ECG systématique avant signature d une licence sportive?

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1 ECG systématique avant signature d une licence sportive? François Carré Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1 Cœurs du Forez 2007 Saint-Just-Rambert Mise à jour

2 La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru

3 Activité physique = activité à risque? 3 Risque de mort subite RR = 2, p< Risque d accident cardiaque Sédentaire 2 1 2,3 0,9 1 Entraîné Sportif Non sportif ans Repos Exercice intense Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003 Siskovic N Engl J Med 1984

4 Mort subite chez sportif : combien? ans < 1/ USA ans 3/ Italie 11 >35 ans 1/ joggers 1/ marathoniens 40 % DC avant 18 ans 33% avant 16 ans 1f femme pour hommes Sport à risque? Attitude à risque joggers 13 marathoniens Jeunes compétiteurs participants

5 Bilan de dépistage CV nécessaire? OUI ou NON

6 La loi Française Sportif de haut niveau de performance «Amateurs» Arrêté ministériel Professionnels Règlement spécifique Examen clinique ECG 12 D Echocardiogramme de repos Épreuve d effort Autres sportifs de compétition Visite de non contre-indication Médecin Contenu?????

7 La compétition? Entraînement régulier et spécifique et participation à des compétitions avec autres sportifs et désir d amélioration de performance Contraintes de la compétition Intensité Règles de pratique Facteur psychologique Risques de la pratique sportive intense Risque CV absolu reconnu Risque individuel? Aggravation pathologie Déclenchement arythmie P. Fages Thèse rennes 1984

8 But du dépistage: Détection d insuffisances ou de pathologies pouvant représenter des contre- indications temporaires ou définitives à la pratique d un sport en compétition Examens efficaces

9 Le responsable!!! Italie (1981), ESC (2005), CIO 2006,.. USA, Danemark, Irlande

10 Bilan de non contre-indication à la compétition sportive Compétiteurs entre 12 et 35 ans Interrogatoire Examen physique ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 2 ans Normal Anormal Pas de contre-indication à la compétition Cœur «sain» Examens complémentaires ciblés Pathologie cardiovasculaire Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : Attitude adaptée aux recommandations

11 Un bilan oui, mais quels examens? Toutes maladies CV Vrais/ faux positifs Coût/efficacité Interrogatoire Examen Physique ECG 12-D Echocardiogramme Epreuve d effort Faisabilité Implications légales Taille de la population

12 Un bilan oui, mais quels examens? Toutes maladies CV Vrais/ faux positifs Coût/efficacité Interrogatoire Examen Physique ECG 12-D Faisabilité Implications légales Taille de la population

13 Questionnaire AHA 2007 Histoire médicale ATCD personnels Gêne et/ou douleur thoracique liée à effort Syncope ou équivalent mineur inexpliquée (à priori non vagal) Dyspnée et/ou fatigue majeur non expliquée par l intensité de l effort Connaissance d un souffle cardiaque Pression artérielle élevée ATCD familiaux Mort prématurée (subite et inattendue) CV avant 50 ans chez un parent Maladie CV connue chez parent proche (premier degré) Maladie CV familiale :CMD, CMH QT long ou autre canalopathie, Marfan, arythmies cardiaques Examen physique Souffle cardiaque Asymétrie des pouls fémoraux Signes évocateurs de Marfan Pression artérielle Interrogatoire 88 % états avec 9 items 35 % états non médecins Validation?? adao Examen physique??? Souffle obstructif HTA Coarctation aortique Marfan? Équipes pro 92 % ECG! Études ECG > Ex. clinique Variabilité inter médecins ++ 3% de sujets à risque FAUX NEGATIFS +++

14 Efficacité de l ECG, expérience italienne 3.6/ / Corrado D et al. JAMA

15 Expérience italienne MARON 2003 n=387 CORRADO 2003 n=55 Âge moyen : ans Âge moyen : ans CMH : 26% CMH : 0,2% Commotio c : 20% Commotio c. : 0% Malf.cor. : 14% Malf. Cor. : 12% Athér. Cor. : 3% Athér. Cor. : 20% DVDA : 3% DVDA : 24% Ruptures R t aort. : 3% Ruptures R t aort. : 0,2%

16 Toutes maladies CV ECG 12-D ECG intérêts et limites NON Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène ventricule droit Syndrome de Wolff-Parkinson-White = 60% des causes de MS Syndrome de Brugada Syndrome du QT long congénital Anormal > 90 % des cas Syndrome du QT court Maladie de Lenègre

17 ECG intérêts et limites Vrais/ faux positifs ECG 12-D Risque exclure pour rien des gens sains Italie ECG <12 % ECG «anormaux» 59 % repolarisation précoce ECG athlète > 10h/semaine 25 % ECG «bizarres» 14 % ECG pathologie? Italie screening 9 % bilan complémentaire 2% exclus dont 7 % faux + (n=62)

18 ECG intérêts et limites ECG 12-D Faisabilité Interprétation ECG Faux NON Faux % selon lecteur ECG Athlète Bradycardie sinusale ou échappement < 60 bpm Arythmie respiratoire sinusale BAV degré 1 ou 2 (LW) BBD incomplet Repolarisation précoce Ondes T positives ou Négatives (1 dérivation) Taille de la population Accessibilité Centres Temps ECG > Ruffier-Dickson +++ Pays en voie de développement? FORMATION

19 ECG intérêts et limites ECG 12-D Coût/efficacité COUT France 34 euros (+13 ) USA > 75 $ (+50$) EFFICACITE Taille de la population Vrais positifs Risque individuel? Mais VITAL Arrêt du sport effectif? USA 2 billion $/an 1800 sujets à risque de décès 3,4 millions $/MS «éventuelle» A la charge de qui?

20 ECG intérêts et limites ECG 12-D Implications légales ++++ Légal La «folie» procédurière Recommandations Isolement du médecin Choix éclairé du sportif Participation

21 Quelques pistes de réflexion Médecine fondée sur les preuves Nécessité d études complémentaires Validité des bilans actuels Grande population Études multicentriques Rythme des ECG?

22 Conclusions Un sportif qui décède lors de son sport = un cardiaque ignoré PREVENTION Médecins : formation et examens adaptés dont ECG Sportifs : éducation «Cœur et Sport absolument pas n importe comment» Organisateurs :surveillance et équipement

23 Conclusions Si bilan cardiovasculaire de non contre indication à la pratique sportive justifié UN ECG SINON RIEN!