Anesthésie et allergie. Maryline Bordes-Demolis SAR III 2015

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1 Anesthésie et allergie Maryline Bordes-Demolis SAR III 2015

2 Définitions

3 L hypersensibilité terme très général qui regroupe l ensemble des réactions initiées par l exposition à un stimulus défini ne provoquant pas de réaction chez les sujets normaux L hypersensibilité immédiate Par définition, une réaction d hypersensibilité de type immédiat survient dans un délai inférieur à une heure après l introduction de l allergène, mais le plus souvent dans la/les minute(s) qui suit/suivent comprend les réactions d hypersensibilité non allergique et les réactions d hypersensibilité allergique

4 Hypersensibilité allergique =>histaminolibération spécifique de type immédiate à médiation anticorps-dépendante (IgE,type I de la classification de Gell et Coombs) Nouveauté SFAR 2013 mécanisme immuno allergique non médié IG E, mais Ig G pour les curares L anaphylaxie est la manifestation la plus grave des réactions d hypersensibilité immédiate allergique par

5 Hypersensibilité non allergique =>histaminolibération non spécifique Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE dépendant (type IV de Gell et Coombs) Réaction possible dès le 1er contact avec l antigène Expression clinique indiscernable de la réaction IgE dépendante (classification dite de Ring et Messmer ) =>Donc UN Syndrome Clinique Anaphylactique avec plusieurs mécanismes physiopathologiques => BUT DE LA CS ALLERGO ANESTHESIE

6 Hypersensibilité retardée Signe clinique > 24 heures Souvent uniquement cutané eczéma Indication tests épicutanés (patch tests) Allergènes : ATB (péni),produits de contrastes iodés ou gadolinés, allergénes de contact (métaux, caoutchouc, colorants),al, antiseptiques, héparines

7 Ne plus utiliser le terme anaphylactoide

8 Classification de Ring et Messmer Grades I II III IV - Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire avec ou sans angioedème - Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes digestifs - Atteinte mono- ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes cutanéo-muqueux ± signes digestifs - Arrêt cardiaque Symptômes cliniques

9 Epidémiologie

10 Réactions HS immédiates en anesthésie 60% IgE dépendantes 7000 cas peranesthésiques publiés en 25 ans Explorations/déclaration Pharmacovigilance ++++ Mortalité : 3 à 9% Morbidité: séquelles anoxiques Incidence variable selon les pays En /13000 anesthésies; 1/6500 curare» Laxenaire AFAR 1999

11 Epidemiolgie

12 Epidémiolgie agent responsable 3% 2% 7% 6% 14% 5% 63% Curare latex antibiotiques hypnotiques opioids colloides autres agents P.-M. Mertes et al./ AFAR 30 (2011) 30 à 40% patients ayant présenté une R échappent au b ilan Diagnostic Ds 30% cas, pas d exposition préalable, sensibilisation par substance avec épitotes communs (PHOLCODINE?)

13 Incidence des réactions d hypersensibilité immédiate per-anesthésiques en pédiatrie Peu de données La fréquence générale des réactions anaphylactiques a été estimée à 1/7741 anesthésies pour l enfant (I Murat) Allergènes impliqués chez l enfant : le latex puis les curares, les antibiotiques, les substituts du plasma, les désinfectants cutané.

14 Murat 1993 Karila 2003 Karila 2005 Type d étude prospective multicentrique rétrospective multicentrique rétrospective multicentrique Durée 18 mois 12 ans 12 ans Centres (n = ) 38 Necker Necker (n=) Anesthésies pendant durée étude (1 centre) (1 centre) (n=) Réactions anaphylactiques Incidence du risque allergique 1/7741 1/1200 1/2100 Latex (fréquence) 1/ % 23% Curares (fréquence) 1/ % 63%

15 Détection groupe à risque

16 Détection des patients à risque : La sfar a défini un groupe de patients à risque: Manifestations clinique d allergie lors d une exposition au latex Enfants multi-opérés Manifestations cliniques à l ingestion d avocat, de châtaignes, banane, kiwi Patient allergique à un médicament devant être utilisé pendant l anesthésie avec bilan allergique + ou sans bilan

17 Allergie au latex Arbre Hévéa 13 Protéines nombreux allergènes Allergie croisée : Banane, kiwi, avocat, fruit de la passion, chataigne, ficus, ananas, arachide, sarazin 2 mécanismes : hypersensibilité immédiate type I plus rarement hypersensibilité retardée type IV

18 Allergie au latex Voies de sensibilisation : Cutané /muqueuse Respiratoire +++ digestive Diagnostique clinique : Urticaire de contact (90%) Rhinite, conjonctivite Diagnostic biologique : Prick test +++ patch pour les types IV IgE spécifique et dosage des recombinants

19 Facteurs de risque de sensibilisation au latex Atopie. Age de l enfant au moment de l exposition: L exposition au latex au cours de la première année de vie constitue un facteur de risque de sensibilisation accru au latex Répétition des interventions et/ou des anesthésies risque augmentée > 3 interventions Type de chirurgie : Atrésie de l œsophage>spina bifida > malformations urogénitales (Personnels de santé (maladie professionnelle))

20 A qui faire un bilan allergique avec test cutané : Les patients définis à risque par la SFAR C est toujours un bilan diagnostique et jamais de bilan prédictif Les tests sont indiqués pour des manifestations > au stade 1 de Ring et Messmer => conférence expert

21 A n t é c é d e n t d e r é a c t i o n a n a p h y l a c t o ï d e l o r s d u n e a n e s t h é s i e a n t é r i e u r e A c t e u r g e n t A c t e p r o g r a m m é R e c h e r c h e p r o t o c o l e a n e s t h é s i q u e I n c o n n u I d e n t i f i é C o n s u l t a t i o n a l l e r g o - a n e s t h é s i q u e H i s t o i r e c l i n i q u e c o m p a t i b l e o u i n o n - T e s t e r t o u s l e s c u r a r e s, l a t e x ( p r i c k e t / o u I D R ± I g E s p é c i f i q u e s ) C o n s u l t a t i o n a l l e r g o - a n e s t h é s i q u e C o n s i d é r e r a u t r e d i a g o s t i c - e n v i r o n n n e m e n t s a n s l a t e x - s o i t A L R, s o i t A G e n é v i t a n t l e s c u r a r e s e t l e s p r o d u i t s h i s t a m i n o l i b é r a t e u r s - T e s t e r l e s m é d i c a m e n t s d u p r o t o c o l e a n c i e n + l a t e x ( p r i c k s e t / o u I D R ± I g E s p é c i f i q u e s ) - S i c u r a r e : t e s t e r t o u s l e s c u r a r e s ( I D R ) - S i a n e s t h é s i q u e s l o c a u x : t e s t s c u t a n é s s i n é g a t i f s : t e s t d e p r o v o c a t i o n s o u s - c u t a n é

22 Test cutané en pédiatrie Le prick-test toujours réalisable Poncture épidermique à travers une goutte de médicament utilisé pur ou dilué suivant recommandation de la SFAR Toujours comparé au prick avec témoin +( histamine ou codéine) et le témoin Si prick - indication de IDR

23 Test cutané en pédiatrie IDR difficile avant 2 ans injection dans le derme d un volume de 0,02 à 0,05 ml du médicament dilué ou non. Dilution recommandée par la SFAR identique à l adulte IDR positive : si la papule 15 à 20 minutes après sa réalisation correspond au minimum au doublement de la papule injectée et est entourée d un halo d érythème prurigineux On ne peut pas mettre d emla

24 Quand réaliser les test cutanés? 6 à 8 semaines après la réaction clinique mais avant deux ans par un médecin allergologue habitué aux tests cutanés médicamenteux délai nécessaire en raison de l anergie cutanée qui existe après la survenue d une réaction allergique immédiate sinon risque de faux-négatifs En cas d'urgence, les tests cutanés peuvent être pratiqués plus tôt en s'assurant au moyen des témoins positifs que la réactivité cutanée est de bonne qualité

25 En pratique qui définir comme allergique un enfant ne doit pas être qualifié d allergique car cette expression ne signifie rien et peut conduire à modifier une technique anesthésique appropriée. (exemple typique l antibioprophylaxie) Il faut utiliser le vocable d allergique à un allergène donné ou à des allergènes dûment identifié(s) par un bilan allergologique approprié Sinon il faut décrire les manifestations cliniques ++++ et pas étiqueter allergique, préférer le mot intolérance

26 Diagnostic d une réaction d hypersensibilité immédiate Le diagnostic d une réaction d hypersensibilité allergique immédiate est fondé sur un tryptique associant: la description des signes cliniques ainsi que le délai de survenue de la réaction par rapport à l introduction de l allergène, les résultats de la biologie, les résultats du bilan cutané réalisé avec le/les allergène(s) suspecté(s).

27 Les Dosages biologiques à réaliser Le bilan biologique constitue le deuxième point-clé du tryptique diagnostique d une réaction d hypersensibilité immédiate. Dès que la situation clinique est maîtrisée ou avant l arrêt de la réanimation et dés qu on y pense faire un prélèvement sanguin afin de monitorer la dégranulation cellulaire (basophiles, mastocytes) par la mesure des concentrations plasmatiques d histamine et de tryptase.

28 Histamine plasmatique Témoigne d une dégranulation basophiles et ou mastocytaires Plus sensibles que la tryptase pour les réactions modestes Demi vie courte 2 min, sauf dans les formes sévères 20 min Faux négatifs : Femmes enceintes, patients héparinés Faux positifs: Hémolyse,aspiration de basophiles avec le plasma

29 La tryptase plasmatique une augmentation de la concentration de tryptase confirme la dégranulation mastocytaire Demi- vie entre 60 et 120 min Réaction sévères : Jusqu à 6 heures la tryptase surtout même à distance dosages répétés (3 points +++) conf expert prévention risque allergique 2010 Tryptasémie de base à 24 h Tryptase en pré mortem Diminution de la tryptasémie en per op lié à la dilution Garvey anesthesiology 2010

30 Les IG E spécifique IG E validé Latex Ammonium quaternaire Céphaclor pentotal IGE spécifique (tube sec) Le jour de l accident À distance

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32 Traitement

33 Prévention 1 et 2 Latex free Indication de la curarisation en anesthésie +++ Identifier les FDR de sensibilisation au latex Pas de dose-test IV+++ Prémédication en anesthésie Aucune efficacité en prévention de l anaphylaxie Antihistaminique = > intérêt gommer les stades 1 lié à l histaminolibération non spécifique Corticoides =>diminue les bronchospasmes chez les asthamatiques surtout pour les PCIodés Technique anesthésique Administration de l ATB Choix du protocole, curare???

34 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1) Manifestations cardiaques - surdosage anesthésique - activation vagale - arrêt cardiaque d autres étiologies - embolie pulmonaire massive

35 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2) Manifestations respiratoires - obstruction des VAS - bronchospasme - corps étranger intrabronchique - état de mal asthmatique - pneumothorax spontané - défaut d anesthésie+++

36 SURVENUE DU CHOC ET PRODUITS SUSPECTES (1) Avant l induction - ATB - Latex - HEA (Voluven ) A l induction aux produits d anesthésie

37 SURVENUE DU CHOC ET PRODUITS SUSPECTES (2) Per op - HEA et gélatines - Latex (levée de garrot en orthopédie) - Colle biologique - Les colorants : bleu patenté - Antiseptique : chlorhexidine Post op - Morphine, antalgiques - ATB - Latex

38 ATTITUDE FACE A L ANAPHYLAXIE Arrêt de l injection du produit suspecté APPEL A L AIDE Alerter le chirurgien ; stopper ou simplifier le geste chirurgical Passage en latex free Contrôle des voies aériennes ; FiO2 = 1 Décubitus dorsal Voie veineuse efficace; changer de tubulure Arrêt ou allègement de l anesthésie

39 grade I grade I : rien ou corticoide Si angioedème avec atteinte laryngée: corticoïdes i.v intubation oro-trachéale si signes de gravité et donc évolution vers un grade II

40 Grade II traitement : Si hypotension artérielle: remplissage vasculaire par cristalloïdes 20 ml/kg adrénaline parfois nécessaire et à discuter au cas par cas en titration: 1 à 5 µg.kg-1 i.v toutes les 1 à 2 min en fonction efficacité thérapeutique Si dyspnée: corticoïdes i.v spray de salbutamol (chambre d inhalation)

41 Grade III traitement : Si collapsus cardio-vasculaire: adrénaline i.v: 10 µg.kg-1 à renouveler toutes les 1 à 2 min en fonction efficacité thérapeutique ± adrénaline i.v (seringue auto-pousseuse) débutée à la posologie de 0,05 à 0,1 mg.kg-1. min-1 remplissage vasculaire rapide +++ par cristalloïdes puis HEA si besoin 20 ml/kg (éviter les gélatines)

42 Grade III traitement : Si bronchospasme: glucocorticoïdes nébulisation de salbutamol ou terbutaline (bricanyl) (0,05 à 0,15 mg.kg-1). En général 2,5 mg (< 20 kg) et 5 mg (> 20 kg) Si échec par voie inhalée ou forme d emblée sévère: - salbutamol i.v: 0,5 µg.kg.min-1 - terbutaline i.v: 0,1 µg.kg.min-1 - augmentation par palier de 0,2 µg.kg.min-1 sans dépasser 5 µg.kg.min-1i.v: intraveineux

43 Traitement grade IV: Arrêt cardiaque: - massage cardiaque externe - adrénaline i.v: 10 µg.kg-1 pour la première dose et les doses suivantes toutes les 3 à 5 min en fonction efficacité thérapeutique. - remplissage vasculaire rapide +++ par cristalloïdes puis HEA si besoin

44 Les autres traitements : Vasopressine proposé dans des cas cliniques à valider Anti H1 et H2 pas d intérêt Le glucagon 1 à 2mg (enfant sous beta bloquant) Le bleu de méthylène choc réfractaire Glucocorticoïdes : Pas utiles à la phase aigue du choc Intérêt pour le ttt du bronchospasme effet retardé

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46 Allergie et anesthésie Quelles vigilances pour notre pratique?

47 Asthme allergique et risque d allergie aux pénicillines (Conférence d expert sur l asthme et l allergie Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 7S3-7S4) L atopie n augmente pas le risque de développer une réaction allergique aux bêtalactamines. L asthme allergique n augmente pas le risque de réaction aux pénicillines. Il est recommandé de ne pas contre-indiquer l administration de bêtalactamines chez l asthmatique allergique, sauf s il existe un antécédent d allergie documentée à cette classe d antibiotiques. Si suspicion = > faire le diagnostic

48 Asthme allergique et le risque d allergie aux produits de contraste iodé augmentation de l incidence des réactions HSI aux PCI dans la souspopulation ayant des antécédents d asthme Augmentation incidence des réactions sévères (stade 3, 4) L incidence des réactions est trois fois plus élevée avec les PCI ioniques qu avec les PCI non ioniques. Il a été recommandé, d utiliser des produits de contraste iodés de basse osmolalité (non ionique iomeprol,iopamidol,ioversol,iohexol) Chez l asthmatique non contrôlé, il faut discuter le rapport bénéfice/risque avant de proposer un examen avec injection de produit de contraste iodé.

49 Asthme allergique et l utilisation des AINS et de l aspirine Syndrome de Fernand Widal Les bêta bloquants La prostigmine : effet parasympathomimétique

50 Asthme allergique et risque d allergie aux curares et au latex L asthme allergique n est pas un facteur de risque d anaphylaxie : aux curares au latex.

51 My patient is allergic to eggs, can i use propofol? A case report and review Jamal Tashkandi Saudi J Anaesth Sep-Dec; 4(3): Enfant 4 ans induction sévo pour adénoïdectomie Atcd épisodes sifflants, pas de traitement de fond Allergie alimentaire responsable eczéma : lait, sésame,fraise,soja, oeuf Induction sévo, 20 mg propofol pour IOT Bronchospasme, désaturation, bradycardie, pas d urticaire Pas de séquelles Pas de dosage per op tryptase, histamine Quid responsabilité propofol???

52 Severe bronchospasm using Diprivan in a patient allergic to peanut and birch. Fontaine M, Dubost J, Bienvenu F, Ferrenq Dubost R, Proton G, Piriou V Ann Fr Anesth Reanim Feb;30(2): ans, ablation naevus géant, 21kg ATCD : asthme stabilisé, urticaire à l arachide, rhino conjonctivite au pollen de bouleau Ttt : aérius, séretide Prémed : atarax, ttt habituel Induction sévo Administration 360 mg méthylprednisolone, 0.5 µg/kg sufenta et 5 mg/kg de propofol Insertion ML 10 min après l insertion du ML, des pressions d insufflation Nouveau bolus propofol 2.5 mg/kg = > IOT

53 Severe bronchospasm using Diprivan in a patient allergic to peanut and birch. Fontaine M, Dubost J, Bienvenu F, Ferrenq Dubost R, Proton G, Piriou V Ann Fr Anesth Reanim Feb;30(2): Bronchospasme traité par salbutamol et béclométasone en chambre d inhalation Puis salbutamol en IV et adrénaline 25µ/kg par voie trachéale Urticaire deux heures après Pas de dosage per op Tests cutanés négatifs : pour latex et propofol, soja, blanc d œuf, jaune d œuf Tests cutanés positifs : pour bouleau, lait de soja Test d activation des basophiles légèrement positif pour le propofol IgE spécifique positif : arachide, soja, latex,blanc d œuf, bouleau IgE spécifique négative :propofol, rhevb5 et b6

54 Severe bronchospasm using Diprivan in a patient allergic to peanut and birch. Fontaine M, Dubost J, Bienvenu F, Ferrenq Dubost R, Proton G, Piriou V Ann Fr Anesth Reanim Feb;30(2): Eviter le propofol chez les patients présentant allergie isolée à l arachide ou asthme pollen de bouleau Car risque d allergie croisée entre arachide =bouleau = soja (gly m 4) propofol

55 Allergie à l œuf : Fait partie des 14 allergènes alimentaires à étiquetage obligatoire Début 9 à 15 mois Urticaire, eczéma, diarrhée, vomissement rarement asthme Souvent transitoire (4 à 7 ans) Protéine jaune œuf lécithine, pas le déterminant allergisant Protéine blanc d œuf Ovoalbumine (la plus abondante) Ovomucoïde (la plus allergène ) Ovotransférrine Lysozyme

56 Allergic reactions to propofol in egg-allergic children. Murphy A, Campbell DE, Baines D, Mehr S. Anesth Analg Jul;113(1): Etude rétrospective ( ) 1162 allergies à l œuf (avec test cutané positif, IGE +, HDM allergie à l œuf) 230 AG 42 injections de propofol 1 cas HSI à type urticaire isolée

57 Allergic reactions to propofol in egg-allergic children. Murphy A, Campbell DE, Baines D, Mehr S. Anesth Analg Jul;113(1): ans anamnèse allergie œuf sévère anaphylaxie (œuf cuit) Allergies multiples lait, sésame, nuts À 3 mois test cutané positif en prick et IDR propofol 4 AG avec sévorane seul sans HSI =>Propofol semble utilisable chez les enfants allergiques à l oeuf

58 L oeuf : Prévention du risque allergique per anesthésique. Anesth Reanim Mar;30(3): Interrogatoire sur le type et la gravité de la manifestation d hypersensibilité pas de contre indication à utiliser le propofol chez l adulte chez l enfant éviter le propofol si l alternative ne pose pas de problème

59 Les allergies alimentaires : Les manifestations les plus sévères d allergie alimentaire => chez l asthmatique. Les enfants, les adolescents et les adultes jeunes sont plus à risque. Tous les aliments peuvent être en cause, mais certains surtout l arachide, les fruits à coque et le sésame (étiquetage obligatoire). => Risque de bronchospasme, pas d éviction, pas de bilan préopératoire

60 Le soja : Prévention du risque allergique per anesthésique. Anesth Reanim Mar;30(3): Certaines formulations de propofol contiennent de l huile de soja les allergies alimentaires au soja sont rares. interrogatoire sur le type et la gravité de la manifestation d hypersensibilité pas de contre indication à utiliser le propofol chez l adulte, chez l enfant éviter le propofol si l alternative ne pose pas de problème

61 Les allergies alimentaires : Prévention du risque allergique per anesthésique. Anesth Reanim Mar;30(3): banane, avocat, châtaigne, kiwi, poivron sarrasin, figue : Il faut penser à l allergie croisée avec le latex aux fruits de mer : Il faut rassurer, la manifestation est liée à l histamine présente dans les fruits de mer. Il n y a pas de lien avec les PCI et avec la bétadine. aux poissons : Le poisson est riche en protamine, donc si allergie aux poissons il faut éviter la protamine.(vigilance pour les diabétiques sous insuline)

62 Les antibiotiques et la RFE allergie Allergie pénicilline : bilan allergologique impératif dans deux cas précis : toute réaction antérieure sérieuse stade 3, quelle que soit son ancienneté ; une réaction relativement récente dans les deux ans précédents.

63 Allégation d allergie à la Interrogatoire pénicilline Rechercher la prise de céphalosporine car les allergies croisées entre betalactamines sont rares (Hameed TK, Robinson JL. Review of the use of cephalosporins in children with anaphylactic reactions from penicillins. Can J Infect Dis )

64 Allégation d allergie à la pénicilline 1 : : 4 situations réaction antérieure sévère, soit éruption bulleuse (syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell), soit atteinte d organe (hépatique, rénale, pulmonaire) ou atteinte systémique => toute bêta-lactamine est contre-indiquée

65 Allégation d allergie à la pénicilline 2 : : 4 situations si la réaction à une pénicilline a été tardive (24 à 48 heures) = > faire de la vancomycine => toute bêta-lactamine est contre-indiquée

66 Allégation d allergie à la pénicilline 3 : : 4 situations symptômes cutanés immédiats important, avec notion de gravité hypotension (stade 2) = > faire de la vancomycine

67 Allégation d allergie à la pénicilline : 4 situations 4: la plus fréquente allégation de réaction cutané immédiate sans gravité (stade 1) = > contre indication de l amoxicilline et des C1G. => Par contre il est possible d utiliser les C2G ou les C3G à l exception du céfamandole

68 une «allergie aux antibiotiques». L amoxicilline est vraisemblable car la plus prescrite. bilan allergique pour une réaction à un antibiotique inconnu impossible un test oral de prédiction d emploi de l antibiotique La conférence recommande (RPC forte) => d utiliser C2G (sauf céfamandole) ou C3G ou vancomycine. L utilisation de la vancomycine en alternative systématique n est pas sans conséquence au niveau infectieux

69 Place du sugammadex dans le traitement de l allergie au rocuronium Femme 33 ans choc anaphylactique après injection rocuronium, 19 min après le traitement habituel du choc Injection 500 mg de suggamadex Amélioration état hémodynamique = > effet concomittant? ( Mac Donnell, Pavy, Green, Platt BJA dec 2010 ) Attention publication sur des HSI grade 1 à 3 avec test cutané positifs (godai BJA 2012)

70 Allergie AINS en pratique 70 % des cas intolérance c est-à-dire mécanisme non immunologique Supprimer la molécules souvent facile Attention éviter les AINS chez les enfants ayant une urticaire chronique

71 La bétadine et iode Allergie aux produits de contraste iodés Allergie bétadine Allergie aux crustacés

72 La bétadine et iode L allergie alimentaire est due aux protéines et la teneur en iode des fruits de mer n intervient pas. Il n y a aucune relation avec les PDC. Une éventuelle allergie à la bétadine n a aucune relation avec les PDC dont les molécules sont sans rapport. Inversement, une allergie à un PDC ne contre indique pas la bétadine.

73 Diagnostic Clinique chronologie Biologie Dosage tryptase et histamine Bilan allergo à 6 sem conclusion Uniformiser et faciliter nos pratiques: Protocole affiché dans les blocs opératoires Kit préparé dans chaque bloc avec les tubes, les poches et les étiquettes rouges Dosages immunologiques réalisés

74 La pholcodine ( Florvaag Allergy 2010) La pholcodine pourrait entraîner une sensibilisation aux curares Biocalyptol, Broncolène, codotussyl,hexapneumine, humex pholcodine, rhinatiol sur ordonnance Afssaps 2011 PHRC en France

75 Promoteur: AnaphyLaxie aux curares et exposition à la PHOlcodine Recherche Biomédicale Étude Cas-Témoins Coordonnateur scientifique: Pr PM Mertes Avec le soutien de La SociétéFrançaise d Anesthésie et de Réanimation Et de la Société Française d Allergologie Dès connaissance d un CHOC ANAPHYLACTIQUE à l induction anesthésique comprenant un curare TOUT ANESTHÉSISTE est invité à composer sans tarder Le (n vert) Pour permettre l inclusion du patient dans l étude et la recherche de 2 témoins appariés par l équipe de coordination de l étude