Stratégies d exploration analyse de dossiers. Philippe NGUYEN

Transcription

1 Stratégies d exploration analyse de dossiers Philippe NGUYEN pnguyen@chu-reims.fr DIU Hémostase Biologique Lyon, le 20 mars 2015

2 Données cliniques Manifestations hémorragiques : Décrire les saignements (le plus précis possible, scores) Analyse minutieuse des antécédents (chirurgie, analyse du dossier transfusionnel) Signes hématologiques : Biologiques : Morphologie plaquettaire Inclusions leucocytaires Contexte familial : prédisposition aux leucémies (RUNX1) Contexte familial : prédisposition aux leucémies (RUNX1) Signes extra-hématologiques : Retard mental Dysmorphie faciale ou des extrémités, Malforamtions cardio-vasculaires Cataracte Atteinte rénale, protéinurie Troubles neurologiques Surdité Dysimmunité

3 Profils évocateurs Numération plaquettaire PFA-100 Agrégométrie Morphologie Normal CADP/CEPI très longs Diminution de la réponse à la ristocétine Normale Normal CADP/CEPI Gain de fonction Normale ou thrombopénie longs ristocétine Normal CADP/CEPI très longs Déficit majeur aux agonistes Sauf ristocétine Normale Macrothrombocytopénie CADP/CEPI très longs Déficit de réponse à la ristocétine Thrombopénie modérée ou absente CADP normal CEPI normal ou long Diminution de la Seconde vague d agrégation Anormale (ME)

4 Compléter l exploration Numération plaquettaire PFA-100 Agrégométrie Normal CADP/CEPI très longs Diminution de la réponse à la ristocétine Panel vwf Normal CADP/CEPI Gain de fonction Panel vwf ou thrombopénie longs ristocétine Normal CADP/CEPI très longs Déficit majeur aux agonistes Sauf ristocétine Cytométrie En flux Macro thrombocytopénie CADP/CEPI très longs Déficit de réponse à la ristocétine Cytométrie En flux Thrombopénie modérée ou absente CADP normal CEPI normal ou long Diminution de la Seconde vague d agrégation ME ATP/ADP

5 Pauline G. Bébé : dès la naissance : Épistaxis, récidive à l âge de 1 mois Saignement au niveau du cordon (2 jours) Hématomes, saignements lorsque le bébé se griffe Croissance staturo-pondérale et examen clinique : normal Contexte : 1 er enfant du couple, 2 demi-frères Mère : hématomes, règles abondantes, hémorragie sur stérilet, anémie, 3 accouchements sans problème. Père : plus au foyer, hernie discale opérée

6 Pauline G. Exploration (mars 94, à l âge de 1 an) : Morphologie plaquettaire : normale Agglutination à la ristocétine (1 mg/ml) : normale Agrégation plaquettaire : Coultronics ADP 2 µm : agrégation nulle Collagène (Stago) : 2 µg/ml : agrégation nulle Acide arachidonique : 1 mm : agrégation nulle Poursuivre l investigation en agrégométrie? Compléter le panel d agonistes? Examens complémentaires?

7 Pauline G. Exploration (mars 94, à l âge de 1 an) : Morphologie plaquettaire : normale Agglutination à la ristocétine (1 mg/ml) : normale Agrégation plaquettaire : Coultronics ADP 6 µm : agrégation nulle Collagène (Stago) : 5 µg/ml : agrégation nulle Acide arachidonique : 1 mm : agrégation nulle Etude des glycoprotéines de membrane (CMF-mars 94) CD 42b : présence de GPIb CD41a : diminution nette de GPIIbIIIa/plaquettes témoins Analyse de la GPaIIbb3

8 Cytométrie en flux (CytoQuant) Profil Pauline G. Profil Sophie G. Expression des résultats : nb de molécules x 1000/plaquette GPIIb-IIIa (CD41a) : Basal : 8 (Réf : 51 ± 14) TRAP : 11 (Réf : 85 ± 27) GPIIIa (CD 61) Basal : 7 (Réf : 53 ± 12) TRAP : 10 (Réf : 82 ± 26) GPIb (CD42b) Basal : 78 (Réf : 38 ± 11) TRAP : 41 (Réf : 19 ± 10) CMP140 (CD 62P) Basal : < 0,5 (Réf : < 1) TRAP : 12 (Réf : > 1) Expression des résultats : nb de molécules x 1000/plaquette GPIIb-IIIa (CD41a) : Basal : 56 (Réf : 51 ± 14) TRAP : 77 (Réf : 85 ± 27) GPIIIa (CD 61) Basal : 48 (Réf : 53 ± 12) TRAP : 63 (Réf : 82 ± 26) GPIb (CD42b) Basal : 65 (Réf : 38 ± 11) TRAP : 34 (Réf : 19 ± 10) CMP140 (CD 62P) Basal : < 0,5 (Réf : < 1) TRAP : 16 (Réf : > 1)

9 Maryse N (62 ans) Thrombopénie (depuis?) Traitement antérieur de la thrombopénie : IgIV, corticothérapie, splénectomie Numération plaquettaire et VPM : Non évalués par l hématimètre

10 Plaquettes Géantes Recherche d inclusions Leucocytaires basophiles Corps de Jolly

11 Maryse N (62 ans) Pathologies associées : Surdité de perception Néphropathie et insuffisance rénale chroniuqe Tumeur du sein Recherche d inclusions Leucocytaires basophiles Plaquettes Géantes

12 Mutation MYH9 : Myosine non musculaire IIA Précipitation dans le Cytoplasme des PNN Désorganisation du cytosquelette Mégacaryocytaire = plaquettes géantes

13 Profil biologique Nicolas L. Hémogramme : Leucocytes : 5.6 giga/l Hémoglobine = 153 g/l Plaquettes 77 Giga/L, VPL 15,2 fl (impédance) TCA et TQ : normaux PFA-100 : CADP : 292 sec (réf : ) CEPI : > 300 sec (réf : ) - Interprétation, - Poursuite des investigations

14 Profil biologique Nicolas L. Hémogramme : Plaquettes 77 Giga/L, VPL 15,2 fl (impédance) Agrégation plaquettaire : PRP = 121 G/L Agrégation ADP 6µM-Epinephrine-Collagène : totale, irréversible Ristocétine : faible à 2 mg/ml, nulle à partir de 1,5 mg/ml Ac Cofacteur ristocétine = 92 %

15 Beckman Coulter Morphologie plaquettaire Surestimation des leucocytes : 21 Giga/L Sous estimation des plaquettes : 7 Giga/L Histogrammes de répartition des volumes cellulaires Cytométrie en flux CD45+ : 10 Giga/L CD61+ : 40 Giga/L

16 Profil biologique Nicolas L. : cytométrie en flux (CytoQuant) Expression des résultats : nb de molécules x 1000/plaquette GPIIb-IIIa (CD41a) : Basal : 136 (Réf : 51 ± 14) TRAP : 134 (Réf : 85 ± 27) GPIb (CD42b) Basal : 10 (Réf : 38 ± 11) TRAP : 5 (Réf : 19 ± 10) CMP140 (CD 62P) Basal : < 1 (Réf : < 1) TRAP : 7 (Réf : > 1) Génétique : MUTATION Homozygote GPIX = Maladie de Bernard et Soulier

17 F.J Homme, 70 ans groupe sanguin A Hémorragie postopératoire pour prothèse totale de hanche (PTH) 2 ème reprise de PTH (PTH 8 ans plus tôt, 1 ère reprise 3 ans plus tôt) Drainage chirurgical de l hématome + Transfusions : 10 concentrés érythrocytaires Terrain : Obésité : 121 kg, BMI = 43 (grade3) HTA Apnée du sommeil, insuffisance rénale modérée, arthrose Alcool (modéré) tabagisme sevré Antécédents : Phlébite, canal carpien, hypertrophie bénigne de la prostate

18 F.J. Hémostase: TCA : 1,39 ; CKP : 1,28 ; PTT-LA = 1,36 Recherche d un anticoagulant : Rosner 13 (N < 15) ; Test de Russel : normal Hémogramme: Anémie normocytaire, arégénérative (Hb = 100 g/l) Plaquettes : 498 giga/l Discussion de la stratégie d exploration biologique

19 F.J. Hémostase 2 ème ligne : FVIII = 31 % ; Ac anti-fviii = non détectable vwf Ag = 22 % vwf:rco = 13 % vwf: CB = 0.06 (N = 0,6-1,3) PFA-100 : intérêt? Electrophorèse des protides sériques :

20 Centre de Référence

21 F.J. : épreuve à la desmopressine avant À 30 min À 2h À 4h À 6h TCA FVIII 14% 69% 26% 20% 17% VWF :Ag 13% 39% 22% 17% 15% VWF : RCo PFA 100 Col/Epi PFA 100 Col/ADP 5% 25% 7% - - >268 sec >186 sec >191 sec >193 sec >221 sec

22 Démarche 1- Description minutieuse des familles 2 - Description de l anomalie plaquettaire : - numération, morphologie, - phénotype et fonction Agrégation-Sécrétion-PFA-100-Cytométrie en flux 3 - Exclure : - le médicament, - les pathologies rénales et hépatiques - cas particulier des syndromes myéloprolifératifs

23 Nouvelle Classification? Anomalie de la Production plaquettaire Anomalie de la Fonction plaquettaire Transcription Signalisation TPO Cytosquelette Apoptose Granulopoïèse Récepteurs plaquettaires et signalisation Glycoprotéines de membrane - Gènes candidats - Séquençage