PREVENTION DES HEMORRAGIES LIEES A L HTP

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1 PREVENTION DES HEMORRAGIES LIEES A L HTP Séminaire DES 13 mai 2011 Marion Dhooge Dr Dominique Thabut

2 GENERALITES Maladie du foie et des voies biliaires; JP Benhamou HTP = pression portale > 15mmHg ou gradient de pression porto cave > 5mmHg Secondaire à: Bloc infra hépatique (obstacle sur la veine porte) Thrombose porte Invasion néoplasique luminale Compression extrinsèque Bloc intra hépatique (obstacle dans le foie) CIRRHOSE +++ Schistosomiase HNR Fibrose hépatique congénitale Bloc supra hépatique (obstacle sur les VSH) Sd de Budd Chiari (obstruction des gros vx sus hépatiques) Maladie veino occlusive (obstruction veines centro lobulaires)

3 GENERALITES HTP => développement d anastomoses porto caves => formation de: Varices oesophagiennes Varices cardio tubérositaires Gastrite d HTP Varices ectopiques VO et risque hémorragique Petit volume =>12,5% d hémorragie digestive/an Grand volume => 25% d hémorragie digestive/an ATCD de RVO => taux de récidive spontané ~ 50% Mortalité de la rupture de VO 42% en 1980; 14% en 2000 Survie à 3 ans du 1 er épisode = 30% Carbonell N; Hepatology 2004 Maladie du foie et des voies biliaires; JP Benhamou } Pour gradient de pression supérieur à 10 mm Hg

4 DEPISTAGE = 1 ère étape de la prévention FOGD SYSTEMATIQUE lors du diagnostic de cirrhose Description: Varices œsophagiennes Nombre de cordons Etendue en hauteur (cm AD) Classification en 3 grades Présence de signes rouges Présence VCT (Examen en rétrovision) Muqueuse gastrique (gastropathie d HTP?) I Grade endoscopique VO Varices disparaissant à l'insufflation II Varices ne disparaissant pas à l'insufflation Non confluantes <1/3 circonférence III Varices ne disparaissant pas à l'insufflation Confluantes

5 DEPISTAGE = 1 ère étape de la prévention Risque hémorragique augmente avec: Grade endoscopique Varices de grade II et III +++ Présence de signes rouges Score de Child Pugh (B et C+++ surtout si ascite) Endoscopic Screening for Varices in Cirrhosis: Findings, Implications and Outcomes; Dennis M. Jensen; Gastroenterology 2002

6 PREVENTION PRIMAIRE = Prévention du premier épisode d hémorragie digestive

7 MOYENS DE PREVENTION MEDICAMENTEUX (Obj = de la pression portale et donc de la pression intra variqueuse) Béta Bloquants non cardio sélectifs Propranolol (Avlocardyl ), Carvedilol (Kredex ) Dérivés nitrés: mononitrate d isosorbide (Monicor ) ENDOSCOPIQUES (Pas d effet sur le flux portal) Ligature élastique Séances de ligature hebdomadaire jusqu à éradication 1 élastique par varice Sclérothérapie Injection de polidicanol dans la varice

8 PREVENTION «PRE PRIMAIRE» Chez les patients sans varices Significativement moins de VO après 1 an de ttt par β- contre placebo Moindre coût d un ttt systématique vs dépistage généralisé PROBLEME = survenue d évènements indésirables significativement supérieur dans le groupe β- Spiegel et al. Hepatology 2003 NON INDIQUEE (Privilégier le traitement de l hépatopathie sous jacente) De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

9 PREVENTION PRIMAIRE LES BETA BLOQUANTS PROPRANOLOL (Avlocardyl ): Grosses varices (grade II ou III) 589 patients issus de 4 essais contrôlés randomisés, β- vs placebo Survenue rupture VO chez 78% vs 65% des patients (p<0,001) Hémorragie fatale 10% vs 18% (p<0,004) Différence en survie après ajustement à l âge et à la sévérité de la cirrhose Poynard et al NEJM Petites varices β- diminuent progression vers varices de grande taille Diminution du risque d hémorragie mais sans différence significative en terme de survie Merkel et al Gastroenterology 2004

10 PREVENTION PRIMAIRE LES BETA BLOQUANTS CARVEDILOL (Kredex ) β- non cardio sélectif avec faibles propriétés vasodilatatrice (activité α1 bloquante) Meilleure efficacité en terme de diminution de la pression portale que le propranolol Banares Hepatology 1999 Etude contrôlé randomisée carvedilol vs ligature élastique 152 cirrhotiques VO grade II ou III Carvedilol 12,5 1cp/j vs LVO/2 sem jusqu à éradication Résultats: Diminution du risque de 1 er saignement (10% vs 23% p=0.26) Mortalité globale et mortalité en phase hémorragique identiques Tripathi et al Hepatology 2009

11 PREVENTION PRIMAIRE LES β BLOQUANTS EVALUATION DE LA REPONSE AU TRAITEMENT Evaluation clinique: Obj = Fc de 25% ou Fc < 55 Evaluation par la mesure du gradient de pression hépatique (HVPG: Hepatic Venous Pressure Gradient) Diminution du risque de saignement si après ttt au long cours: HVPG < 12mmHg Diminution de l HVPG de plus de 20% de sa valeur basale Mesure de la réponse aïgue au Propranolol IV permet identification des bons répondeurs aux β- HVPG < 12mmHg Diminution de l HVPG de plus de 10% => A EVALUER EN ROUTINE SI DISPONIBLE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

12 PREVENTION PRIMAIRE LES DERIVES NITRES de la pression portale A court terme: efficacité et sécurité = β- 118 patients isosorbide-5-mononitrate 3 fois/j vs propranolol Patients n ayant pas saigné à 1 et 2 ans = 90.8% et 82.2% dans groupe isosorbide vs 93.9% et 85.8% dans le groupe propranolol (p NS) Angelico et al Gastroenterology 1993 MAIS possible dangerosité à long terme: aggravation de la vasoplégie systémique => HypoTA, risque de dysfonction rénale Groszmann Gastroenterology 2007 => NON INDIQUE EN PREVENTION 1AIRE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

13 PREVENTION PRIMAIRE LA LIGATURE ELASTIQUE LVO vs β- Non infériorité en terme d efficacité et de sécurité Drastich P et al Ann Hepatol 2011 Meilleure efficacité sur prévention du risque hémorragique que β- en cas de varices de grande taille Shiv et al NEJM 1999 Pas de bénéfice en terme de mortalité Khuroo et al Aliment Pharmacol Ther 2005 Problème de coût +++ => BONNE ALTERNATIVE AUX β- De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

14 PREVENTION PRIMAIRE LA SCLEROTHERAPIE Etudes hétérogènes Résultats discordants en terme de saignement et de mortalité Pagliaro et al, Ann Intern Med 1992 Technique plus à risque de complication que la ligature élastique (ulcère œsophagien compliqué, perforation, infection, sténose œsophagienne) Avgerionos et al, J Hepatol 1997 => PAS D UTILISATION EN PREVENTION 1AIRE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

15 PREVENTION PRIMAIRE: EN PRATIQUE β- (propranolol) équivalent à ligature élastique Choix du traitement fonction de Ressources/expertise locales Préférences du patient Effets indésirables/contre indications Ne sont pas indiqués en prévention 1aire: La sclérothérapie Les dérivés nitrés (mononitrate d isosorbide) La réalisation de shunts Les associations: β- / ligature élastique β- / dérivés nitrés Le Carvedilol est une alternative prometteuse De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

16 PREVENTION PRIMAIRE: EN PRATIQUE Indication = VO de grade II et III VO de grade I + signes rouges et/ou Child B/C Varices gastriques Modalités = Beta Bloquants non cardio sélectifs EN L ABSENCE de CONTRE INDICATIONS +++ (IRespiratoire chronique obstructive, troubles de conductions cardiaques) => ECG SYSTEMATIQUE +++ Avlocardyl à dose progressivement croissante Evaluer la réponse au traitement EI: asthénie, impuissance => Info patient + surveillance observance (!!! RR saignement majoré pendant quelques jours en cas d arrêt brutal du traitement!!!) Alternative en cas de contre indication = LVO (sauf VO grade I: surveillance) Recommandations AASLD 2007 De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

17 SURVEILLANCE Rythme endoscopies en l absence de VO ou de VCT sur l endoscopie initiale: FOGD/ 3 ans si stabilité de l hépatopathie ANNUELLE si hépatopathie sévère (Child Pugh B-C) Recommandations AASLD 2007 Si VO de grade I sans indication de prévention primaire ou β- contre indiqués: FOGD / 2ans ou ANNUELLE si hépatopathie sévère Si mise sous β- : PAS de SURVEILLANCE

18 PREVENTION SECONDAIRE = Prévention de la récidive hémorragique après une première rupture de varices œsophagiennes Risque de récidive hémorragique = 60% à 1 an Mortalité de chaque épisode = 20% Bosch et al, Lancet 2003 PREVENTION SECONDAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE!!!

19 MOYENS DE PREVENTION (2aire) MEDICAMENTEUX B Bloquants non cardio sélectifs: propranolol, carvedilol Dérivés nitrés: mononitrate d isosorbide ENDOSCOPIQUES Ligature élastique Sclérothérapie INTERVENTIONNELS TIPS (Transjugular intrahepatic porto systemic shunt) CHIRURGICAUX Dérivations porto caves Shunt spléno rénal distal

20 PREVENTION SECONDAIRE: MOYENS DE PREVENTION Efficacité de l ensemble des techniques en terme de diminution du risque de re-saignement et de mortalité Bosch, Lancet 2003, Prevention of varical rebleeding (rapid review)

21 PREVENTION SECONDAIRE: Association Dérivés nitrés/β- Etudes hémodynamiques : meilleure efficacité de l association en terme de de la pression portale Etudes cliniques: Diminue la probabilité de re-saignement Garcia et al; Ann Intern Med 1991 Pas de différence significative en terme de survie Nombre plus important d effets indésirables Gournay et al Hepatology 2000 => ASSOCIATION A DISCUTER EN CAS DE NON REPONSE HEMODYNAMIQUE AUX β- De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

22 PREVENTION SECONDAIRE: Ligature élastique vs sclérothérapie Stiegmann et al; NEJM patients aux ATCD d hémorragie par rupture de VO Sclérothérapie vs ligature élastique Dans le groupe sclérothérapie: Taux de mortalité plus élevé (45 vs 28% p=0,04) Plus de complications (22% vs 2% p<0,001) Sténoses œsophagiennes, pneumonies, infections Nombre de séances nécessaires pour éradication plus élevé => SCLEROTHERAPIE NON RECOMMANDEE De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

23 PREVENTION SECONDAIRE: Association β- / ttt endoscopique Gonzalez et al. Ann Intern Med 2008 Méta analyse de 23 études 1860 patients Diminution du risque de re-saignement Vs β- seuls : RR = 0.71 [IC, ] Vs ttt endoscopique seul: RR = 0.68 [IC, ] Pas de différence significative en terme de survie

24 PREVENTION SECONDAIRE: INTERVENTIONNELS TIPS Efficacité sur risque de récidive hémorragique et taux de décès en cas de récidive Pas de geste chirurgical => morbi mortalité moindre Problèmes Risque encéphalopathie au décours+++ Complications liées au matériel: dysfonction par obstruction du stent Zheng et al, J Clin Gastroenterol 2008 Bosch, Lancet 2003 A RESERVER AUX ECHECS DE TTT COMBINE BIEN MENES De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

25 PREVENTION SECONDAIRE: CHIRURGICAUX Anastomose porto cave chirurgicale: Efficacité sur risque de récidive hémorragique Problèmes Morbi- mortalité ++ Risque encéphalopathie hépatique au décours DSRS (Shunt spléno rénal distal) Très bonne efficacité sur taux de récidive hémorragique Encéphalopathie +++ Moins bon que le TIPS en terme de mortalité

26 PREVENTION SECONDAIRE: EN PRATIQUE SYSTEMATIQUE +++ A débuter dès que possible dès J6 Association LVO + β- Évaluation de la réponse hémodynamique permet: évaluation du risque de re-saignement estimation de la survie En l absence de réponse hémodynamique discuter association β- / mononitrate d isosorbide TIPS en cas d échec d un ttt combiné bien mené chez patient Child A ou B Discuter transplantation hépatique De Franchis R et al. Baveno V Consensus J Hepatol 2010

27 PREVENTION SECONDAIRE: EN PRATIQUE SURVEILLANCE ENDOSCOPIQUE FOGD de contrôle après éradication à 1 mois, 3 mois puis tous les 6 à 12 mois Recommandations AASLD 2007

28 CONCLUSION Prévention primaire: Indication = VO grade II ou III et VO grade I avec FDR (signes rouges, child B/C) Modalités = β- (sauf si contre indication: LVO pour VO grade II et III) Contrôle diminution HVPG si possible Pas de FOGD de contrôle après instauration des BB Prévention secondaire: SYSTEMATIQUE APRES TOUTE RUPTURE DE VO Modalités = β- + LVO Contrôle diminution HVPG si possible Surveillance endoscopique de la récidive des varices Pas d indication à une prophylaxie «pré primaire» IMPORTANCE de la PRISE en CHARGE de l HEPATOPATHIE dans la de l HTP+++ Sevrage OH, Traitement anti viral