 50 ans) o Quelle prévention? o => Intérêt DMO : ne pas prescrire de ttt inutile Rev Prescrire 2007; 27 (285) : DUMG Rouen

34 Les bouffées de chaleur o Durent en moyenne 12 mois (80% des cas) o Œstrogènes efficaces +++ o Placébo efficace 30% des femmes (3 semaines) DUMG Rouen

35 Les phyto-œstrog strogènes o Population asiatique : moins de K du sein, bouffées de chaleur, IDM, K prostate = effet soja? o Classe hétérogh rogène o Absorption variable ++ (bêta ta-glucosidase intestinale) o Pas d AMM, d pas de surveillance fabrication o Œstrogènes + œstrogène-like! = danger DUMG Rouen

36 Et encore! o La clonidine (Catapressan ) Probablement bénéfique b sur les BDC o Tibolone (stero( steroïde de synthese, évaluation limitée, risque idem OP) o bêta-alanine alanine (Abuf( Abufène ) aucune preuve o Antidépresseur (IRS) = pas de preuve o DHEA? Homéopathie opathie? DUMG Rouen

37 Trouble urétro-vésicaux o Pollakiuries o Fuites urinaires o Infections urinaires récidivantes Pas de traitement validé DUMG Rouen

38 Les traitements locaux Troubles vulvo-vaginaux vaginaux o Estriol (ovule +/- crème) 20 jours +/- cures entretien «Diffusion systémique non chiffrée» = CI des œstrogènes per os 5 à 10 / / mois - Rbrst 35% Colpotrophine, Gydrelle, Physiogyne, Trophicreme, Trophigil o Gel à l eau ( NR, parapharmacie, grande surface) DUMG Rouen

39 Un THM pour qui? 1. Troubles climatériques gênants 2. Informée des risques (TVP K sein) 3. Hystérectomisée (Oestrogène seul) 4. Risque d ostéoporose (forte dose et durée de ttt long?) Pour toutes : Ca? + vit D? + activité physique (reco( reco) DUMG Rouen

40 Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) Recommandations HAS 2007 o Œstrogènes percutanées Gel : Oestrodose 1 pression /j Patch à 25µg/j +/- fenètre thérapeutique 7 j / 28 j (métrorragies) o Dose minimale pour BDC o Durée minimale (révaluation( annuelle) DUMG Rouen

41 Progestatif associé si utérus en place Utrogestan 200 mg/j 10 j/mois DUMG Rouen

42 50 ans! Une consultation de synthèse pour un programme adapté de suivi et de prévention o Vaccinations o Tabac +/- Alcool o Bilan visuel (tension oculaire, conduite automobile) o Activité physique o Apport calcium? (boisson, laitage) et vit D? o Approche sociale (isolement?) o Recherche troubles mnésiques : mais pourquoi? DUMG Rouen

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