Rappel anatomique Vue interne Vue externe

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1 Rappel anatomique Vue interne Vue externe

2 Rappel anatomique Asymétrie des condyles et des plateaux Creux poplité côté interne côté externe Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe)

3 Rappel anatomique ménisques

4 Rappel anatomique 1/ Ménisque interne 2/ LLI 3/ corne antérieure 4/ ligament entre les ménisques 5/ LCA 6/ Ménisque externe corne antérieure 7/ LLE 8/ Poplité 9/ménisque externe corne post 10/ Ligament de Wrisberg 11/ LCP

5 Rappel anatomique Structure interne des ménisques Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe Vascularisation uniquement périphérique par la capsule ligamentaire (zone rouge) d où meilleure cicatrisation des lésions en zone rouge

6 Rappel anatomique Rôle des ménisques Rôle amortisseur Rôle stabilisateur Répartiteur des fluides Rôle proprioceptif

7 Rôle amortisseur Transmission de 40 à 90 % de la charge Après méniscectomie : augmentation de 235 % des zones de contrainte 75 % de l aire de contact

8 Rôle stabilisateur Rôle de cale stabilisatrice (à la différence près que les ménisques sont mobiles) Le segment postérieur du ménisque interne participe à la stabilisation antérieure du genou Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

9 Mobilité des ménisques C est l enveloppe ligamentaire qui limite l avancée et le recul des ménisques Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion Le ménisque interne est moins mobile Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité l externe celui de la mobilité

10 Mobilité des ménisques Translation lors de la flexion-extension et de la rotation : Le condyle interne avance de 3.2 mm Le condyle externe recule de 9.9 mm

11 En compression Ménisques et Cartilages sont sollicités de façon presque comparable Compartiment externe Compartiment interne

12 Int Ext

13 Pathologie des ménisques

14 Lésions du ménisque interne Fissures verticales Languettes Fissures horizontales Lésions radiaires Lésions dégénératives Kystes (rares au ménisque interne)

15 Mécanismes des déchirures verticales Le mécanisme le plus classique est l écrasement de la corne méniscale postérieure lors de l accroupissement Fissure périphérique oblique Verticale

16 Autres mécanismes des fissures verticales Torsion brutales ou microtraumatismes répétés

17 Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT Stade I : déchirure postérieure limitée Stade II déchirure élargie vers l avant : anse de seau Stade des languettes : par déchirure transversale d une anse de seau Stade III : anse de seau complète luxée en permanence dans l échancrure inter condylienne

18 Blocage du ménisque interne impossibilité d extension du genou Anse de seau L anse de seau vient s interposer en avant du condyle

19 Les languettes Elles provoquent une instabilité (passage entre les surfaces articulaire), une hydarthrose (toutes les lésions peuvent s accompagner d une réaction inflammatoire), une impression de dérangement interne (douleur) Pas de limitation de la flexion (pas d obstacle mécanique) Pas de blocage (seul une anse de seau donne des blocages)

20 Les autres lésions méniscales provoquent Des douleurs Une impression de dérangement Un épanchement récidivant Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales

21 Radiologie Les ménisques ne se voient pas en radiologie standard Genou normal

22 Arthrographie L injection d air (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques Fissuration horizontale Fissure verticale

23 IRM

24 Lésions du ménisque externe On peut voir les mêmes lésions que du coté interne Fissures transversales plus fréquentes Lésions malformatives kystes

25 Ménisque externe anomalies congénitales Bilan Les ménisques ont un rôle mécanique très important On évite le plus possible de les réséquer Les lésions sont très diverses Les sutures sont de plus en plus pratiquées

26 Pathologie traumatique du système extenseur 1/ Les lésions musculaires traumatiques

27 Lésions musculaires traumatiques Contusions Élongations Déchirures ou claquages Ruptures ou désinsertions (partielles-totales)

28 L élongation Accident banal Douleur retardée Poursuite de l effort Cicatrisation en quelques jours

29 La déchirure ou claquage Rupture de plusieurs fibres Douleur brutale Arrêt de l effort, boiterie Récupération en 4 à 6 semaines

30 La rupture Rupture de plusieurs faisceaux Douleur brutale Impotence complète Encoche précoce Récupération en plus de 3 mois

31 Mécanisme des lésions indirectes Étirement passif brutal Contraction excentrique (déséquilibre agoniste/antagoniste) Facteurs favorisants Raideur musculo-tendineuse Fatigue, surentraînement Absence d échauffement Âge

32 Rupture du droit antérieur La plus fréquente. Football +++ accident du shoot Rupture totale = tt chirurgical

33 Évolution des lésions musculaires Dégénérescence (qqs jours) Régénération musculaire Production fibroblastique La plupart des complications et des séquelles sont liées à l hématome Fibrose cicatricielle Ossification Enkystement

34 Traitement Sur le terrain : empêcher la formation de l'hématome Compression et froid Arrêt immédiat Secondairement : réduire le volume de l'hématome Froid prolongé Mise en décharge Ponction éventuelle Drainage postural Massages de drainage à distance Contention élastique Retarder l'administration des anti-inflammatoires

35 Orienter les fibres régénérées et Optimiser leur fonction (équilibre enzymatique, capillarisation) Rééducation précoce - non agressive - Étirements Contractions isométriques Contractions isotoniques concentriques puis excentriques en décharge puis en charge vélo, natation, footing renforcement isocinétique travail proprioceptif accélérations démarrages, sauts travail spécifique compétition

36 Complications des ruptures musculaires Symptômes Cicatrice fibreuse Douleurs traînantes Hématome enkysté Douleurs récidivantes Ossification Accélération et shoot Dégénérescence graisseuse impossibles Diminution de la force Prévention Préparation correcte Étirements Renforcement excentrique Hygiène de vie Progressivité en début de saison Éviter la répétition rapprochée des matchs

37 Pathologie traumatique du système extenseur 2/ Ruptures du tendon quadricipital chez l adulte

38

39 Calcifications au sommet de la rotule

40 Pathologie traumatique du système extenseur 3/ Ruptures du tendon rotulien

41 Réparation chirurgicale : suture et protection par un cerclage Nécessité de vérifier l intégrité méniscale Traitement chirurgical : ostéosynthèse par vis

42 Fractures de l extrémité distale du fémur

43 Classification des fractures de l extr inf du fémur Supra condyliennes : 45% Supra et intercondyliennes : 35% Unicondyliennes 20%

44 Déplacement des fractures Fracture sus et intercondylienne Fracture supra condyliennes

45 Réduction par traction trans tibiale La correction de la bascule requiert une traction forte et un appui postérieur

46 Fractures comminutives

47 Fractures de l extrémité supérieure du tibia

48 Classification en fonction du mécanisme Compression axiale Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes Compression latérale Fracture-séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes

49 Fractures unitubérositaires + ruptures ligamentaires

50 Traitement orthopédique Traction-mobilisation

51 Fractures de la patella

52 Traits de fractures Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes les plus fréquentes

53 Fracture comminutive Elles sont souvent ouvertes

54 Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

55 Les lésions habituelles à rechercher Rupture de l aileron interne ou arrachement osseux Fracture de l arête médiane de la rotule Fracture du rebord de la trochlée

56 Evolution Elle se fait habituellement vers la guérison Importance de la rééducation Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis Étirements du quadriceps et des ischiojambiers Les récidives sont possibles

57 Ligaments du genou

58 En flexion,les fibres les plus antérieures du LCA se tendent et les fibres postérieures se détendent

59 Vue interne Le plan ligamentaire interne est constitué du LLI profond et du LLI superficiel avec, en arrière, le point d'angle postéro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membraneux. Le ménisque interne est accolé à toute cette capsule par son mur.

60 Vue externe Le plan ligamentaire externe est constitué par le LLE, qui va du condyle externe à la tête du péroné. Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons du poplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisque externe est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey.

61 Les stabilisateurs externes Biceps Fascia lata et bandelette ilio-tibiale La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et externe

62 Vue postérieure Le Point d Angle Postéro-Externe (PAPE) Jumeau externe Ligt péronéo-poplité Ligt poplité arqué Ligt fabello-péronier Poplité L insertion du ligament externe sur le péroné Le tendon du poplité

63 Vue antérieure Trochlée fémorale Plica infrapatellaire Ligament adipeux Rotule retournée

64 Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face interne du condyle externe et sur la surface pré spinale du tibia. Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face externe du condyle interne, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale.

65 La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéro-antérieures. Les ménisques sont sollicitées ensuite. Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité tibiale et sollicite le LCA, il exagère donc le tiroir, quand le LCA est rompu. La contraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrière. Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement.

66 La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins. Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation. Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.

67 Ruptures des ligaments du genou

68 Les entorses du genou Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple). Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions. Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

69 Les entorses Internes Externes LCA LCP Combinées Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur un genou fléchi aux alentours de 30 Il y a des traumatismes latéraux qui surviennent en extension complète et même en hyperextension. Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA.

70 Les entorses bénignes On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latéralité Signes cliniques des entorses bénignes - Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu. Affirmer le caractère bénin de l'entorse, c est faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuité des fibres ligamentaires. - Pas de laxité interne, c'est-à-dire pas de bâillement du côté interne lors de la manœuvre de valgus forcé, en extension et en légère flexion du genou - Pas de laxité externe, lors du varus forcé. - Pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur.

71 - Vérifier l'intégrité du ménisque interne - En cas de doute : - Refaire l'examen à distance de la phase douloureuse aiguë - L'arthroscopie est possible - l'irm montre bien les ménisques, les ligaments et les cartilages. Traitement des entorses bénignes Les entorses bénignes On peut prescrire le port d une attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement : - Traitement antalgique et anti-inflammatoire. - Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire). - Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées. - Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible L'évolution est favorable en 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport Les entorses internes peuvent laisser persister un flexum douloureux, qui peut être confondu avec un blocage méniscal interne. Il s'agit en réalité d'une attitude antalgique fixée (syndrome secondaire des entorses de Trillat), qui doit céder avec la rééducation (postures en extension).

72 Les entorses graves Soit rupture d'un ligament périphérique (gravité moyenne) Soit rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorse grave) Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnues par le premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thérapeutiques. -L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle".

73 Les entorses internes Les mécanismes sont le plus souvent Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur) Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)

74 Lésions du compartiment interne La rupture des deux ligaments croisés s survient lorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades).

75 Les entorses externes Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés Fréquence des arrachements osseux - Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe - Insertion sur le condyle externe - Rebord du plateau tibial externe Varus-flexion-rotation interne Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE

76 Hyper extension Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible L'hyper extension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture.

77 La rupture du LCA est la plus fréquente des lésions ligamentaires il faut la rechercher en priorité par le test du tiroir antérieur et postérieur

78 Les entorses bénignes Test du ressaut antéro-latéral Diagnostic de la rupture du LCA Pivot schift test de Mac Intosh Test de Mac Intosh témoin d une rupture du LCA

79 Traitement des entorses graves L'immobilisation plâtrée Elle permet d'obtenir la cicatrisation des ligaments rompus avec un espoir d'obtenir un "bout à bout" correct, sans laxité résiduelle gênante. Ceci est valable pour les ligaments périphériques. Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Le ligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact. Le LCP cicatrice mieux Le plâtre doit être maintenu 45 jours Indications: Les ruptures ligamentaires périphériques et surtout chez le sujet âgé et le sujet non sportif (chez qui une laxité résiduelle peut être supportée).

80 Traitement des entorses graves L'immobilisation partielle avec rééducation On essaye souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie, - en protégeant avec une attelle amovible et - en rééduquant précocement la flexion. Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité. La rééducation sera très importante

81 Traitement chirurgical des entorses graves Suture simple des ligaments rompus, Suture associée à des renforcements par des tendons prélevés au voisinage (tendon rotulien, tendon quadricipital ou tendons de la patte d'oie) -Lorsque les ligaments sont rompus au voisinage des insertions osseuses, les fils de suture sont appuyés sur l'os lui-même à travers des trous forés dans l os, ce qui améliore la solidité. - Lorsque les ligaments ont arraché leur insertion osseuse, on les réimplante soit pas des fils trans-osseux, soit par des vis ou des agrafes vissées, en fonction du volume des fragments osseux

82 Sutures des ligaments Rupture du LCA Suture au plafond au plancher LCP au plafond au plancher Les fibres ligamentaires sont cousues avec des fils qui "chargent" les faisceaux rompus et sont noués à travers l os Les fils ont un appui solide mais l'extrémité du ligament est souvent très fragile et le ligament a subi une distension plastique importante avant la rupture et à cause de cela, la cicatrisation reste aléatoire Les sutures sont fragiles et nécessitent une protection par un plâtre, ou une attelle

83 L instabilité ligamentaire chronique -En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité. - L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation. Il s'agit en fait d'un ressaut antéro-latéral dynamique, bien mis en évidence par les tests d'examen. Le ressaut ne se produit pas forcément souvent ni systématiquement lors de la course, car il peut être contrôlé par le sujet, qui peut parvenir à éviter la situation critique de déclenchement. Lors de ces dérobements, les ménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne. Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose.

84 Ruptures du LCP

85 Modalités de la rupture du LCP Moto : 44 % Voiture : 22 % Sport : 26 % Travail : 9% Lésions associées Cutanées : pré tibiales : 22 % pré rotule : 6 % Fractures du fémur : 8,5 % Fractures du tibia : 6,5 % Fractures de la rotule : 4 %

86 Accidents de Sport : 26 % Choc antérieur sur le tibia en flexion Hyperflexion Traumatisme antérieur appuyé

87 LCR rompu = tiroir postérieur Il existe souvent spontanément On le recherche habituellement en flexion à Examen comparatif de profil

88 Traitement des ruptures fraîches isolées du LCP Le traitement orthopédique de la rupture isolée du LCP est possible : plâtre en extension pendant 6 semaines La cicatrisation du LCP est possible au prix d un tiroir post. résiduel minime - Le LCP est en effet plus gros que le LCA - Il est mieux vascularisé - sa situation intrasynoviale est favorable - des fibres peuvent rester au contact quand le genou est en extension et cicatriser Traitement conservateur La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir post. Pas de travail des ischio-jambiers Renforcer le quadriceps Renforcer les jumeaux Attelle protectrice

89 Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées Evolution vers l arthrose à long terme (25 ans) La rupture du LCP est souvent bien supportée Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir Surcharge fémoro-patellaire fréquente Rarement une reconstruction du LCP est indiquée

90 Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP non traitées Signes de l insuffisance chronique du LCP Douleurs Fémoro-tibiales : 70 % Fémoro-patellaires : 40 à 55 % Instabilité Flottement plus que pivot En relation avec la douleur Si laxité postéro-externe : Hyperextension Laxité externe et bâillement à la marche