INSUFFISANCE RENALE. A-Définition physiologique FG < 80 ml/min/1.73m2 de S

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1 INSUFFISANCE RENALE A-Définition physiologique FG < 80 ml/min/1.73m2 de S B-Détection Sont Accessibles seulement en milieu spécialisé : des mesures vraies de la FG : ex : (Clairance de l inuline, CrEDTA) En pratique B-1 la creatininémie «seuil» o Les bases - la clairance de creat Clcr=UVcreat/Pcreat reflete FG : donc FG# UVcreat/Pcreat ; mais mesure de Vl Creat svt imprecise - le taux sanguin de creat s éleve quand FG baisse : lorsque FG devient inferieure à 80, Creats est > à une valeur seuil o les seuils de Creat sang :Créatininémie Avant 60 ans: > µmole/l chez l homme > µmole/l chez la femme Apres 60 ans, valeurs moins precisées Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

2 o pourquoi la différence liée au sexe (et l age): PCr =UV/clairance UV creat=q générée de creat Q générée est proportionnelle à la masse musculaire (Homme : moyenne 0.2 mmol/kg ; femme :0.15) plus UV est elevé, plus Crs est haute pour une meme clairance exemple 1 sujet à masse modérée, 3 sujets à masse musculaire + à Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

3 B-2 Cl de la creatinine estimée : o La base : on peut estimer la génération de créatinine (UV creat) à partir données anthropometriques qui estiment la masse musculaire o La Formule de Cockrofft-Gault chez l'homme UV= (140-AGE)*POIDS *1.23 chez la femme UV= (140-Age)*Poids * 1.05 Cl estimée= UV estimée/creat µmol/l Seuil : Clairance de la créatinine estimée <60 ml/min NB Interet : pas de receuil d urine, un seul seuil Mais imprecision de l estimation Formule non validée pour les poids et les ages extrèmes : si age =140 ans Cl estimée=0! en particulier femme de petit poids ou sujet agé :exces de sensibilité 120 CG estimation (ml/min) Femmes Hommes CIN (ml/min/1.73m2) Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

4 o La formule de la MDRD La base : il existe des variations ++ de résultat de la Creats selon la technique de dosage (jaffé vs enzymatique) Il existe une formule basée sur l age, le sexe (et l origine ethnique), qui utilise la mesure de la creats par technique enzymatique calibrée sur un Std international :F de MDRD Inconvenients sous estime DFG dans les valeurs proches de la N compliquée : homme =32788*(B1^-1.154)*(B2^-0.203) o Autres formules Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

5 C-Circonstances de Découverte de l IR IR Souvent cliniquement complètement latente (25 à 30% des IRC "terminales" n'ont pas été détectées donc IR=Découverte biologique faite devant une situation à risque : cf infra) D-QUAND RECHERCHER UNE INSUFFISANCE =quand PRESCRIRE UN DOSAGE DE CREAT : Chez les patients 1 ayant une anomalie rénale: ATCD : de patho renale ou uro Avec Anomalie urinaire : protéinurie, hématurie, leucocyturie echographioque rénale 2 ayant un risque de maladie rénale : ATCD familiaux de néphropathie, CONTEXTE de maladie avec atteinte rénale potentielle diabète, hypertension artérielle, maladie athéromateuse, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, OU DE PRISE PROLONGEE DE MEDICAMENTS «néphrotoxiques» ou retentissant sur la fonction rénale : dosage avant et pendant la prescription 3 Dans certaines circonstances : SUJET AGE > 75 ans, avant la prescription de médicaments à élimination rénale. Devant anomalies cliniques ou biologiques qui sont la conséquence de l ir: anémie.. Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

6 E- CAT devant une IR E-1 : confirmer (2 dosages..) E2 : Quantifier: caluler le Niveau dfg estimé La clas. Internationale des stades de la maladie renale stade 1 : néphropathie sans IR stade 2 : IR débutante: FG<90 ml/min stade 3 : IR : modérée: FG <60ml/min: (parfois subdivisée en 2 : et 45-30) stade 4 : IR sévère: FG<30ml/min; stade 5 ; IR"terminale": FG<15ml/min; nécessite la dialyse ou greffe remarque : compte tenu des imprécisions, seuls les patients au stade 3 sont considérés comme porteurs d une IR très vraisemblable (donc DFGe<60), justifiant la suite E3 -Evaluer la chronicité (de l IR, de la nephropathie) Aigue : évolue en qq jours: urgence= hospitalisation Chronique : évolue en qq années ou dizaine d années En pratique : 1er signe (dfge precedent anormal) >3 mois =chronicité Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

7 E4 Affirmer ou non l évolutivité Sur 2 dosages de creat :OUI/NON/Peut-etre la regle des 20% On compare deux valeurs de créatininémie : Si creat2 120% de la première valeur : Evolutivité en aggravation Si creat2<=80% de la première valeur : Evolutivité en amélioration Si creat2 : % de la première valeur =soit Stabilité soit évolutivité non «visible» dans l intervalle de temps Note : la précision du dosage de Creats est SD=10% ; donc toute valeur >20% (2SD) de l antérieure est analytiquement différente traduit (habituellement) une variation de la FR SI creat n 1=150. SD=15 ; Creat n 1 est en fait comprise entre150-2*15 =120 et 150+2*15 =180 seule une 2éme valeur >180 (=150+20%) indique une evolution vraisemblable E5- Evaluation de la vitesse d évolution : Comment : Mesure de l estimation de dfge/temps ex: Patient de 70 ans,70 kgs, dont la creats est passée de 150µmol en 1999, à 200 en 2004: quelle est la vitesse de progression dfge:1999 dfge:2004 =(140-65)*70*1.2 =42 =(140-70)*70*1.2 = Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

8 Progression= ( )/5ans=2.5ml/an rappel Perte «Normale»de la FG>40 ans : 1 ml/min/an (#1%/an) E6 : quels ex complementaires initiaux devant une IR Interrogatoire Des antécédents familiaux de néphropathie, Des antécédents personnels : de protéinurie, d hématurie. la biologie (creat) anterieure de maladie avec atteinte rénale potentielle La prise chronique de médicaments ou des toxiques professionnels Les facteurs de risque vasculaire Examen clinique: une hypertension artérielle, le Poids des oedèmes, des reins palpables, un obstacle urologique (globe vésical, touchers pelviens) ; des S d athérome, les signes extrarénaux de maladie systémique. Bandelette U hématurie ;protéinurie ;leucocyturie ;nitrites, Examens Complémentaires (minimum): Protéinurie des 24 h (+/-créatininurie) Cytologie urinaire quantitative (sediment) L échographie rénale Glycémie à jeûn selon contexte 2eme creatininémie : confirmation (evolutivité) Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,

9 E7 par la suite Faire une hypothese sur la cause Evaluer le retentissement Informer le pat sur les risques et les enjeux de la PEC Semeio Néphro,M Labeeuw, LS,