Les traitements de l insuffisance cardiaque du sujet âgé

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1 Les traitements de l insuffisance cardiaque du sujet âgé

2 IC FEVG altérée Juin 2014

3 Réduction de la mortalité : IEC Etude Consensus patients NYHA IV Age moyen: 70 ans MORTALITE Réduction 40% 6 mois Réduction 25% 1 an - 40 % - 25% 25% N Eng J Med:1987;316:1429

4 BB : Etude SENIOR (2128 patients, 70 y, mean age 76±5 y) death or CV hospital admission Indepently of age, gender, or ejection fraction Eur Heart J ;26:215-25

5 Posologies? Effets sur la morbi-mortalité selon la dose

6 Sous groupe sujets > 75 ans % p < 0,05 ivabradine placebo 0 mortalité CV ou hospitalisations mortalité CV European Journal of Heart Failure Advance Access published June 26, 2013

7 Anti-aldostérones chez le sujet très âgé? Spironolactone, Ontario, 78+/-7 ans, Population: 1,3 million RALES : âge = 65 ans DC HyperK Sujets > 75 ans sous Eplerenone n = 330 Juurlink, NEJM 2004;351:543 Eschalier R. J Am Coll Cardiol 2013;62:

8 +29% +14% European Heart Journal Advance Access published May 4, 2015 Total +21%

9 FE préservée?

10 IC FEVG préservée Juin 2014 IEC (ARA2), BB, Diu thiaz, Ica

11 IC FEVG préservée : traiter l HTA +++ Etude HYVET, hypertendus 80 ans Insuffisance cardiaque 64% reduction PAS < 150 mmhg IEC (ARA2), BB, Diu thiaz, (Ica)

12 % P=0,009 Traitement selon le type d IC P=0,004 P=0,04

13 Pourquoi ce sous traitement Non connaissance des recommandations FEVG plus souvent Préservée (pas de recommandation) Comorbidités (espérance de vie) Fonction rénale (peur des IEC, faible posologie) Peur des effets secondaires (Insuffisance rénale, HO) Besoin d études spécifiques Besoin de nouvelles molécules

14 N Engl J Med Aug 30

15 N Engl J Med Aug 30 LCZ 696 Neprilysine enzyme responsable de la degradation des facteurs natriurétiques NEP inhibiteur : facteurs natriurtétiques ARA2 : SRAA

16 At least 4 weeks before screening, patients were required to take a stable dose of a beta-blocker and an ACE inhibitor (or ARB)

17 N= 8442 patients IC (âge moyen =64 ans, 1563 > 75 ans) Death from cardiovascular causes or hospitalization for heart failure - 20% N Engl J Med Aug 30

18 N= 8442 patients IC (1563 > 75 ans) - 20% - 21% N Engl J Med Aug 30

19 N= 8442 patients IC (1563 > 75 ans) - 16% N Engl J Med Aug 30

20 Number PARADIGM-HF: death All causes CV causes Sudden Worsening HF Enalapril LCZ696 HR p = 0.84 < Milton Packer, et al. Circulation. published online November 17, 2014;

21 PARADIGM-HF : hospitalizations Hospitalization for heart failure Hospitalization for any cause Milton Packer, et al. Circulation. published online November 17, 2014; 21

22 N Engl J Med Aug 30

23 75 years : n = European Heart Journal 31 July 2015

24 75 years : n = 1 563

25 75 years : n = European Heart Journal 31 July 2015

26 75 years : n = European Heart Journal 31 July 2015

27 Hazard ratio (line) and 95% confidence intervals (shaded area) for clinical outcomes according to age.

28 Qualité de vie

29 N Engl J Med Aug 30

30 Pas d effet âge > 75 ans pour le risque d HO

31 FE préservée?

32 Etude PARAMOUNT LCZ696 - IC Fraction éjection préservée

33 PARAGON-HF

34 PARAGON-HF

35 AINS Utiliser avec prudence ou Glitazones proscrire Antiarythmiques de classe I Inhibiteurs calciques vérapamil, diltiazem, dihydropyridines de première génération Antidépresseurs tricycliques Corticoïdes Lithium

36 Poids Chaque cs, même balance Automesure, notée, 1 à 2/sem Prise poids > 2kg en quelques jours Sujet âgé : rechercher dénutrition Suivi Iono - Créatinine (Clairance) Après modification posologie (IEC, ARA2, Anti Aldo, Diu) Cl/10 (cl=40 => / 4 mois) évts aigus (fièvre, DH.) Pression artérielle PA < 140/90 mmhg, PAS < 150 mmhg si > 80 ans Rechercher une HO Fréquence Cardiaque Objectif : FC < 70/min Bradycardie?, FA? Iatrogénie Automédication (AINS) Sd Gériatriques troubles cognitifs, dénutrition, dépression, chutes Comorbidités Perte d autonomie Isolement Organisation des soins (IDE, accès au MT, cardiologue, géritatre )

37 Conclusions Insuffisance cardiaque du sujet âgé Sous utilisation des médicaments recommandés Besoin de formation des gériatres au tt de l IC Intérêt du LCZ 696 Bénéfice après 75 ans (mortalité totale et CV, hospitalisation, qualité vie) Moins d insuffisance rénale Moins d hyperkaliémie sévère Mais plus d HO IC FEVG préservée Besoin d essai thérapeutique spécifique PARAGON = LCZ