A.Bleuzen PH Groupement d Imagerie Médicale Tours 21/06/2012

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1 A.Bleuzen PH Groupement d Imagerie Médicale Tours 21/06/2012

2 Introduction : ECHOGRAPHIE = examen de première intention dans la grande majorité des pathologies pelviennes utérines et/ou annexielles : «PIVOT» de l exploration pelvienne (Guerin) Examen accessible, non invasif, non irradiant, peu coûteux, bien toléré, En seconde intention : TDM, IRM en diagnostic non invasif puis méthodes opératoires, hystéroscopie et coelioscopie diagnostique. Retenir : COUPLE ECHO- IRM.

3 Echographie diagnos/que : u/lisa/on de plusieurs modes Mode B : dynamique de gris, sémiologie morphologique échographique 2D ou 3D voire 4D, Modes doppler couleur, énergie, pulsé : cartographie macrovasculaire qualitative et quantitative des flux circulants (vitesses détectables de 0.2 cm/s) Contraste ultrasonore : par voie intraveineuse avec un agent de contraste spécifique (imagerie de la microvascularisation tissulaire, sonovue) ou par voie endocavitaire avec du sérum physiologique voire avec un agent de contraste spécifique(hystérosonographie)

4 Rappels physiques : plusieurs modes Mode B : contraste de gris Echo = réflexion et/ou diffusion d une onde US à l interface entre 2 milieux d impédance acoustique différente, Point brillant = forte réflexion Image échographique bidimensionnelle = tranche d une certaine épaisseur Image échographique tridimensionnelle ou volumique par juxtaposition de plans de coupe par mouvement de la barrette émettrice : volume d échos et logiciel de postraitement. Atténuation de l onde ultrasonore par réflexion, diffusion et absorption du faisceau (augmente avec la fréquence) Absence de transmission = cône d ombre (calcification) Faible atténuation = renforcement postérieur (liquide) Moyenne ou forte atténuation = raréfaction des échos en profondeur (tissus mous ou masse solide)

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6 Contingent liquidien prédominent Calcifications typiques à l ASP Cône d ombre Graisse Kyste dermoïde de l ovaire droit

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8 Rappels physiques : plusieurs modes Mode Doppler : macrovaisseaux Effet Doppler = modification de fréquence du faisceau ultrasonore réfléchi par une structure en mouvement Fréquence du doppler proportionnelle à la vitesse de déplacement Codage couleur : rouge en direction de la sonde, bleu à l opposé de la sonde Doppler pulsé = sélection en profondeur d une zone de mesure Doppler énergie = codage en puissance indépendant de la vitesse, de l angle et du sens de circulation (petits vaisseaux) Doppler énergie directionnel = cartographie du flux

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10 Rappels physiques : plusieurs modes Mode Contraste : microvaisseaux Injection intraveineuse d un agent de contraste ultrasonore = imagerie en temps réel de la microvascularisation des tissus. Agent de contraste usuel : SONOVUE (Bracco) Contraste endocavitaire : Sérum physiologique = hystérosonographie

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13 Echographie diagnostique : plusieurs voies d exploration Voie abdominale suspubienne : vessie en semi réplétion (pas de miction 2 à 3 heures avant l examen, 1 à 2 verres d eau avant l examen) Voie endovaginale Voie endorectale Voie transpérinéale

14 Le changement (!) : amélioration de la performance échographique Amélioration de la qualité de l image Optimisation technique Amélioration de l iconographie Utilisation de nouveaux outils

15 Amélioration de la qualité des images Utilisation de la voie endovaginale après une étude suspubienne, haute fréquence = haute résolution axiale mais limitation de la profondeur Nécessité de sondes larges bandes Sondes large champ Utilisation de l harmonie tissulaire : augmentation de la résolution contraste Gain, focale optimisés : appréciation du mur postérieur

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18 Optimisation technique Préset optimisé pour étudier les flux lents : filtre bas, PRF bas, (flux de 1 à 2 cm/seconde), gain total suffisant Approche dynamique avec palper abdominal, utilisation du cineloop, utilisation du 3D : coupe frontale et malformation utérine Technique complémentaire : hystérosonographie, injection de sérum physiologique en intracavitaire pour améliorer l étude de la cavité et de l endomètre.

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22 Amélioration de la qualité iconographique Production d un document de qualité suffisante pour une relecture des images par le clinicien demandeur et les autres imageurs en cas de poursuite des investigations. Illustration des données du CR.

23 Prérequis clinique motif d examen : parité, gestité, période de la vie génitale période de cycle, antécédents chirugicaux, contraception, symptôme (saignement, douleur pelvienne), douleur extra pelvienne) état général

24 Echographie et ménométrorragies Étiologies : anomalies fonctionnelles de l endomètre, anomalies organiques de l endomètre, pathologie de voisinage (léiomyome, adénomyose voire cancer tubaire) Place de l échographie : examen de première intention Technique : échographie suspubienne vessie en ½ réplétion, voie endovaginale = technique de référence, Résultats : Étude globale de l uterus : myomètre et endomètre, Mesure précise et reproductible de l endomètre (Warming 2002) : mesure de la totalité de l endomètre de part et d autre de la ligne cavitaire sur une coupe sagittale médiane. Exploration en première partie de cycle si l on recherche un polype muqueux et en seconde partie de cycle pour rapports d un léiomyome sous- muqueux : compromis à J10 du cycle.

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26 Echographie et ménométrorragies Résultats normaux : Endomètre normal chez la femme ménopausée sans THS < 5 mm. (en- dessous de ce seuil, risque de cancer <1%) Endomètre normal chez la femme en période d activité génitale : folliculaire 3 à 8 mm, aspect classique en grain de café de la période péri ovulatoire, 8 à 12 voire 14 mm en phase sécrétoire Apport du doppler couleur : pédicule vasculaire du polype, encorbellement vasculaire périphérique d un léiomyome, hyper vascularisation d une tumeur Apport du doppler pulsé : apport dominant d un fibrome, IR et IP péjoratifs quand respectivement <0.5 et <1 (néoangiogénèse)

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28 Echographie et ménométrorragies Place des autres techniques d imagerie : HSS en complément éventuel (De Kroon 2006) pour la mise en évidence de polypes endométriaux ou myomes sous muqueux, en période folliculaire Hystérosalpingographie : aucune indication, TDM : pas d indication, IRM : pas indiquée sauf en 2 nde intention pour échographie partiellement ou peu contributive Adénomyose : confirmation diagnostique et bilan de la maladie, Utérus polymyomateux : bilan préthérapeutique (embolisation, HIFU, myomectomie ) Examen de ref pour le bilan d extension d une néoplasie de l endomètre (Kinkel 1999) Ménométrorragies inexpliquées avec HSS et hystéroscopie impossible car sténose cervicale : utilisation des sequences de diffusion (coef d ADC< mm3/s)

29 Ménométrorragies : pathologie endométriale Atrophie : métrorragies Endomètre< à 5 mm, IP>3, Spécificité proche de 100% pour le diagnostic d hypooestrogénie de l association aménorrhée, atrophie de l endomètre et IP>3 Hypertrophie : ménorragies Échographie en première partie de cycle Endomètre<15 mm chez la femme en période d activité génitale, hyperéchogèen, homogène ou siège de petites formations kystiques, Pseudohypertrophie «épaississement cavitaire» par comblement cavitaire = polype (disparition de l écho brillant de la ligne cavitaire), voir dans ce cas l indication d une HSS, Pseudo hypertrophie par atrophie kystique sous tamoxifène.

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31 Ménométrorragies : pathologie endométriale Polype utérin : Association cancer : 0.5%, ménométrorragies chez 80% de femmes en période d activité génitale. Diagnostic échographique : Formation écho gène volontiers homogène avec composante kystique possible, Refoule la ligne cavitaire médiane, Mise en évidence d un pédicule vasculaire en doppler couleur ou énergie dans 75% des cas si >1cm (Temmerman 2003)

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33 Ménométrorragies : pathologie endométriale Cancer de l endomètre : Femmes en ménopause ou périménopause (95% des cas après 45ans), Endomètre >15 mm chez la femme en période d activité génitale, >5 mm en ménopause sans THS, >7mm sous THS. Endomètre échogène, hétérogène, de contours irreguliers, vascularisé (endomètre avasculaire chez une femme ménopausée) sans limite nette avec le myomètre. Doppler (valeur chez la femme ménopausée) : IP<1.5 ; IR<0.5. IRM en bilan d extension : extension myométriale et ganglionnaire.

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35 Ménométrorragies : pathologie endométriale Métrorragies persistantes après IVG médicamenteuse Recours à l echo doit être possible (HAS2011) couplé au dosage des βhcg Taux de βhcg >15 à 20% du taux initial, Diagnostic écho : grossesse persistante, rétention d œuf mort, rétention trophoblastique, Cavité épaisse hétérogène habituelle entre 10 et 15 mm et signal doppler intracavitaire=rétention trophoblastique.

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37 Ménométrorragies : pathologie endométriale Métrorragies et début de grossesse : GEU : femme en période d activité génitale, œuf visible entre intra- utérin entre 500 et 1000 mui/l de βhcg, contrôle écho et βhcg toutes les 48 à 72 heures jusqu à 1500 (Se de 98% et de 80% respectivement pour le diagnostic de GIU et de GEU au- delà Robert 2008) Echo : endomètre épais>10-15mm sécrétoire, image de pseudosac, signes annexiels : œuf extrautérin, hématosalpynx, CJ homolatéral à la GEU dans 85% des cas, signes péritonéaux : hémopéritoine Hématome décidual : évolution favorable dans 80%des cas, pronostic réservé si hématome<2/3 du périmètre ovulaire Grossesse arrêtée et FCS

38 Ménométrorragies : pathologie myométriale Léiomyome ou «fibrome» utérin : Sous muqueux ou interstitiel à dôme sous muqueux Echo B : Masse bien limitée hypoéchogène, +/- hétérogène atténuante voire calcifiée, points importants taille et épaisseur du mur utérin en- dehors en vue d une résection hystéroscopique. Doppler : encorbellement vasculaire périphérique caractéristique, vascularisation centrale, diagnostic différentiel : adénomyome non circonscrit en doppler couleur, Utilisation du 3D pour localiser les myomes par rapport à la cavité : discutable HSS : diagnostic différentiel entre polype muqueux et myome sous muqueux, appréciation de l importance de la composante intracavitaire. IRM au mieux : détection/localisation/dénombrement ; car echo sous- estime taille et nb des myomes en cas d utérus polymyomateux, Pour bilan préthérapeutique avant embolisation traitement par ultrasons En cas de pathologies intriquées : coexistence de myomes et d adénomyose.

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41 Ménométrorragies : pathologie myométriale Adénomyose : Fréquente, muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, diffuse ou localisée (adénomyome) Association fréquente myomes/adénomyose 2/3 de patientes symptomatiques : ménométrorragies, douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie, Echo B: gros uterus aux contours réguliers, hétérogène, images kystiques ous- endométriales Se faible, Sp de 97% Doppler : structures vasculaires, aspect peigné de la vascularisation de l adénomyome distincte de l encorbellement vasculaire périphérique du fibrome. Echo endovaginale : volumineux utérus, asymétrie des parois antérieure et postérieure, zone hétérogène ou hyperéchogène mal limitée du myomètre, absence d effet de masse sur la muqueuse, critère formal échographique : lacunes anéchogènes ou kystes intramyométriaux de taille variable, bodules hyperéchogènes, stries linaires hyperéchogènes juxtaendométriales, aspect nodulaire de la jonction myomètre- endomètre. Recours à l IRM : optimisation de la prise en charge ; épaississement de la zone jonctionnelle > 12mm (Se67-93%, Sp86-93%) et petits spots hyperinetnses juxtaendométriaux en hypert2 et hypert1 FS. (Sp100% et Se50%)

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43 Ménométrorragies : pathologie myométriale Malformation artério- veineuse : Echo= examen de référence pour suggérer le diagnostic Contexte suggestif ; curetage, antécédent de grossesse molaire, Aspect écho : lésions hypoéchogènes intramyométriales, serpigineuses raccodées entre elles, DC : vitesses élévées > 1cm/s, phénomène d aliasing, IR bas <0.5 Artériographie diagnostique et thérapeutique.

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45 Contrôle après traitement

46 Ménométrorragies : pathologie annexielle Métrorragies par : Dystrophie ovarienne micropolykystique, Tumeurs de l ovaire oestrogénosecrétantes comme les tumeurs de la granulosa voire les thécomes, Contexte infectieux : salpingite aiguë voire abcès tuboovarien, Cancer de la trompe.

47 Echographie et algies pelviennes aiguës 5% des motifs de consultation en gynécologie; Contexte clinique/évolution climatérique/biologie Moyens : 1- échographie suspubienne puis endovaginale quand possible, 2- TDM quand origine abdominale supposée des douleurs (et grossesse écartée) avec injection de PDC iodé, 3- IRM en seconde intention, en complément des US surtout quand origine gynécologique suspectée mais accès encore difficile en urgence (T1,T2,séquences en saturation et de graisse et avec injection)

48 Echographie et algies pelviennes aiguës Femme en période d activité génitale : GEU Clinique : douleurs aiguës, retard de régles, métrorragies, diagnostic clinique, biologique βhcg et échographique βhcg < mUI/l et vacuité utérine=très évocateur Echo : pseudosac/ masse extrautérine paraovarienne (spécificité diagnostique de 92 à 98%- Perrot2004)/ hypervascularisation avec encorbellement périphérique/ épanchement échogène (VPP de 86 à 93%)

49 Echographie et algies pelviennes aiguës Femme en activité génitale : pathologie inflammatoire tubaire Clinique : fièvre/douleurs abdominales/pertes purulentes/diu FDR : jeune âge, DIU, antécédents de geste endoutérin, post- partum, post- abortum, partenaires multiples Echo : structure annexielle tubulée épaisse, au contenu liquidien >5 mm de diamètre, prolabée dans le douglas, aspect en roue dentée, Pyosalpynx: apparition d un contenu échogène liquidien, possibilité d un niveau hydroaérique souvent bilatéral, douloureux à la palpation, évolution vers l abcès tuboovarien : masse annexielle unique, ovaire non dissociable de la trompe, contours flous, infiltration péri tubaire, contraste gazeux, épanchement intra péritonéal TDM : normal en cas de salpingite, masses uni ou bilatérales serpigineuses en cas de pyosalpynx (intérêt du refomatage sagittal et coronal), épaississement des LUS. IRM : contenu en hyposignal T2 des trompes (débris et contenu légèrement hémorragique), rehaussement intense après injection de gadolinium.

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51 Echographie et algies pelviennes aiguës Torsion d annexe: Clinique : douleur unilatérale, nausées, vomissements Physiopathologie : rotation complète ou partielle d un pédicule ovarien sur son axe d où blocage au retour veineux et /ou au drainage lymphatique. FdR : formation kystique ovarienne de grande taille et/ou de forte densité (kyste dermoide), grossesse, stimulation, SOPK ECHO, IRM voire TDM : Ovaire volumineux en situation inhabituelle; follicules refoulés en périphérie par œdème stromal, signes tubaires associés : épaississement de la trompe, hydro ou hématosalpynx, spire de torsion de la trompe et des vaisseaux Rôle pronostic du doppler : ovaire viable si persistance d un flux, si absence de flux : mauvaise pronostic car nécrose ischémique, visualisation de macrofollicules hémorragiques : urgence horaire.

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54 Echographie et algies pelviennes aiguës Hémorragie intra kystique (ex kyste du corps jaune) Echo : aspect solide ou mixte, vascularisation péri kystique, absence de vascularisation des cloisons de fibrine en doppler couleur, épanchement dans le douglas +/- écho gène CAT : contrôle à 2-3 mois, disparition ou rétraction du kyste IRM : utilité des séquences avec saturation de graisse, hypersignal T1 du sang persistant. Rupture kystique : épanchement ++++

55 Sang cailloté hyper échogène Kyste uniloculaire à paroi fine Pas de vascularisation du contingent hyperéchogène Kyste hémorragique

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57 Echographie et algies pelviennes aiguës Femme en activité génitale : causes utérines, nécrobiose ou torsion de myomes Clinique : douleur d apparition brutale localisée, fébricule, métrorragies, iléus réflexe. Rq : torsion d un myome pédiculé nécrobiose secondaire Bio : syndrome inflammatoire souvent marqué CRP>100mg/l Echo : uterus augmenté de taille, myomes, plages transsoniques par nécrose, possible hyperéchogénicité relative, douleur au niveau de la masse, absence de vascularisation de la masse en DC Intérêt IRM, echographie de contraste IV+ : masse à raccordement utérin sans vascularisation

58 Echographie et algies pelviennes aiguës Femme en période pubertaire : hématométrie avec hématocolpos sur malformation uterovaginale (caractère cyclique des douleurs) Echo : image liquidienne rétrovésicale à contenu hyperéchogène // hématocolpos Intérêt IRM+++ : type malformatif Contexte d infertilité : syndrome d hyperstimulation ovarienne Echo :gros ovaires/multiples kystes/ep intrapéritonéal/hémorragie intrakystique/torsion

59 Corps utérin Col Endomètre Vagin Pas de rétention utérine visible Vue sagittale

60 Hématocolpos Axial T1 Petite corne utérine 2ème corne utérine en rétention Axial T2 Hémivagin gauche comprimé Axial T2 Coronal T2

61 Echographie et algies pelviennes aiguës Femme ménopausée : révélation sur un mode aigu d une tumeur de l ovaire Post- partum ou post- op : hématome ou abcès/ thrombose ovarienne/endométrite Echo : exploration superficielle TDM : exploration profonde

62 Echographie et algies pelviennes aiguës Causes digestives : Appendicite : écho Se 75 à 90%, Sp86 à 100%, intérêt TDM quand appendice non vu et/ou ectopique Echo : structure tubulée digestive borgne de plus de 6 mm, non compressible, hyper vascularisée, infiltration de la graisse voire collection Péridiverticulite/appendagite Causes urinaires : colique néphrétique/itu

63 Echographie en gynécologie Examen de première intention, suffisant dans bon nombre de cas notamment la pathologie fonctionnelle ovarienne et la pathologie endométriale. Couple ECHO/IRM pour la pathologie pelvienne complexe, TDM quand origine abdominale suspectée. ECHO : approche morphologique 2D, 3D, dynamique, macro et microvasculaire et donc fonctionnelle. Examen bien orienté (clinicien), examen bien réalisé (choix d un outil performant), examen mieux interprété (imageur) = travail d équipe pour un travail pertinent CR et iconographie en rapport comme support.