De la clinique à la neuropsychologie et la neuroanatomie de l alcoolol H. Beaunieux

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1 De la clinique à la neuropsychologie et la neuroanatomie de l alcoolol alcoolo-dépendance H. Beaunieux

2 L alcoolodépendance ATROPHIE GRISE p<0.001 (FDR) SUBSTANCE ATROPHIE SUBSTANCE BLA P<0.01 (FDR) Atteintes morphologiques et fonctionnelles frontale + limbique + diencéphalique + Troubles neuropsychologiques mémoire de travail mémoire épisodique fonctions exécutives

3 Parcours clinique d un d patient hospitalisé pour une cure en service d addictologied Sevrage Taux d échec important Atelier Information #60 % de rechute!! Atelier Prévention Rechute

4 Troubles neuropsychologiques des patients alcoolo-dépendants Continuité des troubles 2 formes cliniques : de mémoire épisodique Patients alcoolo-dépendants sans complications neurologiques (AL) Patients alcoolo-dépendants présentant un syndrome de Korsakoff (SK) Equivalence des troubles de mémoire de travail Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T et al. Alcohol Clin Exp Res 2008.

5 Troubles neuropsychologiques des patients alcoolo-dépendants Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T et al. Alcohol Clin Exp Res 2008.

6 Peu de lien entre déficits exécutifs et déficits épisodiques Atteinte per se de la mémoire épisodique dans l AC Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T et al. Alcohol Clin Exp Res 2007a.

7 Chanraud et al. (2009). PlosOne.

8 Sullivan, Mathalon, Ha, Zipursky & Pfefferbaum, Biol. Psych.; Rosenbloom, Sassoon, Pfefferbaum & Sullivan Brain Imaging and Behavior.

9 Thérapie cognitivo-comportementale comportementale Apprentissage de nouvelles connaissances Sémantiques Procédurales # habitudes = = OH Dépendance Abstinence

10 Impacts des troubles neuropsychologiques sur l apprentissage de nouvelles connaissances Sémantiques Procédurales # habitudes Pitel, Witkowski, Vabret, Guillery-Girard, Desgranges, Eustache, Beaunieux. (2007b). Alcohol. Clin. Exp. Res., 31,

11 Stratégies d apprentissaged

12 13 sujets contrôles 10 patients AC

13 Hyperactivation du circuit frontocérébelleux Avantage : permet de compenser le déficit d fonctionnel Inconvénient nient : cognitivement plus couteux

14 Efficacité de l apprentissage l sans erreur Patients alcooliques Apprentissage explicite altéré Apprentissage implicite préservé R=0.82 p<0.001 R=-0.13 p=0.63 ASE Pitel, Perruchet, Vabret, Desgranges, Eustache, Beaunieux. Psychol Med 2010.

15 Eviter les erreurs d apprentissage chez les patients alcoolo-dépendants Métamémoire Suis-je sure que c est la bonne réponse? «Ne répondez que si vous êtes sur de la réponse» Fonctions exécutives Lobes frontaux Prise de décision Est-ce que je prends le risque de commettre une erreur?

16 La métamm tamémoiremoire Métamémoire : ensemble des connaissances qu une personne peut avoir concernant les règles de fonctionnement et les compétences de sa propre mémoire La prise de décisiond Comportements de prise de décision risquée abstinents sur plusieurs années (Fein et al.,2004) récemment abstinents (Goudriaan et al., 2005; Noël et al., 2007) Iowa Gambling Task (Bechara et al. 1994)

17 Compétences de métamm tamémoiremoire * Surestimation de leurs capacités en mémoire épisodique par ailleurs déficitaire Le Berre, Pinon, Vabret, Pitel, Allain, Desgranges, Eustache, Beaunieux. (2010). Alcohol. Clin. Exp. Res. 34,

18 Prise de décisiond * PDD+ 2 Chronic alcoholic patients Controls 0 session 1-20 session session session session Sessions de 20 cards

19 Implications cliniques (1) Patients alcoolo-dépendants Apprentissage de nouveaux comportements face à l alcool, de nouvelles habitudes de vie sans alcool Apprentissage de nouvelles connaissances sémantiques liés à l abstinence Acquisition de nouvelles connaissances ME - MDT - Prise en charge non adaptée -Attendre récupération spontanée en proposant de la remédiation cognitive -Répéter les informations à acquérir - Mettre en place des techniques d apprentissage qui compenseront les difficultés des patients

20 Implications cliniques (2) Métamémoire Surestimation de leurs facultés de mémoire = inconscience de leurs déficits mnésique Illusion d avoir suffisamment consolidé les informations des TCC = Augmentation du risque de rechuter Prise décision Déficit sur le versant émotionnel et cognitif Mauvaise appréciation des futures situations de la vie quotidienne Difficultés à appliquer les nouvelles stratégies comportementales proposées par les TCC = Augmentation du risque de rechuter

21 Continuité des atteintes neuropsychologiques dans l alcoolol alcoolodépendance (Ryback, 1971) Gayet-Wernicke Alcoolisme chronique Syndrome de Korsakoff Alcoolisation Troubles de la mémoire Troubles des fonctions exécutives Syndrome amnésique Troubles des fonctions exécutives Pitel AL, Beaunieux H, Witkowski T et al. Alcohol Clin Exp Res Sullivan et Pfefferbaum, Alcohol and Alcoholism, 2009.

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23 Continuum de déficits neuropsychologiques (Ryback, 1971) Histoire alcoolique? Signes de EGW? Données inconsistantes Sous diagnostiqués chez les patients AD Non traités Mort (20%) EGW: critères cliniques de Caine et al. 1997: SK (85% des survivants) carences nutritionnelles atteintes oculomotrices: nystagmus dysfonctionnement cérébelleux: ataxie membres inf. dégradation cognitive: DRS<123 1 critère = risque de EGW 2 critères = signes de EGW

24 Sous groupes de patients AD Control Subjects (N=38) Uncomplicated alcoholics (N=56) Age ± ± Years of education ± ± 2.15*

25 Continuum de troubles *: significant difference compared with controls : significant difference compared with alcoholics who did not meet any criteria : significant difference compared with alcoholics who met 1 criterion

26 Caractéristiques neuropsychologiques du SK AA massive AR étendue (gradient temporel) perte des repères temporels confabulations (s atténuent souvent au fil de l évolution, rarement spontanées) fausses reconnaissances anosognosie trouble des fonctions exécutives changement de personnalité

27 ET LA DÉMENCE D ALCOOLIQUE?

28 Démence alcoolique La démence alcoolique (DA) ou Acohol Related Dementia (ARD) Prévalence allant jusqu à 24% des personnes âgées en institution fréquence de l association entre intoxication éthylique et démence démence 4,6 fois plus élevé chez les alcooliques Notion floue Deux acceptions différentes: un sens restreint => démence spécifique liée à la neurotoxicité de l alcool un sens large => association d une démence à une intoxication alcoolique chronique sans préjuger de la pathologie sous-jacente (neurotoxicité l alcool, pathologie carentielle, rôle favorisant de l alcool sur des affections sources de démence)

29 La classification d Oslin et al. (1998). A. Les critères de DA probables sont : 1. un diagnostic clinique de démence 60 jours au moins après la dernière prise d alcool ; 2. une intoxication éthylique significative, définie par une consommation moyenne d au moins 35 verres standards par semaine pour les hommes et de 28 pour les femmes pendant une période supérieure à 5 ans. Cette période d intoxication doit précéder de 3 ans le début des troubles. B. Le diagnostic de DA probable est confirmé par la présence d un des signes suivants : 1. perturbations hépatiques, pancréatiques, gastro-intestinales, cardiovasculaires ou rénales liées à l alcool ; 2. ataxie ou polynévrite sensitive (non attribuable à une autre cause) ; 3. après 60 jours d abstinence, le déficit cognitif se stabilise ou s améliore ; 4. après 60 jours d abstinence, les images d élargissement des sillons corticaux ou de dilatation ventriculaire diminuent ; 5. mise en évidence à l imagerie d une atrophie cérébelleuse, spécialement vermienne. C. La présence des symptômes suivants rendent le diagnostic de DA peu vraisemblable : 1. présence d un trouble du langage, en particulier aphasie ou anomie ; 2. présence de symptômes ou de signes neurologiques focaux (en dehors de l ataxie et de la polynévrite) ; 3. mise en évidence par l imagerie d infarctus corticaux ou sous-corticaux, d hématome sousdural ou d une autre pathologie cérébrale focale ; 4. score élevé à l échelle d Hachinski.

30 Démence alcoolique: tableau neuropsychologique (1) troubles comportementaux au premier plan altérations de la personnalité et du comportement familiarité excessive, émoussement affectif, anosognosie, hypertrophie du moi, labilité de l humeur, alternance de passivité et d épisodes d impulsivité, perte de la motivation, absence d empathie et de prise en compte de l environnement social. idées délirantes de jalousie fréquentes.

31 Démence alcoolique: tableau neuropsychologique (2) L évaluation cognitive parfois difficile du fait des altérations du comportement. Les déficits ++ et précoces de l attention et les fonctions exécutives Ralentissement vitesse de traitement Processus contrôlés Traitement volontaire des informations nouvelles Attention sélective et l attention divisée Raisonnement Prise de décision Activités de synthèse Troubles de la mémoire secondaires irréguliers, variables dans le temps prédominent sur les tâches qui impliquent les mécanismes de recherche en mémoire épisodique

32 Démence alcoolique: tableau neuropsychologique (3) Langage : de la fluence verbale Pas de troubles du langage de type aphasique. Dysarthrie possible Préservation des connaissances surapprises et les processus automatiques En l absence de sevrage, l aggravation des troubles par poussées successives correspondant à des périodes d aggravation de l intoxication. Tableau est nettement de la MA. Les différences les plus nettes concernent les troubles de mémoire. Dans la DA, ils sont de type frontal Dans la MA, ils sont de type hippocampique, comme dans le syndrome de Korsakoff.

33 Comparaison ARD, démence corticale et démence souscorticale. Schmidt et al., 2005 Comparaison de patients ARD, MA et Démence Vasculaire sous-corticale ARD : profil intermédiaire entre la démence corticale et sous-corticale

34 Maladie d Alzheimer Diagnostiques différentiels Antécédents d alcoolisme troubles de mémoire de type hippocampique au premier plan du tableau et/ou des éléments témoignant d un dysfonctionnement des régions postérieures du cortex MA associée à une intoxication éthylique. Démence fronto-temporale ou Démence vasculaire Parfois difficile de distinguer une ARD d une démence frontotemporale ou une démence vasculaire communauté des troubles du comportement et des déficits neuropsychologiques, d autant qu une intoxication éthylique peut être secondaire à des lésions frontales. Caractéristique fondamentale de la ARD : l évolution Avec le sevrage régression ou la stabilisation des déficits

35 En conclusion 1. Les patients AD présentent des troubles neuropsychologiques de sévérité variable 2. Ces troubles peuvent avoir un impact sur le bénéfice de la prise en charge 3. Peu de services d addictologie en France ont un(e) neuropsychologue Sevrage BEARNI Sensible Spécifique Court Pas de trouble cognitif Prise en charge standard Evaluation neuropsychologique approfondie Récupération cognitive Retard de la prise en charge Ajustement de la prise en charge Prédictif Simple Allongement de la prise en charge Techniques de réhabilitation

36 Pour une approche intégr grée e de l alcoolol alcoolo-dépendance Facteurs psychiatriques Facteurs génétiques Facteurs cliniques Facteurs familiaux EFFET DE L ALCOOL Facteurs sociaux

37 Francis Eustache Anne Lise Pitel Anne Pascale Le Berre Céline Cauvin Fausto Viader François Vabret