CAMU Urgences ORL. Pr M.C. Ouayoun. Service d'orl et de Chirurgie Cervico-Faciale. CHU Avicenne, Bobigny

Transcription

1 CAMU Urgences ORL Pr M.C. Ouayoun Service d'orl et de Chirurgie Cervico-Faciale CHU Avicenne, Bobigny

2 Urgences ORL» Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë» Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes» Épistaxis» Corps étrangers Respiratoires Œsophagiens

3 Urgences infectieuses Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-pharyngés Abcès péri-amygdalien Abcès péri-stylien Abcès rétro-stylien

4 Abcès péri-pharyngés Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-amygdalien «Phlegmon de l amygdale» Collection en dehors de la capsule amygdalienne Streptocoque β-hémolytique, Anaérobies Signes : CAT :» Douleur +++, dysphagie ++» Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte» Trismus +++» Œdème de la luette, du voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l amygdale» Fièvre à C» Ponction : prélèvement bactériologique, puis incision» Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl)» Amygdalectomie à distance

5 Abcès péri-pharyngés Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-amygdalien «Phlegmon de l amygdale» Collection en dehors de la capsule amygdalienne Streptocoque β-hémolytique, Anaérobies Signes : CAT :» Douleur +++, dysphagie ++» Hypersialorrhée, rhinolalie ouverte» Trismus +++» Œdème de la luette, du voile avec bombement du pilier antérieur et refoulement en dedans de l amygdale» Fièvre à C» Ponction : prélèvement bactériologique, puis incision» Hospitaliser, ATB IV (Péni V, Flagyl)» Amygdalectomie à distance

6 Abcès péri-pharyngés Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès péri-stylien En dehors de l aponévrose pharyngée Signes :» Idem que l A. péri-amygdalien mais l amygdale est refoulée en arrière et en dedans Traitement idem que A. périamygdalien

7 Abcès péri-pharyngés Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Abcès rétro-stylien (Danger+++) Tuméfaction sous-mastoïdienne Bombement pharyngé avec bombement du pilier postérieur et refoulement de l amygdale en avant et en dedans Complications :» Compression du X, XI, XII» Érosion de la carotide interne en 2 temps (rechercher un hématome de la paroi pharyngée postérieure) Pas de ponction intempestive Envisager un lac sur la carotide primitive

8 Cellulites cervicales Infection des parties molles du cou (gravité +++ : Mortalité par extension médiastinale / thoracique) Deux formes : Cellulite adénophlegmoneuse et Gangrène gazeuse Porte d entrée banale :» Dentaire +++» Infection pharyngée mal traitée» Chirurgie, plaie endobuccale, plaies de la face» Le traitement doit être préventif Délai : 0 à 15 jours - moyenne : 3 jours Signes :» Syndrome infectieux marqué : T = 40 C, hypothermie, frissons» Douleurs buccopharyngées + trismus» Radiographie de thorax : foyers pommelés + élargissement du médiastin supérieur ATB parentérale : Péni V + Flagyl (dans les deux tableaux) ± Quinolone 2G ± Aminosides Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Myonécrose / anaérobies Gangrène gazeuse Crépitation neigeuse extensive +++ = g Indication chirurgicale formelle urgente : Dissection de tous les espaces aponévrotiques Ne pas fermer (gros drains, lames) Irrigation Bétadine / Eau oxygénée à répéter Tomodensitométrie thoracique (carène trachéale) Oxygénothérapie hyperbare? Cellulite adénophlegmoneuse (StaphyloC, StreptoC, Gram -) Placard inflammatoire, dur, tendu Chirurgie : pus franc Résection des tissus nécrosés A répéter Ne pas fermer

9 Epiglottite aiguë Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Métastase septique d une septicémie, localisée au vestibule laryngé Hémocultures ± méningite Hæmophilus influenzæ Enfant de 3 ans +++ mais possible à tout âge Signes : Syndrome infectieux marqué Dyspnée laryngée : bradypnée inspiratoire Dysphagie, hypersialorrhée Position de l enfant à respecter Ne pas le basculer, ne pas utiliser d abaisse-langue Rechercher des signes de gravité :» Hypoxie» Hypercapnie» Fatigue respiratoire CAT : Hospitaliser Transfert médicalisé en respectant la position Intubation/spécialiste, bronchoscope, cathlons, trachéotomie verticale +++ ATB : C3G Aspect d'épiglottite par voie endoscopique avec une épiglottique inflammatoire et triplée de volume (intubation en arrière)

10 Ethmoïdite aiguë Urgences infectieuses Abcès péri-pharyngés Cellulites cervicales Epiglottite aiguë Ethmoïdite aiguë Sinusite de l enfant Gravité / rapports avec : Orbite +++ Méninges Hæmophilus influenzæ / StreptoC / PneumoC / StaphyloC / Anaérobies Signes : Syndrome infectieux marqué Rhinorhée +++, mais parfois absente Œdème inflammatoire angle interne de l œil Rechercher des signes de gravité :» OPH : motilité oculaire, acuité visuelle, exophtalmie» Neurologique : Méningite, abcès cérébral CAT : Hospitaliser TDM Sinus ATB : C3G + Aminosides + Flagyl Drainage chirurgical si complications ou non réponse au traitement

11 Plaies du cou Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes Arme blanche / balle Toute plaie du cou doit être explorée par cervicotomie +++ (détersion, VAT, ABT) Plaie antérieure : Os hyoïde Thyroïde (parenchyme, pédicules) Axe laryngo-trachéal (QS) Plaie latérale : Axe jugulo-carotidien X, XI, XII, phrénique, plexus brachial Pharynx, larynx CAT : Si dyspnée : trachéotomie Compression / pince à hémostase Si hématome sous le SCM : urgence +++ Plaies vasculaires (attention à l embolie gazeuse)» VJI : ligature» Branches de carotide externe : ligature» Carotide externe : suture sinon ligature» Carotide interne : suture Plaies nerveuses : sutures Plaies pharynx, larynx, œsophage : sutures ± SNG

12 Traumatismes laryngo-trachéaux Traumatismes ouverts Zones de faiblesse» Membrane thyro-hyoïdienne» Membrane crico-thyroïdienne Détersion, VAT, ATB Chirurgie : trachéotomie, bilan endoscopique, réparation Traumatismes fermés Ceinture de sécurité, strangulation Traumatismes mineurs : examen ORL systématique» Si dysphonie/dyspnée / anomalie à l examen ORL Hospitaliser, bilan TDM et endoscopique» Lésions : Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes Œdème localisé, luxation aryténoïde, désinsertion de corde vocale / epiglotte Traumatismes majeurs :» Trachéotomie verticale sur place, NE PAS ESSAYER D INTUBER» Bilan endoscopique et chirurgie rapide Risque de sténose en l absence de réparation rapide Cervicotomie horizontale, ouvrir le larynx (fracture du cartilage thyroïde), réparation d arrière en avant, réinsertion pied de l épiglotte ± calibrage laryngé (rouleau de silastic, tube d Aboulker, tube de Montgomery)

13 Brûlures œsophagiennes Eau de Javel (fréquente) Concentration Additifs Eau de Javel classique : surveillance, sinon bilan fibroscopique Acides : rares Bases : le plus dangereux Choc, hémorragies digestives, nécroses» Souvent œsophagectomie en urgence Œdème laryngé» Trachéotomie en urgence CAT : Cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage Fibroscopie œsophagienne :» Lésions blanchâtres : pansement gastrique» Lésions hémorragiques, nécrotiques Hauteur / ADS Niveau horaire SNG + arrêt alimentation orale + ATB Urgences cervicales Plaies du cou Traumatismes laryngo-trachéaux Brûlures œsophagiennes

14 Épistaxis CAT en fonction de l abondance Épistaxis de faible abondance» Tache vasculaire Tête penchée en avant, mouchage, compression bidigitale 10 Si persistance : cautérisation de la TV, puis pommade HEC Épistaxis de grande abondance» Méchage antérieur d emblée Patient assis, mouchage, Mérocel ou alginate Vérifier l arrêt du saignement postérieur ½ h après» Recherche de facteurs favorisants HTA, Anticoagulants, antiagrégants, ATCD» Antibiothérapie systématique pendant le méchage Déméchage J2 ou J3 + endoscopie des FN

15 Épistaxis Épistaxis majeures (échecs de méchage antérieur) 1. Méchage par sonde à double ballonnet d emblée de FN hémorragique Patient assis, mouchage Vérifier l arrêt du saignement postérieur ½ h après 2. Hospitaliser ATB + antalgiques + sédatifs Dégonflage J4 ou J5 au bloc opératoire Si reprise du saignement, tenter une électrocoagulation sinon Regonfler la sonde à double ballonnet et envisager l embolisation

16 CE respiratoires Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens Tout syndrome de pénétration impose la trachéobronchoscopie (CE présent 1 cas /3) Garçon 1 à 4 ans CE laryngé (5%) Totalement obstructif = ASPHYXIE Sinon :» Dyspnée laryngée, aphonie +++ ( g laryngite aiguë), accès spasmodiques CE trachéal (15%) CE mobile : Danger d enclavement secondaire dans la sous-glotte : URGENCE Dyspnée intermittente, aux changements de position, voix normale CE bronchique (80%) Disparition rapide de la dyspnée Deux dangers :» mobilisation secondaire, obstruction des 2 bronches souches» Complications tardives : Infections broncho-pulmonaires DDB Pneumothorax / Pneumomédiastin Rx Thorax en inspiration et en expiration :» Trapping» Atélectasie après un délai de 8 à 12h

17 CE respiratoires : traitement Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens Asphyxie menaçante = malade bleu ou noir Doigt dans la bouche Tenir l enfant par les pieds, le secouer Manœuvre de Heimlich Si laryngoscope (asphyxie secondaire pendant le transport médicalisé)» CE au-dessus des CV : extraction» CE sous les CV : Intubation en repoussant le CE dans la bronche souche droite Si impossible :» 2 cathlons n 14 dans la trachée» Trachéotomie verticale +++ Dyspnée majeure Pas de manœuvre aveugle Corticoïde IM ou IV à fortes doses O2 Transfert en position demie-assise Dyspnée modérée / absente Transfert médicalisé +++ Endoscopie rapide si syndrome de pénétration récent Sinon après ATB + corticoïdes si diagnostic tardif

18 CE œsophagiens Corps étrangers CE respiratoires CE œsophagiens Clinique : Aphagie complète + douleur rétrosternale + hypersialorrhée Dysphagie minime Complication à redouter : perforation œsophagienne (/ CE ou /manœuvres) endoscopiques) Risque de médiatinite Rechercher de signes de perforation : CHIRURGIE URGENTE» Fièvre» Douleur dorsale» Crépitation» Rx thorax de profil : emphysème prévertébral Œsophagoscopie Indication : (aphagie ou dysphagie minime) et absence de signe de perforation CE radio-transparent Si brèche transfixiante : stop, CHIRURGIE URGENTE Si brèche muqueuse non transfixiante : extraction de CE + SNG + ATB + RxT 48h et surveillance Difficulté variable d extraction de CE