Cas clinique 1. DES Hépato- Gastroentérologie Brest, 29 mars 2011 CHU Angers

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1 Cas clinique 1 DES Hépato- Gastroentérologie Brest, 29 mars 2011 CHU Angers

2 QUESTION 1

3 Hypothèse diagnoskque Lymphome gastrique du MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue = lymphome B) compliquant une gastrite chronique à Helicobacter pylori

4 Arguments Terrain : âge, gastrite évoluant depuis plusieurs années Symptomatologie : épigastralgies, hémorragie digeskve Biologie : anémie microcytaire par carence markale (en faveur d une origine chronique de l anémie) Aspect endoscopique : aspect d ulcère gastrique, plusieurs localisakons Histologie : présence d H. pylori, gastrite lymphocytaire avec infiltrakon par des pektes cellules dont l immunohistochimie est compakble avec un lymphome du MALT (lymphome B : CD 20+. Les lymphomes lymphocykques ou du manteau sont CD 5+ et les lymphomes folliculaires sont CD 10+) EMC gastroentérologie, TNCD 2010, Le\re de l Hépato- Gastroentérologue juin 2010, forpath.org

5 IngesKon d H. pylori Gastrite aiguë Modes évolukfs de l infeckon à H.pylori EMC Gastroentérologie 80 % Gastrite chronique ackve 20 % Gastrite chronique ackve asymptomakque UGD, dyspepsie, cancer gastrique, lymphome du MALT

6 Physiopathologie du lymphome du MALT (1/2) EvoluKon naturelle de la gastrite à H.pylori : InfecKon à H.pylori entraîne une produckon de chimiokines (TNFα) à l origine de la destruckon épithéliale : atrophie muqueuse Persistance d un infiltrat lympho- plasmocytaire (parfois au- delà de 6 mois) Remplacement de la muqueuse «saine» par un épithélium métaplasique Processus lié à : - des prédisposikons génékques - le pouvoir pathogène de la bactérie - Des facteurs environnementaux

7 Physiopathologie du lymphome du MALT (2/2) H.pylori : bien adapté en milieu acide. La prise d IPP au long cours modifie sa réparkkon dans l estomac : Le fundus est physiologiquement plus acide que l antre. La prise d IPP entraîne une élévakon du ph antral (disparikon de H.pylori à la surface muqueuse) Ce\e prise d IPP entraîne également une élévakon du ph fundique, alors plus favorable à la mulkplicakon d H.pylori (dans le cas présent : prise d IPP au long cours) D où l intérêt de faire des biopsies antrales et fundiques lors de la recherche d H.pylori. Intérêt de l endoscopie de contrôle afin de ne pas passer à côté d une persistante d H.pylori après le traitement d éradicakon ++ EMC Gastroentérologie, H.pylori : no9ons fondamentales et parspec9ves (Encycl. Med. Chir., De Korwin JD 2000)

8 QUESTION 2

9 Examens complémentaires (1/2) Bilan d extension et pré- thérapeukque : Biologie : NFS, BH, EPP et IEPP, LDH, β2- microglobuline, uricémie, sérologie HIV (après informakon du pakent) Endoscopie : FOGD, iléo- coloscopie (biopsies mulkples et étagées), écho- endoscopie ++ (pronoskc et suivi), VCE en cours d évaluakon

10 Examens complémentaires (2/2) Radiologie : TDM TAP, TDM cavum (+/- endoscopie VAS au moindre doute) Autres : BOM, ECG Echo cardiaque, analyse LCR (dans le cas présent : pas pour l instant car pektes cellules donc faible grade de malignité a priori), TEP- Scan (intérêt non démontré dans les lymphomes à pektes cellules) ClassificaKon d Ann Arbor TNCD lymphomes diges9fs, actualisa9on de juillet 2008

11 QUESTION 3

12 Ques<on 3: traitement et suivi EvaluaKon de l extension du lymphome en stade selon la classificakon d Ann- Arbor révisée selon Musshoff Stade IE: a\einte d un ou plusieurs sites du tube digeskf sans a\einte ganglionnaire Stade II1E: a\einte des seuls ganglions conkgus Stade II2E: a\einte des ganglions régionaux non conkgus Stade IIIE: a\einte localisée du tube digeskf associée à une a\einte ganglionnaire de part et d autre du diaphragme Stade IVE: a\einte d un ou plusieurs organes extra- ganglionnaires, avec ou sans a\einte ganglionnaire associée

13 EvaluaKon de la sévérité, index pronoskc internakonal - L âge: 60 ans vs >60 ans - Ann Arbor: stade I- II vs III- IV - Index d ackvité ECOG: 0-1 vs > ou =2 - Le nombre de localisakons extra ganglionnaires: 0-1 vs >ou= 2 - Le taux sérique de LDH: N vs >N

14 Traitement d un lymphome gastrique de MALT, de faible malignité - Discussion en RCP - Prise en charge mulk- disciplinaire - Prise en charge nutrikonnelle - SupplémentaKon markale Eradica9on d helicobacter pylori (Hp) Facteur de risque pour les cancers gastriques +++ et lymphomes de MALT Développement de lymphome de MALT secondaire à une infeckon chronique d Hp est rare, existence de co- facteurs (bactériologique, génékque, environnement) Carcinogène direct + lié à la réponse inflammatoire générée par Hp Sung Soo Kim. Cancer letters. 2011

15 - Permet un taux de rémission de 78% dans les stades I et IIE1 - Rechutes rares, survenant dans les 2 ans - Excellent devenir clinique à long terme après éradicakon de l Hp: survie globale à 10 ans= 95% - EradicaKon de l Hélicobacter pylori par traitement séquenkel: clamoxyl+ IPP pendant 5 jours puis clarythromycine +Flagyl + IPP pendant 5 jours En cas d échec de traitement, avec persistance du lymphome malgré l éradicakon d Hp, la radiothérapie est une opkon thérapeukque Permet une survie sans maladie à 5 ans chez 85 à 100% des pakents Zullo et al. Clin Gastroenterol. Hepatol Aleman et al. Clin Gastroenterol Nakamura. Gut Avril 2012

16 IrradiaKon de l estomac en totalité et des ganglions péri- gastriques Protocole de 30 Gy en 15 frackons de 2 Gy, 5 séances par semaines Chirurgie: Gastrectomie totale Selon les séries 88 à 100% de survie en rémission complète à 5 ans Morbi- mortalité non négligeable liée à la chirurgie Chimiothérapie: résultats décevants, à envisager pour de rares formes disséminées. TNCD 2008

17 Surveillance - Faire endoscopie de contrôle à 1 mois après la fin du traitement: éradicakon d Hp, absence de progression endoscopique. - Contrôle endoscopique tous les 4 mois pendant 1 an puis 1 fois tous les 6 mois la deuxième année, puis tous les ans. - Réponse tumorale: endoscopique et histologique CicatrisaKon des lésions macroscopiques et régression histologique de l infiltrakon lymphocytaire Réponse tumorale pouvant être lente, jusqu à 24 mois TNCD 2008