SUIVI DES PATIENTS AVEC FILTRE CAVE. Dr C.Seinturier EPP clinique de médecine vasculaire Mai 2008

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1 SUIVI DES PATIENTS AVEC FILTRE CAVE Dr C.Seinturier EPP clinique de médecine vasculaire Mai 2008

2 Patients avec filtre cave Patients fragiles Situations / anticoagulants très hétérogènes Hors réseau Hors parcours de soins MTE classiques Très mal suivis

3 Mr G J 56 ans Polytraumatisme Filtre cave en octobre 2006 / EP et TVP Récupéré par suivi GRANTED 1 an et demi après sous AVK Quid du filtre? ASP : pas de filtre : F.Thony : retiré en 11/06

4 Quels outils de suivi dans le service actuellement? 3 outils distincts : Classeur de pose de filtres : Compte rendus N de série du filtre Dossier écho doppler Suivi à J5 Fichier excell perso Patient Indication Type de filtre Intention de retirer, retrait etc

5 Alerte AFFSAPS cas de migration de filtre ALN (0.83% lot) Décision du fabricant de retirer lots incriminés Récupération des filtres non posés Filtres posés : contact des patients

6 Information sur lots grâce référence sur compte rendu de l examen 8 patients identifiés : Téléphone / courrier/ données SIIM Résultats : 3 patients décédés 2 patients revus en consultation 3 patients : ASP réalisé après contact du médecin traitant : 1 filtre potentiellement enlevable

7 Point positif : Tous patients identifiables et retrouvés rapidement Point négatif: Pas de veille systématique des filtre à retirer Pas de suivi systématique / pas de suivi de la MTE

8 Rappels

9 Différents types de filtre Type Peut être laissé en place à vie Peut être retiré Doit être retiré Filtre permanent oui non non Filtre optionnel Filtre temporaire Gunther Tempo oui oui non non oui oui

10 Filtre définitif Greenfield

11 Filtres optionnels (retrievable) ALN Gunther tulip OPTEASE Recovery (RNF)

12 2 types d indications pour filtres optionnels: Chez des patients avec CI absolue temporaire aux anticoagulants en prévention secondaire - Patients traités pour une TVP proximale et/ou une EP évolutive ou récente (moins d un mois )et présentant une indication impérative et urgente d intervention chirurgicale à risque thromboembolique élevé et contre indiquant les anticoagulants pendant plusieurs heures (orthopédique, neurochirurgicale, abdopelvienne )

13 Filtres optionnels : caractéristiques principales Récents (devenir au long cours méconnu) Intérêt majeur de pouvoir les ôter Engouement

14 Filtres optionnels : problème principal 22 % de retraits seulement sur une série multicentrique américaine de 446 patients! Perdus de vue 31 % Risque *6 quand équipe poseuse non responsable du patient Karmy-jones. J Trauma % sur une série de 216 patients Antevil. J Trauma Retrievable vena cava filters a cautionnary tale.

15 Série française de 220 patients avec un filtre ALN 41 % des filtres posés avec une indication temporaire ont été enlevé, 92.7 % de succès au premier essai, 100 % au second Mismetti et al. Chest 2007: 131:223-29

16 Prise de conscience récente de ce problème La question n est plus celle de la possibilité technique de les retirer : acquis Mais celle de penser à les retirer une fois mis!

17 Notre expérience Sur sept ans : 137 filtres posés, 31 à visée définitive (greenfield) (22,6%)donc 106 optionnels 30 tentatives de retrait soit 28 % Taux de succès 87 % Sur derniers deux ans et demi : 75 filtres posés, 5 Greenfield (6.6%) 35 filtres posés avec intention de retirer, 17 tentatives seulement (+3), 57% 2 enseignements principaux : Peu de tentatives de retrait (pdv?) Filtres temporaires utilisés comme définitifs

18 Obstacles au suivi Patients dans services hors médecine vasculaire ASP à 48h et premier écho doppler souvent réalisés puis perte de vue Ignorance des médecins les ayant en charge Ignorance des patients / leur filtre Départ dans centres de rééducation souvent hors région Pas d organisation de notre part

19 Recommandations de suivi Recommandations SFICV 2007: Un cliché d ASP de face dans le dossier Cs de suivi dans le premier mois Document écrit avec date de pose et nature du filtre remis au patient Nécessité d un ASP annuel

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21 Suivi clinique : Oedème, SPT Suivi thérapeutique Anticoagulants Suivi morphologique Écho doppler, ASP, scanner Thrombose de filtre, migration, perforations, fractures Suivi MTE: Récidive thrombotique, EP?

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23 Insistent sur l évaluation avant et pendant retrait Migration Thrombi intra filtres, lésions de la VCI

24 Propositions pour le service

25 Quel calendrier proposer? Autour de la pose : Pré pose : lettre d information au patient l informant de la nécessité d un suivi (médecin poseur) ASP immédiat post procédure (et double à garder) Lettre de consignes immédiates au service informant de la nécessité d un suivi dans les 5 jours (avec dossier et ASP) (médecin poseur) Création d un dossier spécifique avec ASP initial et données administratives larges recueillies à partir du dossier d hospit (adresse, téléphone, médecin traitant) / secrétaire et calendrier de suivi agrafé

26 Lettre immédiate

27 A J5: Dossier complété lors de la réalisation de l écho doppler à jeun dans les 5 jours Compte rendu spécifique de contrôle écho doppler à J5 insistant sur le suivi et le potentiel retrait avec double au médecin traitant et donnant le rendez vous à un mois

28 Contrôle J5

29 A un mois (ASP et écho doppler) Visite clinique Suivie d une présentation du dossier en réunion de médecine vasculaire :décision de retrait / traitement anticoagulant Si patient absent : enquête téléphonique et informatique par secrétaire

30 A qui retirer le filtre? La qualité de la littérature n est pas suffisante pour supporter l édition d EBM

31 Le retrait peut être envisagé quand : Le patient peut bénéficier du retrait (espérance de vie > 6 mois Il n existe pas un risque chronique de récidive d EP Le patient peut bénéficier d un traitement anticoagulant sans réserves La procédure de retrait peut être envisagée sans problèmes (insuffisants rénaux, accès veineux disponible) Le patient a été informé et a donné son accord Le patient peut bénéficier du retrait (espérance de vie > 6 mois

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33 Entre trois et 6 mois Organisation du retrait du filtre Ou ASP /écho doppler à 6 mois /visite clinique puis annuel Réévaluation à un an du retrait Absence : enquête téléphonique et informatique par secrétaire

34 Nouveaux documents à valider Modification de la procédure de pose de filtre (V2) Lettre d information au patient Lettre de transmission initiale pose de filtre Compte rendu spécifique à J5 (lettre type) Calendrier et check liste à suivre par médecins de l unité

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37 Suivi Secrétaires de l unité? Action réseau?

38 Évolution Outils pour limiter les perdus de vue et avoir plus d informations sur les suivis A terme : évolution vers registre prospectif informatisé avec nécessité d une haute qualité de recueil de données