Pourquoi ce sujet en France en 2004? 1500 femmes/an accouchent de manière imprévue à domicile L accès à un plateau technique peut être long : distance

Transcription

1 Accouchement à domicile JLansac Département de Gynécologie Obstétrique CHU Bretonneau Tours France

2 Pourquoi ce sujet en France en 2004? 1500 femmes/an accouchent de manière imprévue à domicile L accès à un plateau technique peut être long : distance,embouteillages, intempéries Le généraliste doit : se préparer à cette éventualité Avoir dans sa trousse le matériel nécessaire L accouchement est physiologique

3 Examen à domicile Etat général :etat choc ou non Contractions 10 min ou 3 min? Perte du bouchon muqueux? Perte des eaux? Examen: Contractions TV: dilatation du col Poche des eaux intacte?? Sang? Méconium? Cordon? Présentation haute, sur le périnée RCF

4 Vrai ou faux travail? Vrai Contractions : + rapprochées + Intenses Col : modifié Court Médian Dilaté Faux Contractions : Irrégulières Intensité idem Stoppées anti spasmodiques Col non modifié Long Postérieur Fermé

5 Accouchement imminent?? Imminent Contractions depuis plusieurs heures Contractions longues douloureuses Dilatation complète Présentation sur le périnée Envie de pousser Non imminent Contractions depuis peu Contractions brève,espacées Peu douloureuses Col long dilaté <5 cm Présentation haute, mobile Pas d envie de pousser

6 Travail chez la primipare

7 Travail chez la multipare

8 Accouchement imminent?? Parité Durée travail < 3 3 à 5 h > 6 h Durée contractions <1 min 1 mn > 1mn Intervalle entre deux contractions > 5 mn 3 à 5 min < 3 mn Perte des eaux Non Récente >1 h _ Score < 5 = temps de transporter la femme

9 Accouchement pas imminent : Organiser le transport Perfusion 250 cc Glucosé isotonique Salbumol fort 1 ampoule :10-20 gouttes /min Ambulance couchée Direction A A terme sans pathologie :maternité la plus proche Prématuré ou pathologie :maternité II ou III Prévenir l équipe qui va accueillir

10 Où transférer dans le réseau? Grossesse unique fonction du terme : > > 36 SA -----> maternité I SA ----->Maternité II <32 SA ----> maternité III Grossesses multiples : Gémellaire entre 34 et 36SA---> maternité II Gémellaire <34SA Triple >maternité niveau III

11 Accouchement imminent à domicile Matériel 4 pinces de Kocher 1 ciseau droit 1 clamp de Barr Bétadine Gynéco Compresses Gants Sonde urinaire Poire pour aspirer Matériel suture Médicaments Sérum glucosé iso Soluté macromoléculaire Ringer Plasmion Elhoes Syntocinon Amp 5U Misoprostol (Cytotec )cp Xylocaine 1%

12 Installation de la femme

13 Préparation matériel Préparer bassine d eau tiède Linges propres Disposer matériel sur une table Préparer table à langer pour l enfant près source chaleur Poser perfusion glucosée Tensiomètre autre bras

14 Etat de la poche des eaux

15 Rupture de la poche des eaux

16 Dégagement de la tête

17 Dégagement de la tête

18 Dégagement de la tête

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20 Dégagement épaule antérieure

21 Dégagement épaule postérieure

22 «Le siège : un accouchement à rebrousse poil «

23 Accouchement siège décomplété

24 Accouchement siège décomplété

25 Accouchement siège décomplété

26 Accouchement du siège

27 Accouchement par le siège

28 Accouchement siège complet

29 Accouchement siège complet

30 Accouchement siège complet

31 Manœuvre de Bracht

32 Manœuvre de Mauriceau

33 Manœuvre de Lovset

34 Manœuvre de Lovset

35 Manoeuvre de Lovset

36 Accueil enfant Déposer l enfant sur le ventre de sa mère Clamper le cordon 30 à 40 secondes après la naissance Le sécher avec une serviette tiède Désobstruer la cavité buccale et les choanes Apprécier le score d APGAR Poser le clamp de Barr à 2 cm et sectionner le cordon 1 cm au dessus Prévenir hypothermie Prévenir hypoglycémie :tétée au sein

37 Soins à l enfant Recherche anomalies Sonde gastrique Sonde rectale Pesée Collyre AB Neomycine doxicycline <1 h Vit K1 per os =2 gttes / kg Mettre enfant au sein : prévention hypoglycémie Carnet santé Déclaration naissance à faire dans les 3 J par le père ou a défaut le médecin

38 Score d APGAR Rythme cardiaque Nul <100bpm cœur lent >100 bpm cœur rapide Réflectivité plante des Pas de réponse Petits mouvements Mouvements net et cris pieds Respiration absente Avec faiblesse Avec cri vigoureux Tonus musculaire Couleur de la peau Inertie Bleue pale Flexion modérée des extrémités Rose avec extrémités bleues Bonne flexion des extrémités Rose partout

39 Soins enfant qui ne crie pas Enfant inerte, ne respire pas ne crie pas Désobstruer les voies aériennes Sonde N 6 ou 8 + seringue Bouche pharynx nez Ventiler :O2 Massage cardiaque externe en cas d arrêt cardio-circulatoire circulatoire

40 Délivrance :phase de latence

41 Contraction utérine

42 Délivrance : expulsion placenta

43 Expulsion du placenta

44 Fin de la délivrance

45 CAT lors de la délivrance _ Respecter le repos physiologique 15 à 20min _ Surveillance pouls, TA, saignements _ Masser l utérus _ Faire le diagnostic de décollement :Contractions _ Faire pousser la femme Allongement de l utérus Pas d ascension du cordon _ Exprimer l utérus ----> le placenta sort _ Déplisser le segment inférieur

46 Délivrance assistée ou dirigée _ Injection de 5 Unités de Syntocinon IV lors du dégagement de l épaule _ Diminue par 4 le taux d hémorragies >500 CC _ Diminue le taux de transfusions : 5,8 ---> 2% _ Taux de DA et RU identique _ Femmes à risques d hémorragie =perfusion de 1O U de Syntocinon dans 500 CC de sérum glucosé à 5% après la délivrance _ -Misoprostol (Cytotec ) 4 cp intra rectal

47 Examen du placenta Face maternelle _ Rechercher : _ Cotyledon manquant Hématome rétro- placentaire Calcifications

48 Examen placenta Face fœtale Membranes complètes? Mesure petit coté Coloration odeur Kystes Cotylédons aberrants

49 Surveillance après la Pouls TA Saignements Coloration délivrance Pendant deux heures Rétraction utérine

50 Délivrance artificielle Indication Rétention placentaire > 30 min Hémorragie de la délivrance Réalisation Aseptie des mains et de la vulve Empaumer le fond utérin avec la main gauche Introduire la main gauche dans l utérus Décoller le placenta avec le bord cubital Ramener le placenta Vérifier la vacuité utérine Syntocinon IV 10 u / 250 CC glucosé iso

51 Délivrance artificielle

52 Délivrance artificielle

53 Délivrance artificielle

54 Préparation transfert Poser perfusion Ringer plasmion, Elhoes Appel SAMU Appel Maternité II ou III Surveiller et noter : Volume saignement ( Sac ) Pouls Tension Diurèse Préparer résumé observation

55 CAT devant une procidence du cordon Reconnaître la procidence: Ecoulement de liquide amniotique Tige turgescente et battante dans le vagin Apprécier la vitalité fœtale : Bruits du cœur?? Apprécier dilatation : Débutante? Complète? Si accouchement imminent : faire pousser la femme Faire épisiotomie

56 CAT devant une procidence du cordon Début de travail et enfant vivant Mettre la femme bassin plus haut que la tête Refouler la présentation avec un doigt ganté vaginal Ne pas refouler le cordon Installer tocolyse:2 amp Salbumol fort dans 500 cc sérum glucosé iso 20 à 30 Gttes /min Entourer le cordon de compresses imbibées de sérum physiologique Transfert maternité la plus proche pour césarienne immédiate

57 Faut il tranférer la mère Accouchement normal Délivrance normale, Enfant normal à terme et l enfant? Pas indispensable si: Conditions sociales favorables Surveillance des suites de couches possible par Médecin de famille ou SF

58 Transfert de la mère et de l enfant Choisir établissement en fonction du terme et pathologie : >37 SA Maternité I et enfant Normal >34 SA Maternité II <34 SA Maternté III et /ou malformation Poser perfusion Syntocinon avant transfert Placenta cordon noué dans plastique Résumé de l observation et des prescriptions

59 Conclusion Il faut se préparer à faire un accouchement à domicile Il est le plus souvent eutocique et sans difficultés Il faut mieux naître au chaud à la maison que sur le bord de la route!

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