IRM DÉDIÉE À L APPAREIL LOCOMOTEUR

Transcription

1 IRM DÉDIÉE À L APPAREIL LOCOMOTEUR Samira. Rostom 1, Najia. Hajjaj-Hassouni 1, en collaboration avec le Pr Pierre Bourgeois 2. 1: Université Med V Souissi. Faculté de Médecine et de Pharmacie, CHU Rabat. Département de Rhumatologie, Maroc 2: Université Pierre et Marie Curie, Pitié-Salpêtrière Paris. Département de Rhumatologie, France

2 IRM Haut champs IRM dédiée bas champs Même échelle mais

3 Problèmes posés par les grosses IRM Prix de l examen (pour la collectivité) Prix du supplément (pour le malade) Prix de l installation (cage de Faraday) Encombrement de la machine Très difficile pour les mains de polyarthrite (douleurs des épaules, et des coudes) Délais de rendez-vous : 90 jours au Maroc (33,2 jours en France).

4 Principe de l IRM dédiée Petites surfaces à explorer : segments de membres Epaisseur moindre Aimant beaucoup plus petit Optimisation séquences antennes zone explorée IRM bas champs< 0,5 tesla

5 Principe de l IRM dédiée Diminution importante des coûts de l appareil prix de l appareil prix d installation prix du fonctionnement

6 Coût Coût de l appareil Coût de l installation Utilisation Possible IRM CORPS ENTIER à à IRM DEDIEE à Salle banale de 9 m² Claustrophobe Obèse Rentabilité des IRM Dédiées: 6 IRM par semaine

7 Multiples indications IRM Avec l IRM dédiée, plusieurs «ouvertures» Inflammatoire Dégénérative Infectieuse Tumorale +/- Traumatologie, microtraumatologie Interventionnel.

8 Polyarthrite rhumatoïde

9 qu en attend-on? Modification stratégie thérapeutique: - suppression inflammation articulaire, - prévention lésion osseuse et incapacité aussi tôt que possible - traitements précoces et agressifs Faire un diagnostic précoce Éliminer un diagnostic différentiel Faire un pronostic Suivre des patients et évaluation des traitements

10 IRM dédiée et polyarthrite rhumatoïde IRM dédiée : diagnostic / Validité? IRM dédiée : pronostic IRM dédiée : réponse au traitement IRM dédiée : comprendre la maladie IRM dédiée : impact médico-économique

11 PR et diagnostic précoce Pourquoi IRM? Sensibilité et spécificité insuffisantes : examen clinique, lésions structurales radio (normal 6-12mois) Visualisation + précoce / clinique et radio : Les (téno)synovites Les oedèmes Les érosions

12

13 1- Diagnostic Score RAMRIS : semi quantitatif Poignet, MCP : lésions, activité Séquence : T1 gadolinium, fat sat ou STIR Score synovites : 0-3 Score érosions : 0-10 Score oedème: 0-3 Valide, reproductible, faisable, sensible RAMRIS: Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonnace Imaging Scoring Lassere JR 2003

14 PR validité versus IRM corps entier Études Imageries Inclus Évaluation 2 obs aveugles conclusions Savnik Eur radiol 2001 IRM 0.2 T IRM 1.5 T Gado RI 7 sains. Vol synoviale, œdème (O/N). Préférence patient Comparables 64% patients préfèrent E IRM Taouli AJR 2004 IRM 0.2 T IRM 1.5 T Gado - 18 PR (8 ans) Érosion, pincement, synovite (SQ) Comparables 2x plus érosion/radio Ejbjerg ARD 2005 IRM 0.2T IRM 1T Gado + 37 PR (5 ans) 28 sains Synovites, érosions, œdème (O/N) Comparables : synovites, érosions Manque sensibilité œdème (0.40). Schirmer ARD 2006 IRM 0.2T IRM 1.5T 17 PR Synovites RAMRIS TS : 4 points Comparables Gado + Érosions : 6 points (larsen)

15 1- Diagnostic Études Imagerie Inclus Évaluation conclusions Ostergaard M J Rheumatol IRM 0.2 T Gado Arthrite récente. Érosions : siège le plus fréquent, potentiel évolutif Poignet : Capitatum, ulna, lunatum, triquetrum, scaphoide MCP: atteinte la plus fréquente 2nd-3rd MCP Rowbotham L AJR Am J Roentgenol IRM 0.2 T Versus echo (US) arthrite récenet Intérêt de l IRM versus écho pour le diagnostic et le suivi Diagnostic: *synovite: comparables * érosions: IRM> US Suivi : synovite: comparables * érosions: IRM plus sensible au changement

16 Diagnostic très précoce Kosta PE. Arthritis Res Ther PR selon nouveaux critères ACR : * 26 PR très précoce: < 3 mois, * 18 PR précoce: < 12 mois, * 13 PR averée: > 12 mois - ds PR très précoce : Prévalence œdème osseux100%, érosions à 96%, synovite 92%

17 Diagnostic précoce Suter LG. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) Revue systématique littérature 11 études, polyartrhite < 24 mois grande héterogenéité des études sensibilité : %, spécificité 0-100%

18 IRM versus écho ds polyarthrite indifférenciée Machado PM. J Rheumatol Suppl Revue systématique littérature IRM Sur 2595 études, 11 elligibles (2 avec polyarthrite indifférenciée et 9 avec population mixte) Oèdeme osseux : LR+ 4.5 Synovite + érosions LR+ 4,8 Absence synovite : LR 0,2 ECHOGRAPHIE Sur 2111 études, 2 elligibles (population mixte) Aucune donnée ne peut être extrapolée

19 1- Diagnostic- conclusion Intérêt polyarthrite précoce +++ IRMbc > clinique, radiographie IRMbc équivalente IRMhc Quid injection gadolinium? Permettrait de différencier synovites actives/ «éteintes» Absence de synovite: exclue le diagnostic de PR Œdème osseux et ou d érosions + synovite: forte probabilité PR

20 2- Pronostic- sévérité structurale PR = formes hétérogènes Peu sévère, peu ou pas érosive, peu d incapacité (30 à 40% cohortes) Formes agressives lésions articulaires en peu d années, prothèse Importance de pouvoir distinguer ces formes, d autant plus vrai depuis arrivée biothérapies : nécessité traité les bons patients, moindre toxicité, intérêt médico économique

21 2- Pronostic- sévérité structurale Plusieurs études IRM: à court (1an) et à long terme (6ans) Facteurs IRM initiaux prédictifs progression érosion : poignets, doigts vol membrane synoviale >> rehaussement Synovite adjacente os Score total initial (synovites, tenosynovites, œdèmes, et érosions) : VPP 93% Œdème +++ Érosions (prédictives incapacité)

22 2- Pronostic - sévérité structurale P Bøyesen. Ann Rheum Dis Cohorte 84 patients. Durée d évolution PR < 12 mois, suivi 12 mois. IRM dédiée de la main dominante

23 2- Pronostic- sévérité structurale Érosions Détection IRM en médiane 2 ans avant radio M0 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans % érosion vues en radio/irm Risque relatif d érosion radio à 5 ans multiplié par 4.5 si IRM M0 +/ IRM M0- Ostergaard M arthritis rheum 2003

24 2- Pronostic sévérité structurale Érosions: facteur bon pronostic «non progresseur» Radio non prédictive avant au moins 1 an IRM de base initial sans érosion, prédictive absence érosion Rx 1 an (Savnik A Eur radiol 2002) 82% avec IRM de base «normale», n auront pas d érosions à 2 ans (McQueen ARD 1999)

25 2- Pronostic sévérité structurale Œdème osseux Études Imagerie Inclus Évaluation conclusions Hetland M. Ann Rheum Dis Gandjbakhch F Ann Rheum Dis Suter LG Arthritis Care Res 2011 Machado PM. J Rheumatol Suppl Mar IRM bc 0,2 T IRM bc 0,2 T IRM bc IRM bc 130 Polyarthrite récente RCT (CIMESTRA) 85 PR en remission (n=47) ou LDA (n=38) Revue systématique littérature Revue systématique littérature Facteur prédictif de progression Rx Suivi 2 ans Suivi 1 an Modification RAMRIS érosion M0 ET M12 Études prosepctives > 12 mois 17études 11 références de 2595 RAMRIS œdème : facteur indépendant progression à 2ans OR 1.25, 95% CI , p=0.001 Œdème osseux meilleur facteur prédictif de progression structural Œdème osseux et ou synovite+ érosions :facteur prédictif d érosions

26 2- Conclusion- Pronostic sévérité structurale IRM a un intérêt pronostique : Supérieur clinique Supérieur radio Valeur identique/ IRM hc œdème osseux : facteur prédictif de progression structurale

27 3- Réponse au traitement Questions IRM reproductible, sensible au changement? Qu apporte en plus l IRM? IRM prédictive de réponse au traitement?

28 3- Réponse au traitement IRM hc Reproductible sensible au changement IRM bc: étude pilote (crues JV, JR 2004) Séquences T1 et STIR Reproductibilité modérée à bonne/ nombre érosion Intra observateur K: 0.66 Inter observateur K: 0.60 Sensible au changement Baan H. J Rheumatol 2011: bonne reproductibilité IRM avts pieds: OMERACT RAMRIS pied

29 3- Réponse au traitement IRM permettrait d apporter en plus Moyen objectif pour détecter plus rapidement progresseur Apparition ou érosion Moyen pour suivre érosion (intérêt pathogénique?) Monitorer les traitements de fond : mieux prendre en charge et évaluer nos patients

30 3- Réponse au traitement Données actuelles avec les anti TNF? Patients et méthodes : 16 patients, adalimubab 40 mg toutes les 2 semaines évaluation clinique DAS 28 M0 et M3 US : articulations MCP et IPP II-IV doigts; évaluation semi-quantitative de la synovite étude IRM (0,2 T) +gd, score RAMRIS synovites Résultats : diminution significative du DAS 28 sous adalimumab diminution du score de synovite en IRM (score OMERACT) et US Scheel, ACR 2004

31 À l inclusion À 3 mois

32 Suivi : amélioration érosions et traitements Baseline (coupes millimétriques) suivi 6 mois plus tard (coupe millimétriques

33 3- Réponse au traitement Données actuelles avec les autres anti TNF-antiIL1: Bonne corrélation entre la réponse clinique et les scores d IRM et US d évaluation de la synovite US et IRM permettent de suivre la synovite dans de petites articulations des patients atteints de PR Scheel, ACR 2004 Bøyesen P et al. Ann Rheum Dis Kamishima T et al. Skeletal Radiol Takeshi Suzuki Æ et al. Mod Rheumatol 2009

34 3- Réponse au traitement Données actuelles avec tocilizumab (anti-il-6) Efficacité clinique et biologique Amélioration grade synovite et l œdème osseux¹ IRMbc > clinique et radiographie standard Activité et évolutivité PR sous TCZ Outil valide et sensible aux changement ² : évaluation efficacité sous tocilizumab. ¹A. Kato et al. Experimental and Molecular Pathology 2008 ² Kamishima T et al. Skeletal Radiol. 2011

35 3- Réponse au traitement Données actuelles avec tocilizumab (anti-il-6) : notre expérience But: Évaluer la réponse au traitement par TCZ en utilisant les modifications à l IRM dédiée du score OMERACT RAMRIS chez des patients atteints de PR active, réfractaire aux traitements de fond classiques.

36 3- Réponse au traitement Données actuelles avec tocilizumab (anti-il-6) : notre expérience Type d étude Essai clinique Phase IV en ouvert. Évaluation : baseline, 6 mois, 12 mois. Critères d inclusion PR répondant aux critères de l ACR PR active, réfractaire aux DMARDS. Caractéristiques cliniques, biologiques et RX (Sharp modifié)

37 3- Réponse au traitement Caractéristiques N = 22 Age (année) ¹ 42 13,7 Sexe féminin² 19 (86,4) Durée d évolution (année) ¹ 7,9 5,2 Indice de synovites (0-28) ¹ 9,0 4,2 DAS28¹ 5,8 0,94 HAQ¹ 1,06 0,74 VS (mm/h) ¹ 36,7 23,4 CRP (mg/l) ³ 16 (6,7-36,3) Dose corticoïdes (mg/j) ³ 7,5 (0-10) Nombre DMARDS avant TCZ ³ 1(1-4) RAMRIS érosion M0 (0-230) ¹ 43,3 29,8 RAMRIS œdème M0 (0-69) ³ 0 ( 0-7,2) RAMRIS synovite M0 (0-21) ¹ 12,9 5,0 1:moyenne et écart type, 2: Nombre et pourcentage, 3: médiane et quartiles.

38 Évolution paramètres cliniques et para-cliniques à M6 Nombre patients N= 22 données disponibles (N=19) ( 3 arrêts/ EII) EVA douleur ¹ 55 (50-60) 5 (0-10) *** EVA fatigue ¹ 55 (50-60) (0-12,5) *** Indice d artic douloureuses (0-28) 10 (9-17) 0 (0-4) *** Indice d artic gonflées (0-28) 8,5 (6-11) 0 (0-1) *** DAS28² 5,78±0,87 1,9±1,4 *** Nombre synovites à l IRM ² (main dominante) M0 HAQ¹ 1,06 (0,34-1,53) M6 5,8±1,2 3,6±2,3 0,12 (0-0,43) VS¹ 28,5 (18-46,7) 4(2-17) CRP¹ 16 (6,7-36,2) 2 (2-4,5) *** Dose corticoïdes ( mg/j) ¹ 7,5 (0-10) 5 (0-5) : p=0,05, p <0,01, *** p < 0,001

39 Évolution du RAMRIS entre M0 et M6 P= 0,34 P= 0,04 P<0,0001

40 3- Réponse au traitement Notre étude suggère que : TCZ: Efficacité clinique et biologique: rémission clinique IRM > clinique et radiographie standard Amélioration sévérité synovite (grade) et l œdème osseux Mais Persistance synovite active infra-clinique Vraie rémission # rémission clinique MRI acceptable disease activity state* / low disease activity * Østergaard.UPDATE ON THE ACTIVITIES IN THE OMERACT MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN INFLAMMATORY ARTHRITIS TASK FORCE. 2010

41 4- Rôle pathogénique? Signification érosions? Pas d étude en IRM dédiée IRM hc : 50% érosion se traduisent RX (ostergaard AR 03) Mais Mauvaise interprétation radiologique? non visible radiologiquement Guérison? Corrélation incapacité? Bonne corrélation progression érosion IRM érosion Rx Confirmation «vraies» érosions: miniarthroscopie et biopsie sous US

42 4- Rôle pathogénique? Signification persistance synovite? IRM détecte synovite / patient en apparente rémission clinique Injection gadolinium permettrait de distinguer «vraie» synovite vs «apparente» synovite (huang rheumatology 2000)

43 5- Intérêt médico économique de IRM dédiée ds PR ++ Suter LG. Arch Intern Med Cost-effectiveness of adding magnetic resonance imaging to rheumatoid arthritis management. But: déterminer l impact médico-économique de l addition de l IRM dédiée dans la phase précoce de la PR en plus des marqueurs diagnostiques classiques ( suivi pdt 1an) Conclusion : addition/non addition IRM ds la phase précoce PR: pas d augmentation de l impact médicoéconomique sur un an.

44 Conclusion IRM bas champs est très prometteuse Nombreux avantages Diagnostic : inflammation Introduction score dans critères? Pronostic, évaluation activité Image 3D Voit articulations inexaminables en écho Réponse au traitement Reste à optimiser davantage sa place Dans les autres rhumatismes inflammatoires Déterminer l examen «type» en terme de temps et coût : articulation «type», gado

45 En pratique 1- Intérêt diagnostic : Pour les lésions inflammatoires et structurales, l IRM est plus sensible que la clinique et la radio Dans un contexte clinico-biologique évocateur IRM permet le plus souvent de conclure Indications Radio, US: normales Forte suspicion Ou pas d échographe entraîné

46 En pratique 2- Intérêt suivi- évaluation réponse sous traitement Distinguer activité / inactivité Évaluer efficacité / inefficacité Idéal pour les biothérapies +++? aide à la décision par rapport à l interruption ou non de tel traitement

47 AUTRES INDICATIONS DE l IRM DEDIEE

48 Autres Indications de l IRM dédiée ostéo-articulaire Inflammatoires +++: rhumatisme pso, enthèsite des SpA, AJI, rhumatismes microcristallins. Dégénératives ++ Infectieuses ++ Tumorales +/- Traumatologie : carpe, genou++, cheville ++ ¹ Lindegaard H, ARD 2001 ² Backhaus M, ARD 2002 ³ Ghazinoor S. J Magn Reson Imaging HAS. 2008

49 Validité IRM dédiée bas champs versus IRM haut champs Pathologies inflammatoires Sensibilité, spécificité et précision diagnostique identique entre IRM bas champs et haut champs A puissance de champ égale (0,2T) une amélioration des images et de la quantité d informations sont produites par les IRM dédiées les plus récentes Courbe d apprentissage ¹ Lindegaard H, ARD 2001 ² Backhaus M, ARD 2002 ³ Ghazinoor S. J Magn Reson Imaging HAS Ostergaard M. J Rheumatol Malattia CAnn Rheum Dis.2011

50 Cartilage et validité de l IRM Dédiée Problématique: hétérogénéité Population: ATCD trauma, âge Définition de la pathologie Système de scoring : 3 à 6 catégories région étudiée: subdivision ou globale

51 Cartilage et validité IRM dédiée Versus IRM haut champs Grade 2 Grade 3 Sensibilité 25-75% 80-97% Spécificité 81-97% 80-97% Exactitude 75-92% 80-92% Ahn, Radiology 1998, arch orthop traum surg 1995

52 Cartilage et validité de l IRM dédiée Versus IRM 1T: Pour les lésions limitées ( grade 1-3): l IRM dédiée montre des résultats hétérogènes Quantification de la chondropathie en IRM dédiée est sensible au changement y compris sur une courte période la présence d une anomalie de signal de l os sous chondral et/ou d un œdème sont évocateurs d arthrose active. Woertler K. J Magn Reson Imaging Drapé JL, Radiology 1998

53 Cartilage et validité IRM dédiée Versus arthroscopie 43 Arthrose FTI / critères ACR 1 arthroscopie et 2 lecteurs IRM ( 0.2 T), aveugles analyse 2 scores ( profondeur, taille, localisation) SFA grade : semi quantitatif ( 5 grades) SFA score : quantitatif, composite ( profondeur, taille, localisation). Pour les lésions limitées ( grade 1-3): l IRM dédiée montre des résultats moins bons, bons >3. sensible au changement. Drapé JL, Radiology 1998

54 Validité de l IRM dédiée en traumatologie Mains, pieds, poignets ++, chevilles ++, coudes, genoux+++. Littérature abondante mais hétérogène Genoux: Méta-analyse avec Cinq études contrôlées randomisées

55 Traumatologie et validité de l IRM dédiée genou versus IRMhc (gold standard) IRM 0.2 vs 1.5 T résultats excellents comparables SE Sp Exactitude MI 0.2T 88% 100% 92% 1.5T 89% 100% 93% ME 0.2T 83% 90% 88% 1.5T 86% 95% 92% LCA 0.2T 93% 97% 96% 1.5T 93% 100% 98% Cotten A. AJR 2000

56 Traumatologie et validité de l IRM dédiée genou Versus arthroscopie (gold standard) méta-analyse: Traumatisme aigu genoux: MI, ME, LCA,LCP IRM corps entier et dédiée arthrosopie référence 29 études inclues (120 évaluées) Bonne Sensibilité et spécificité de l IRM vs arthrospcopie Légère supériorité corps entier vs dédiée mais NS Oei EH, Radiology 2003

57 Traumatologie et validité de l IRM dédiée genou Gabler c. SWISS SURG 1998 BOTTCHER P. Vet Surg Rand T. Eur J Radiol Comparateur Structure anatomique Se Sp Exactitude 1.5 T LCA - - IRMhc>IRMbc Arthroscopie ME MI IRMhc>IRMbc T Ménisque IRMhc>IRMbc

58 Validité de l IRM dédiée en traumatologie cheville Versus IRM haut champs pathologie ligamentaire Résultats comparables avec bonne sensibilité et spécificité. Ghazinoor S. J Magn Reson Imaging Carretta G.Radiol Med. 1996

59 Conclusion: IRM Dédiée et Traumatologie IRM dédiée vs IRM corps entier Qualité image acceptable pour démontrer les lésions les plus importantes cliniquement Objectif IMR dédiée Non de remplacer l IRM haut champs Mais de diminuer les incertitudes de l évaluation initiale avec idéalement : diminution coût, meilleur efficacité

60 Ténosynovite tuberculeuse du tendon du biceps

61 Osteoarthrite Tuberculeuse genou

62

63 Kyste genou

64 Fracture du scaphoïde

65 Fracture du plateau tibial passée inaperçue

66 Fracture : hypersignal œdème et hématome Alger congrès AFLAR

67 Fracture du tibia Alger congrès AFLAR

68 Nos espoirs Permettre à nos collègues radiologues de raccourcir les délais pour l IRM corps entier Traiter plus précocement les rhumatismes inflammatoires chroniques, traiter très tôt les infections articulaires. Diminuer par 3 le prix des examens IRM

69 Remerciements Pr pierre Bourgeois Dr Violaine Foltz Dr Frederique Gandjbakhch