Équipe de conception

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1 Au cœur des lipides Au cœur des lipides Équipe de conception D r Robert Dufour Omnipraticien, Institut de recherches cliniques de Montréal D r Jean Grégoire Cardiologue, Institut de cardiologie de Montréal D r Claude Guimond Omnipraticien, directeur adjoint, formation professionnelle, FMOQ D r Martin Labelle Omnipraticien, rédacteur en chef de Médecin du Québec et directeur adjoint, formation professionnelle, FMOQ D re Hélène Laporte Omnipraticienne, Clinique médicale Lanaudière COLLABORATRICES (AstraZeneca) M me Jacynthe Bouchard M me Josée Samson Objectifs pédagogiques Au terme de la formation, l omnipraticien pourra, à l aide d une série de questions-réponses : Résumer les principaux changements des lignes directrices canadiennes 2009 sur le diagnostic et le traitement des dyslipidémies et sur la prévention cardiovasculaire. Discuter des données probantes appuyant ces recommandations. Évaluer le risque cardiovasculaire et viser l atteinte des cibles thérapeutiques chez ses patients. Utiliser à bon escient les examens paracliniques. Prescrire les différentes options thérapeutiques non pharmacologiques et pharmacologiques et en assurer le suivi. Au cœur des lipides

2 Au cœur des lipides Accréditation Intervenants dans l élaboration des lignes directrices canadiennes 2009 La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), organisme pleinement agréé en formation continue par le Collège des médecins du Québec, reconnaît 1 heure ou 1.5 heure de crédits de catégorie 1 aux participants selon la durée de cette activité, pour peu que le code d éthique du Conseil québécois de développement professionnel continu des médecins (CQDPCM) soit respecté. Agence de la santé publique du Canada Association canadienne de réadaptation cardiaque (L ) Association des pharmaciens du Canada Association médicale canadienne Association canadienne du diabète Canadian Working Group on Dyslipidemias C-Change: Canadian Cardiovascular Harmonization of National Guidelines Endeavor. Putting Prevention into Practice. Collège des médecins de famille du Canada (Le) Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Conseil canadien des infirmières et infirmiers en soins cardiovasculaires Conseil canadien pour le contrôle du tabac Instituts de recherche en santé du Canada Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires Réseau Canadien Obésité Société canadienne d hypertension artérielle (La) Société canadienne de cardiologie Société canadienne de physiologie de l exercice Au cœur des lipides Dépistage

3 Au cœur des lipides Q1 : Dans quelles conditions cliniques suivantes devrait-on effectuer le dépistage d une dyslipidémie? A. Chez un homme de 28 ans dont le père est décédé subitement à 58 ans. B. Chez un homme de 38 ans atteint d arthrite psoriasique. C. Chez une femme de 42 ans avec un IMC de 32 kg/m 2. D. Chez une femme de 30 ans atteinte de la maladie de Crohn. Choix de réponse : 1) A et C 2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses Q1 : Dans quelles conditions cliniques suivantes devrait-on effectuer le dépistage d une dyslipidémie? A. Chez un homme de 28 ans dont le père est décédé subitement à 58 ans. B. Chez un homme de 38 ans atteint d arthrite psoriasique. C. Chez une femme de 42 ans avec un IMC de 32 kg/m 2. D. Chez une femme de 30 ans atteinte de la maladie de Crohn. Réponse : 3) A, B et C Maladies rhumatismales et risque cardiovasculaire Événement cardiovasculaire Risque relatif Mal. ischémique cardiaque PR 1,5 AP 1,3 SA 1,2 Athérosclérose PR 1,9 AP 1,4 SA 1,5 Insuffisance cardiaque PR 2,0 AP 1,5 SA 1,8 Mal. vasculaire périphérique PR 2,4 AP 1,6 SA 1,6 Maladie cardiovasculaire PR 1,6 AP 1,3 SA 1,7 Polyarthrite rhumatoïde (PR), arthrite psoriasique (AP), spondylite ankylosante (SA) Au cœur des lipides Han C et coll. J Rheumatol ; Au cœur des lipides

4 Au cœur des lipides Indications pour le dépistage Homme 40 ans, femme 50 ans ou ménopausée Tous les patients présentant un des facteurs suivants, peu importe l âge : > Diabète > Hypertension > Tabagisme actuel > Embonpoint et obésité (IMC > 27 kg/m 2 ) > Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (parent au 1 er degré de < 60 ans) > Maladies inflammatoires* (lupus systémique, arthrite rhumatoïde, psoriasis) > Maladies rénales chroniques (TFGe < 60 ml/min/1,73m 2 ) > Manifestations d athérosclérose > Infection par le VIH prise en charge par un traitement HAART > Signes cliniques d hyperlipidémie (xanthomes, xanthélasma, arc cornéen précoce) > Dysfonction érectile > Enfants : antécédents familiaux d hypercholestérolémie familiale ou d hyperchylomicronémie * Données sur les maladies intestinales insuffisantes Stratification du risque Q2 : Selon les lignes directrices 2009, lequel des énoncés suivants est faux? A. Le calcul du risque de Framingham évalue le risque combiné d infarctus, de décès cardiovasculaire, d angine, d AVC/ICT, d insuffisance cardiaque et de maladie vasculaire périphérique au cours des 10 prochaines années. B. L antécédent de maladie cardiovasculaire précoce (< 60 ans) chez l un des deux parents multiplie approximativement le risque par deux. C. Pour stratifier le risque, on devrait mesurer la hs-crp chez tous les hommes de plus de 50 ans et toutes les femmes de plus de 60 ans. D. Tous les hommes diabétiques de plus de 50 ans sont d'emblée considérés comme présentant un risque élevé. Au cœur des lipides

5 Au cœur des lipides Q2 : Selon les lignes directrices 2009, lequel des énoncés suivants est faux? MCV Points pour les hommes MCV Risque cardiovasculaire pour les hommes A. Le calcul du risque de Framingham évalue le risque combiné d infarctus, de décès cardiovasculaire, d angine, d AVC/ICT, d insuffisance cardiaque et de maladie vasculaire périphérique au cours des 10 prochaines années. B. L antécédent de maladie cardiovasculaire précoce (< 60 ans) chez l un des deux parents multiplie approximativement le risque par deux. C. Pour stratifier le risque, on devrait mesurer la hs-crp chez tous les hommes de plus de 50 ans et toutes les femmes de plus de 60 ans. D. Tous les hommes diabétiques de plus de 50 ans sont d'emblée considérés comme présentant un risque élevé. Cholestérol TAS non TAS POINTS Âge C-HDL Fumeur Diabétique total traitée traitée - 2 > 1,6 < ,3-1, ,2-1,3 < 4, < 120 NON NON 1 0,9-1,2 4,1-5, < 0,9 5,2-6, ,2-7,2 160 et OUI 4 > 7, OUI et et + TOTAL Points alloués Au cœur des lipides POINTS RISQUE POINTS RISQUE POINTS RISQUE - 3 ou moins < 1 % 5 3,9 % 13 15,6 % - 2 1,1 % 6 4,7 % 14 18,4 % - 1 1,4 % 7 5,6 % 15 21,6 % 0 1,6 % 8 6,7 % 16 25,3 % 1 1,9 % 9 7,9 % 17 29,4 % 2 2,3 % 10 9,4 % 18 et + > 30 % 3 2,8 % 11 11,2 % 4 3,3 % 12 13,3 % Au cœur des lipides

6 Au cœur des lipides MCV Points pour les femmes MCV Risque cardiovasculaire pour les femmes Étude Framingham Heart Study : antécédents familiaux et risque cardiovasculaire Cholestérol TAS non TAS POINTS Âge C-HDL Fumeuse Diabétique total traitée traitée - 3 < > 1,6-1 1,3-1,6 < ,2-1, < 4, NON NON 1 0,9-1,2 4,1-5, < 0, ,2-6,2 OUI 4 6,2-7, OUI > 7,2 > et et + Points alloués TOTAL POINTS RISQUE POINTS RISQUE POINTS RISQUE - 2 ou moins < 1 % 6 3,3 % 14 11,7 % - 1 1,0 % 7 3,9 % 15 13,7 % 0 1,2 % 8 4,5 % 16 15,9 % 1 1,5 % 9 5,3 % 17 18,51 % 2 1,7 % 10 6,3 % 18 21,5 % 3 2,0 % 11 7,3 % 19 24,8 % 4 2,4 % 12 8,6 % 20 27,5 % 5 2,8 % 13 10,0 % 21 et + > 30 % n = 2302 Cohorte d enfants > 30 ans (44 ans) Antécédents familiaux des deux parents documentés (cohorte initiale) Compare le risque CV des enfants avec ou sans MCV parentale Suivi de 8 ans Évén. CV, père < 55 ans ou mère < 65 ans * Ajusté en fonction de l âge, du ratio CT/C-HDL, de la TAS, du diabète, de l IMC et du tabagisme Au cœur des lipides Adapté de Lloyd-Jones DM JAMA.2004 ;291 (18) : Au cœur des lipides

7 Maladie cardiovasculaire occulte Q3 : On devrait considérer d emblée comme étant porteur d une maladie cardiovasculaire occulte et donc présentant un risque élevé : A. Une femme de 55 ans avec une épaisseur intima-média carotidienne de 1,5 mm. B. Une femme de 42 ans asymptomatique, sans facteur de risque, avec un ECG d'effort cliniquement négatif, mais électriquement positif. C. Un homme de 60 ans avec un indice tibio-huméral de 0,85. D. Un homme de 52 ans sans autre facteur de risque, présentant un score calcique coronarien de 90. Q3 : On devrait considérer d emblée comme étant porteur d une maladie cardiovasculaire occulte et donc présentant un risque élevé : A. Une femme de 55 ans avec une épaisseur intima-média carotidienne de 1,5 mm. B. Une femme de 42 ans asymptomatique, sans facteur de risque, avec un ECG d'effort cliniquement négatif, mais électriquement positif. C. Un homme de 60 ans avec un indice tibio-huméral de 0,85. D. Un homme de 52 ans sans autre facteur de risque, présentant un score calcique coronarien de 90. Choix de réponse : 1) A et C 2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses Réponse : 1) A et C Au cœur des lipides Au cœur des lipides

8 Au cœur des lipides Valeurs de référence pour l épaisseur intima-média (EIM) en fonction de l âge (75 e percentile) Diagnostic de la MAP : indice tibio-huméral (ITH) Risque cardiovasculaire selon le score de Framingham et le score calcique coronarien mm 1,2 1 0,8 Hommes Femmes Tension cheville/tension bras > Normale > 0,9 et < 1,3 > MAP < 0,9 > Claudication 0,5-0,9 > Ischémie critique < 0,5 0,6 0,4 0,2 0 Attention aux vaisseaux calcifiés (ITH > 1,3) > Résultats faussement élevés > Diabétiques (30 % de vaisseaux calcifiés) > Personnes âgées > 65 âge Redburg R F et coll. J. Am. Coll. Cardiol ; 41 : Roussin A, et coll. Can J Cardiol 2005 ; 21(12) : Au cœur des lipides Bonow RO. NEJM 2009 ;361 (10) : Au cœur des lipides

9 Syndrome métabolique Q4 : Toujours selon les plus récentes lignes directrices (2009), il est vrai de dire, à propos du syndrome métabolique (SM) que : A. La présence d obésité abdominale (tour de taille) est essentielle pour qualifier un sujet de porteur du SM. B. Une TA mmhg > 130/80 est un critère du syndrome métabolique selon la FDI (Fédération internationale du diabète). C. La présence d un syndrome métabolique augmente davantage le risque cardiovasculaire des femmes que celui des hommes. D. Les patients porteurs du syndrome métabolique doivent être considérés comme appartenant à la catégorie de risque supérieure à celle établie par le calcul de Framingham. Choix de réponse : 1) A et C 2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses Q4 : Toujours selon les plus récentes lignes directrices (2009), il est vrai de dire, à propos du syndrome métabolique (SM) que : A. La présence d obésité abdominale (tour de taille) est essentielle pour qualifier un sujet de porteur du SM. B. Une TA mmhg > 130/80 est un critère du syndrome métabolique selon la FDI (Fédération internationale du diabète). C. La présence d un syndrome métabolique augmente davantage le risque cardiovasculaire des femmes que celui des hommes. D. Les patients porteurs du syndrome métabolique doivent être considérés comme appartenant à la catégorie de risque supérieure à celle établie par le calcul de Framingham. Réponse : 1) A et C Au cœur des lipides Au cœur des lipides

10 Au cœur des lipides Critères de syndrome métabolique selon la Fédération internationale du diabète Obésité abdominale (tour de taille) > Européens Hommes 94 cm, femmes 80 cm > Sud-Asiatiques Hommes 90 cm, femmes 80 cm > Chinois Hommes 90 cm, femmes 80 cm > Japonais Hommes 90 cm, femmes 80 cm > Ethnies du Sud et Américains du Centre. Utiliser les recommandations des Sud-Asiatiques jusqu à ce que des données spécifiques soient disponibles. > Premières nations. Utiliser les recommandations des Sud-Asiatiques jusqu à ce que des données spécifiques soient disponibles. > Africains subsahariens. Utiliser les données des Européens jusqu à ce que des données spécifiques soient disponibles. > Méditerranéens de l Est et habitants du Centre-Est (Arabes). Utiliser les données des Européens jusqu à ce que des données spécifiques soient disponibles. Et 2 de ces facteurs : > Triglycérides > 1,7 mmol/l > C-HDL > Hommes < 1,03 mmol/l > Femmes < 1,3 mmol/l > Tension artérielle > 130/85 mm Hg (ou traité pour hypertension artérielle) > Glycémie à jeun > 5,6 mmol/l Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire selon le sexe Événement N bre de facteurs de risque du syndrome métabolique Hommes, RR (IC à 95 %) Femmes, RR (IC à 95 %) MCV 0 1,0 1,0 Événements coronariens majeurs (infarctus, décès) Événements coronariens totaux 1 ou 2 1,48 3,39 3 3,99 5, ou ou 2 3 DNID 0 1,0 1,0 1,0 0,98 2,55 1,0 1,24 3,01 1,0 3,77 7,21 1,0 3,29 3,96 1 ou 2 4,16 6, ,83 29,69 Syndrome métabolique Le syndrome métabolique augmente le risque coronarien, mais il n existe aucune donnée probante pour justifier un changement de catégorie de risque. Les lignes directrices 2009 ne suggèrent pas d augmenter le risque calculé. Wilson PW et coll. Circulation 2005 ; 112 : Au cœur des lipides Au cœur des lipides

11 Q5 : Au sujet des objectifs thérapeutiques visés, on considère dans les lignes directrices de 2009 que : Q5 : Au sujet des objectifs thérapeutiques visés, on considère dans les lignes directrices de 2009 que : Objectifs thérapeutiques A. La découverte, chez un homme, d un indice tibio-huméral < 0,9 exige que l on abaisse son taux de C-LDL à moins de 2 mmol/l. B. On devrait obtenir un taux de C-LDL inférieur à 2,0 mmol/l chez la plupart des patients diabétiques. C. On doit prescrire un hypolipidémiant à une femme de 30 ans, ayant des antécédents familiaux, sans facteur de risque, dont le taux de C-LDL est de 5,5 mmol/l. D. Chez un homme présentant un risque modéré (12 %), dont le taux de C-LDL est de 3,7 mmol/l, on doit instaurer un traitement pharmacologique en même temps que modifier ses habitudes de vie. A. La découverte, chez un homme, d un indice tibio-huméral < 0,9 exige que l on abaisse son taux de C-LDL à moins de 2 mmol/l. B. On devrait obtenir un taux de C-LDL inférieur à 2,0 mmol/l chez la plupart des patients diabétiques. C. On doit prescrire un hypolipidémiant à une femme de 30 ans, ayant des antécédents familiaux, sans facteur de risque, dont le taux de C-LDL est de 5,5 mmol/l. D. Chez un homme présentant un risque modéré (12 %), dont le taux de C-LDL est de 3,7 mmol/l, on doit instaurer un traitement pharmacologique en même temps que modifier ses habitudes de vie. Choix de réponse : 1) A et C 2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses Réponse : 3) A, B et C Au cœur des lipides Au cœur des lipides

12 Au cœur des lipides Q6 : L étude Jupiter a démontré les bénéfices significatifs d un traitement hypolipidémiant en prévention primaire. Considérant cette étude, pour quels patients présentant un risque modéré les lignes directrices canadiennes recommandent-elles un dosage de la hs-crp? (Une seule bonne réponse) A. LDL < 3,0 mmol/l, CT/C-HDL > 4, H > 40 ans, F > 50 ans B. LDL > 3,0 mmol/l, CT/C-HDL > 5, H > 45 ans, F > 50 ans C. LDL < 3,0 mmol/l, CT/C-HDL > 5, H > 50 ans, F > 60 ans D. LDL < 3,5 mmol/l, CT/C-HDL < 5, H > 50 ans, F > 60 ans Q6 : L étude Jupiter a démontré les bénéfices significatifs d un traitement hypolipidémiant en prévention primaire. Considérant cette étude, pour quels patients présentant un risque modéré les lignes directrices canadiennes recommandent-elles un dosage de la hs-crp? (Une seule bonne réponse) A. LDL < 3,0 mmol/l, CT/C-HDL > 4, H > 40 ans, F > 50 ans B. LDL > 3,0 mmol/l, CT/C-HDL > 5, H > 45 ans, F > 50 ans C. LDL < 3,0 mmol/l, CT/C-HDL > 5, H > 50 ans, F > 60 ans D. LDL < 3,5 mmol/l, CT/C-HDL < 5, H > 50 ans, F > 60 ans Q7 : Le dosage de l apo B est maintenant reconnu comme cible alternative chez le patient présentant un risque élevé ou modéré. Quelles sont les cibles d apo B? Risque élevé Risque modéré A. < 0,8 g/l < 1,0 g/l B. < 0,8 g/l < 0,8 g/l C. < 1,0 g/l < 1,0 g/l D. < 1,0 g/l < 1,2 g/l Au cœur des lipides Au cœur des lipides

13 Au cœur des lipides Q7 : Le dosage de l apo B est maintenant reconnu comme cible alternative chez le patient présentant un risque élevé ou modéré. Quelles sont les cibles d apo B? Cibles thérapeutiques Cibles secondaires facultatives (une fois que la cible de C-LDL ou d apo B est atteinte) Risque élevé Risque modéré A. < 0,8 g/l < 1,0 g/l B. < 0,8 g/l < 0,8 g/l C. < 1,0 g/l < 1,0 g/l D. < 1,0 g/l < 1,2 g/l Risque élevé MCV, MVP, athérosclérose Majorité des patients diabétiques SRF 20 % SRR > 20 % Risque modéré SRF % Risque faible SRF < 10 % Niveaux de risque Instaurer traitement si : Envisager traiter tous les patients C-LDL > 3,5 mmol/l ou Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou hs-crp > 2 mg/l o Hommes > 50 ans o Femmes > 60 ans Antécédents familiaux et hs- CRP modulent le risque (SRR) C-LDL 5,0 mmol/l Valeur cible primaire : C-LDL Cibles < 2 mmol/l ou 50 % C-LDL Classe I, niveau A Alternative aux valeurs cibles apo B < 0,80 g/l Classe I, niveau A < 2 mmol/l apo B < 0,80 g/l ou 50 % C-LDL Classe IIa, niveau A Classe IIa, niveau A 50 % C-LDL Classe IIa, niveau A Cibles secondaires facultatives Ratio CT/C-HDL < 4,0 Cholestérol non HDL TG Apo B/apo A1 < 0,80 hs-crp < 3,5 mmol/l < 1,7 mmol/l < 2 mg/l > Rien ne prouve que l atteinte des cibles secondaires facultatives réduit le risque. > À envisager chez les patients présentant un risque élevé. SRF : score de risque de Framingham SRR : score de risque de Reynolds Au cœur des lipides Au cœur des lipides

14 Au cœur des lipides Jupiter (n = ) Âge 66,0 Hommes (%) 62,1 Race blanche (%) 71,1 TA systolique [mmhg] 134 TA diastolique [mmhg] 80 Fumeurs (%) 16,0 Lipides CT [mmol/l] 4,88 C-LDL [mmol/l] 2,79 TG [mmol/l] 1,33 C-HDL [mmol/l] 1,27 hs-crp (mg/l) 4,3 Paramètre principal : IM, AVC, angine de poitrine instable/revascularisation, décès CV Incidence cumulative 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 RR : 0,56; IC à 95 % : 0,46-0,69 p < 0,00001 Placebo 251 / % Rosuvastatine 142 / Nombre à risque Suivi (années) Rosuvastatine Placebo hs-crp et faible spécificité Infections aiguës Maladies chroniques Tabagisme Hormonothérapie Obésité Âge Diabète Syndrome métabolique Ridker et al, New Engl J Med 2008 ;359 : Ridker et al, New Engl J Med 2008 ;359 : Au cœur des lipides Au cœur des lipides

15 Au cœur des lipides Recommandations de l AHA et lignes directrices 2009 : hs-crp Score de risque de Reynolds ( Apo B et C-LDL Pas d indication de dépistage de la hs-crp dans la population. Bénéfice possible chez le patient présentant un risque modéré. Requiert deux mesures à > 2 semaines d intervalle et on retient la valeur la plus basse. Pas d indication de dosage répété de la hs-crp pour ajuster le traitement. Patient A LDL LDL Apo B Apo B LDL Apo B Patient B LDL LDL Apo B Apo B LDL LDL Apo B Apo B LDL Apo B LDL Apo B C-LDL : 3,0 mmol/l Apo B : 0,8 g/l C-LDL : 3,0 mmol/l Apo B : 1,6 g/l Au cœur des lipides Étude cardiovasculaire de Québec, 1998 Au cœur des lipides

16 Au cœur des lipides Apo B Apo B > 1,2 g/l et TG > 1,5 mmol/l = augmentation du risque x 6 Fréquent chez les patients atteints du syndrome métabolique Bon indicateur de l efficacité du traitement Prédit aussi bien le risque cardiovasculaire que le C-LDL Peut être mesuré sans être à jeun Traitement Q8 : Il n y a actuellement pas de cible thérapeutique obligatoire pour les triglycérides en prévention primaire ou secondaire. En présence de triglycérides élevés, un traitement peut-être envisagé. Outre l utilisation des fibrates, lequel des choix suivants permet une réduction significative des triglycérides? (La meilleure réponse) A. Exercice, consommation d alcool, restriction des sucres concentrés, perte de poids, oméga-3 B. consommation d alcool, diète riche en sucre, sédentarité C. gras saturés, consommation d alcool, exercice, perte de poids D. Arrêt du tabagisme, perte de poids, ézétimibe Étude cardiovasculaire de Québec, 1998 Au cœur des lipides

17 Au cœur des lipides Q8 : Il n y a actuellement pas de cible thérapeutique obligatoire pour les triglycérides en prévention primaire ou secondaire. En présence de triglycérides élevés, un traitement peut-être envisagé. Outre l utilisation des fibrates, lequel des choix suivants permet une réduction significative des triglycérides? (La meilleure réponse) A. Exercice, consommation d alcool, restriction des sucres concentrés, perte de poids, oméga-3 B. consommation d alcool, diète riche en sucre, sédentarité C. gras saturés, consommation d alcool, exercice, perte de poids D. Arrêt du tabagisme, perte de poids, ézétimibe Facteurs de risque et IM aigu Rapport de cotes (IC à 99 %) ,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7 Tabagisme Diabète HTA Apo B/ apo A obésité + psychosocial Tous les facteurs Réduction du risque d IM aigu et habitudes de vie Rapport de cotes (IC à 99 %) 0,35 0,70 0,86 0,91 0,24 0,21 0,19 1,0 0,5 0,25 0,125 Non Fruits/ Exercice Alcool Non fumeur Non fumeur Non fumeur fumeur légumes Fruits/lég. Fruits/lég. Fruits/lég. Exercice Exercice Alcool INTERHEART Lancet 2004 ; 364 : Au cœur des lipides INTERHEART Lancet 2004 ; 364 : Au cœur des lipides

18 Au cœur des lipides Q9 : Chez un patient sous statine ayant un taux de C-LDL situé dans les valeurs cibles, mais qui demeure avec un taux de C-HDL bas, quelle est la meilleure approche pour augmenter le taux de C-HDL? A. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exercice B. Perte de poids, oméga-3, fibrate C. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exercice, acide nicotinique D. Perte de poids, fibrate, ézétimibe, consommation d alcool Q9 : Chez un patient sous statine ayant un taux de C-LDL situé dans les valeurs cibles, mais qui demeure avec un taux de C-HDL bas, quelle est la meilleure approche pour augmenter le taux de C-HDL? A. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exercice B. Perte de poids, oméga-3, fibrate C. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exercice, acide nicotinique D. Perte de poids, fibrate, ézétimibe, consommation d alcool Q10 : Les patients présentant un risque élevé doivent avoir un taux de C-LDL cible < 2,0 mmol/l ou une baisse du taux de C-LDL 50 %. En pratique, quels médicaments suivants, combinés ou non, sont les plus susceptibles d avoir un impact significatif sur le taux C-LDL? A. Ézétimibe, fibrates, statines B. Acide nicotinique, résines, statines C. Acide nicotinique, ézétimibe, statines D. Fibrates, oméga-3, statines Au cœur des lipides Au cœur des lipides

19 Au cœur des lipides Q10 : Les patients présentant un risque élevé doivent avoir un taux de C-LDL cible < 2,0 mmol/l ou une baisse du taux de C-LDL 50 %. En pratique, quels médicaments suivants, combinés ou non, sont les plus susceptibles d avoir un impact significatif sur le taux C-LDL? A. Ézétimibe, fibrates, statines B. Acide nicotinique, résines, statines C. Acide nicotinique, ézétimibe, statines D. Fibrates, oméga-3, statines Recommandations de traitement Risque élevé Risque modéré Risque faible Traitement pharmaceutique Si cibles non atteintes STATINE : doser selon cibles et valeurs de départ Augmentation de la dose Si cibles non atteintes Association avec ézétimibe comme 1 er choix, résines 2 e choix Si besoin d augmenter C-HDL ou diminuer TG Association avec niacine ou fibrate Diète et modification des habitudes de vie Si non tolérée Ézétimibe ou résines Messages clés 1. Changements dans les indications de dépistage 2009 > Embonpoint et obésité (IMC > 27 kg/m 2 ) > Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (parent au 1 er degré de < 60 ans) > Maladies inflammatoires* (lupus systémique, arthrite rhumatoïde, psoriasis) > Infection par le VIH prise en charge par un traitement HAART * Données sur les maladies intestinales insuffisantes Can J Cardiol 2009 ; 25 (10) : Au cœur des lipides Au cœur des lipides

20 Au cœur des lipides Messages clés Cibles thérapeutiques Changements depuis Chez les patients présentant un risque élevé : Viser un taux de C-LDL < 2,0 mmol/l ou une réduction 50 % 3. Le dosage de la hs-crp est utile chez le patient présentant un risque modéré (homme > 50 ans ou femme > 60 ans), avec un C-LDL < 3,5 mmol/l et un ratio CT/C-HDL < 5 4. Voir le tableau récapitulatif des cibles thérapeutiques à la page suivante Risque élevé MCV, MVP, athérosclérose Majorité des patients diabétiques SRF 20 % SRR > 20 % Risque modéré SRF % Risque faible SRF < 10 % Niveaux de risque Instaurer traitement si : Envisager traiter tous les patients C- LDL > 3,5 mmol/l ou Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou hs-crp > 2 mg/l o Hommes > 50 ans o Femmes > 60 ans Antécédents familiaux et hs- CRP modulent le risque (SRR) C-LDL 5,0 mmol/l Valeur cible primaire : C-LDL Cibles < 2 mmol/l ou 50 % C-LDL Classe I, niveau A Alternative aux valeurs cibles apo B < 0,80 g/l Classe I, niveau A < 2 mmol/l apo B < 0,80 g/l ou 50 % C-LDL Classe IIa, niveau A Classe IIa, niveau A 50 % C-LDL Classe IIa, niveau A Participation de la Coalition canadienne pour la santé vasculaire et des IRSC Prévention secondaire et prévention chez les personnes présentant un risque élevé : > Stratégie mieux définie > Études cliniques sur la maladie au stade terminal (insuffisance cardiaque avancée et hémodialyse) Prévention primaire > Outils d évaluation du risque cardiovasculaire > Le score de risque de Framingham (SRF) comprend la maladie cardiovasculaire (MCV) > Risque modéré défini par un SRF de 10 à 19 % sur 10 ans > Antécédents familiaux inclus dans la stratification du risque > Taux de hs-crp inclus dans la stratification du risque chez les sujets présentant un risque modéré dont le taux de C-LDL n a pas encore justifié de traitement (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans) Cibles > Cibles simplifiées > Définition du rôle de l apo B > Cibles secondaires évaluées d après les données disponibles SRF : score de risque de Framingham SRR : score de risque de Reynolds ( Au cœur des lipides Au cœur des lipides

21 Références Can J Cardiol 2009 ; 25 (10) : Au cœur des lipides