DYSFONCTION DE DISPOSITIFS IMPLANTABLES: QUE DOIT SAVOIR L URGENTISTE

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1 DYSFONCTION DE DISPOSITIFS IMPLANTABLES: QUE DOIT SAVOIR L URGENTISTE Paul MILLIEZ, MD, PhD Service de cardiologie, CHU Cote de Nacre, Caen

2 3 - Holter implantable - S@mulateur cardiaque - Défibrillateur

3 - Holter implantable: REVEAL. Syncope Examen invasifs: si tout le bilan est AVC cryptogénique (Crystal AF, NEJM 2014): FA+++. IRM risque = 0 (quelques cas d infec@on cutané, pas de risque de sepsis)

4 QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? - S@mulateur cardiaque: PM 8 octobre 1958, Implanta@on du premier s@mulateur cardiaque à Stockholm par Åke Senning et Elmquist 1èresonde endocavitaire en 1962 (Furman) 1971 : Introduc@on de la pile lithium- iode par Wilson- Greatbach Pile Zinc- Mercure Pile Lithium- Iode

5 - cardiaque: PM Cathode Lithium Anode Polyvinyle Pyridine Chargé en Iode Grille BoîRer

6 - cardiaque: PM Pile Lithium/Iode Pile Zinc/Mercure Volts Tension de de la pile Temps

7 - cardiaque: PM 1972 : Introduc@on de la programmabilité 1978 : S@mula@on A- V séquen@elle Double- Chambre Le pacemaker s@mule et détecte dans l'étage auriculaire et ventriculaire maintenant ainsi le synchronisme auriculo- ventriculaire. 0.2 s plus tard SRmulaRon de l'oreillewe SRmulaRon du ventricule

8 - cardiaque: PM Aujourd'hui Des algorithmes de plus en plus puissants sont disponibles sur les Les deviennent La taille des appareils diminue alors que leur longévité augmente Poids : 12.8 g Volume : 5.9 cc Longévité : 9 ans Poids : 240 g Volume : 123 cc Longévité : 1.5 ans

9 - cardiaque: PM Le SRmulateur Le Circuit Le Connecteur La Pile La Sonde

10 - cardiaque: PM Sonde unipolaire... ou bipolaire Electrode distale Electrode distale Electrode proximale

11 - cardiaque: PM V A D O V A D O I T D O SSI = Simple Chambre DDD= Double Chambre Le code interna@onal (NASPE / BPEG)

12 - cardiaque: PM Surveillance du rythmologue Vérifier que le cardiaque : État de la cicatrice (post- op) Fonc@onne correctement Début / Fin de vie Efficacité de la s@mula@on Efficacité de la détec@on Fonc@onnement du s@mulateur Analyse des troubles du rythme Fonc@ons diagnos@ques (Holters embarqués)

13 - cardiaque: PM Que doit faire l urgen@ste? 1/ Fièvre, cicatrice suintante (post- op immédiat ou tardif): hospitalisa@on en cardio (éliminer endocardite) 2/ Hématome (post- op immédiat): avis cardio (pas d hospitalisa@on obligatoire)

14 - cardiaque: PM Que doit faire l urgen@ste? 3/ Syncope, lipothymie: hospitalisa@on obligatoire (fin de vie, rupture de sonde ou d isolant), mais autre cause de syncope (TV (EGM), hypota) 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++

15 - cardiaque: PM Que doit faire l urgen@ste? 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ Si l'appareil est en bon état et bien isolé, aucune influence par@culière. Les fours à micro- ondes actuels sont parfaitement protégés et ne rayonnent pas à l'extérieur. Plaques à induc@on : Champ électromagné@que très intense, décroissant avec le carré de la distance. Le boî@er ne doit pas être à moins de 10 cm de la plaque. Eviter les vibra@ons importantes au niveau du boî@er : inhibi@ons par myopoten@els, problème de fracture de sonde. Les postes de soudure peuvent induire un courant important dans les sondes. Porter des gants d'isolement, se tenir à distance du générateur et faire passer les câbles le plus loin possible du boî@er Emission radiofréquence, intensité décroissante avec le carré de la distance. L antenne du téléphone doit être à plus de 10 cm du s@mulateur : risque de pauses Certains s@mulateurs modernes sont équipés de filtre spécifiques. Hors des périmètres de sécurité, les lignes électriques à haute tension, les transformateurs, les émeteurs ou radars sont sans danger pour les pa@ents. Seuls les professionnels doivent prendre des précau@ons par@culières. Des tests, réalisés sur le site de travail, sont recommandés avant d autoriser certaines ac@vités.

16 - cardiaque: PM Que doit faire l urgen@ste? 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ Contrôle aéroports : Détecteurs de métaux par modifica@on d'un champs électromagné@que de faible intensité à basse fréquence Aucun effet sur les s@mulateurs. Por@ques an@- vol : très grande variété de systèmes, la plupart u@lisent la résonance d'un marqueur dans l'objet. Certains appareils sont dangereux, ils peuvent provoquer des pauses. Passer vite dans le por@que. Choc de défibrilla@on : Réduire au maximum l'induc@on de courant dans la sonde en réalisant un choc antéro- postérieur. Contrôler le s@mulateur et le seuil de s@mula@on après choc. Scanner / IRM : Ac@on d'un champs magné@que intense couplé à un champs RF pulsé. Passage en mode sous aimant et induc@on de courant dans la sonde (Risque de TV ou de fibrilla@on) A pra@quer avec prudence, sous surveillance cardiologique: IRM compa@ble+++

17 - cardiaque: PM Que doit faire l urgen@ste? 4/ Interférences: peu de risques, avis cardio (contrôle PM si nécessaire), rassurer+++ Beaucoup d'équipements u@lisés en kinésithérapie sont dangereux s'ils sont u@lisés à proximité du boî@er. Eviter absolument la diathermie, les ultrasons ou les courants basse tension au voisinage du boî@er. S@mulateurs neurologiques : Ces appareils génèrent des courants qui inhibent le s@mulateur. Ils sont déconseillées et doivent être testées sous contrôle ECG avant d'autoriser leur u@lisa@on. 5/ Aimant: bon fonc@onnement du PM, durée de vie (ECG, DSA+ ++)

18 QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? - Défibrillateur implantable: DAI Plus de pa@ents porteurs d un défibrillateur Homme 86 %, 60 ans, peu dyspnéique, 83% NYHA I ou II Autres Brugada CMH CMD Cardiopathie Ischémique Courtesy of S Barold

19 - Défibrillateur implantable: DAI principales en Titane et Connecteur en Epoxy Volume : ~ 30 cm 3 Poids : 69 à 78 grammes Durée de vie des appareils : 5 à 7 ans Fonc@ons essen@elles Surveillance permanente du rythme du pa@ent Traitement des troubles du rythme cardiaque (TV, FV) : S@mula@on An@- tachycardique (ATP) puis Chocs de défibrilla@on S@mula@on comme un pacemaker

20 - Défibrillateur implantable: DAI Baterie fournissant l énergie nécessaire au fonc@onnement de l appareil Circuits électriques Condensateur permetant de stocker la charge électrique (jusqu à 830 Volts sur les défibrillateurs actuels)

21 - Défibrillateur implantable: DAI Connecteurs permetant la liaison avec le défibrillateur Électrodes de par l intermédiaire desquelles sont délivrés les chocs Fixa@on à vis Détec@on des signaux électriques cardiaques et S@mula@on Fixa@on à barbes

22 - Défibrillateur implantable: DAI Bradycardique (Pacemaker) Tachycardique (ATP) Permet de réduire les Tachycardies Ventriculaires monomorphes par une rapide Méthode indolore, efficace et peu consommatrice d énergie ATP TV Chocs électriques (jusqu à 36 Joules ou 830 Volts) Haute Énergie : Défibrilla@on (FV ou TV) Basse Énergie : Cardioversion (TV) Méthode la plus efficace mais ressen@e par le pa@ent

23 - Défibrillateur implantable: DAI Tachycardique (ATP) Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur DétecRon par l appareil d une TV Signaux électriques de l oreillewe Signaux électriques du ventricule Thérapie ATP ConfirmaRon par l appareil du retour en rythme sinusal

24 - Défibrillateur implantable: DAI CHOC Détection d une Fibrillation Charge de l appareil Choc Haute Energie : 801 V Confirmation par l appareil du retour en rythme sinusal

25 - Défibrillateur implantable: DAI Surveillance du rythmologue Vérifier que le défibrillateur bien : État de la cicatrice (post- op) Fonc@onne correctement Début / Fin de vie Efficacité de la s@mula@on Efficacité de la détec@on Analyse des troubles du rythme Fonc@ons diagnos@ques (Holters embarqués)

26 - Défibrillateur implantable: DAI Surveillance du rythmologue Donner conseils au usuelles Conduite automobile (Les porteurs de défibrillateur auraient moins d accidents de voiture que la popula@on équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 % Adapta@on éventuelle d un poste de travail Sport Vie familiale / sexuelle Risques d interférences: idem PM, sauf que CHOC+++ Médicaments & Défibrillateur Conduite à tenir en cas de choc

27 - Défibrillateur implantable: DAI Surveillance du rythmologue Donner conseils au Conduite à tenir en cas de choc Un choc isolé : Contrôle dans les 48 heures au centre implanteur Deux chocs ou plus : Contacter le centre implanteur pour contrôle urgent et immédiat, transport médicalisé Sonneries Sonneries émises par certains modèles pour alerter le pa@ent d un dysfonc@onnement du système ou de la Fin de vie de l appareil Signes locaux Appari@on de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la loge (incidence des infec@ons entre 0.8 et 5.7%) Hématome

28 - Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l urgen@ste? 1/ Fièvre, cicatrice suintante (post- op immédiat ou tardif): hospitalisa@on en cardio (éliminer endocardite) 2/ Hématome (post- op immédiat): avis cardio (pas d hospitalisa@on obligatoire)

29 - Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l urgen@ste? 3/ Syncope, lipothymie: hospitalisa@on obligatoire (fin de vie, rupture de sonde ou d isolant), mais autre cause de syncope (TV (EGM), hypota) 4/ Interférences: plus de risques (CHOC), avis cardio (contrôle DAI si nécessaire), rassurer+++

30 - Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l urgen@ste? 5/ Aimant: DIFFERENT du PM: aucun effet ECG, inhibi@on DAI+++ 6/ CAT en cas de choc+++ - Pa@ent admis pour un choc et en état stable - Pa@ent admis en TV / FV (Problème de réglage ou chocs inefficaces) - Pa@ent admis pour chocs mul@ples et répétés

31 - Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l urgen@ste?. PaRent admis pour un choc et en état stable - Faire un ECG sans appliquer d aimant - Interroger le pa@ent afin de déterminer le contexte du choc - Rassurer le pa@ent, administrer des anxioly@ques si besoin - Traiter les symptômes de façon habituelle - Demander la carte de porteur de défibrillateur, regroupant les informa@ons concernant le matériel implanté - Contacter le centre implanteur pour interroga@on

32 - Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l urgen@ste?. PaRent admis en TV / FV (problème de réglage ou chocs inefficaces) - Metre le pa@ent sous surveillance ECG - Traiter le pa@ent comme s il n était pas porteur d un défibrillateur - Délivrer un choc électrique externe, si nécessaire, en posi@onnant les plaques en antéro- postérieur - Administrer éventuellement un traitement médicamenteux - Demander la carte de porteur de défibrillateur, regroupant les informa@ons concernant le matériel implanté - Interroga@on du pa@ent afin de déterminer le contexte - Contacter centre implanteur pour interroga@on et transfert urgent

33 - Déterminer rapidement la nature de l orage en metant le pa@ent sous surveillance ECG : arythmie ventriculaire véritable ou dysfonc@onnement du matériel (pa@ent en rythme sinusal) - En cas de TV/FV (orage rythmique), délivrer si nécessaire un choc électrique externe et un traitement médicamenteux approprié - En cas de dysfonc@onnement du matériel (Sondes par exemple), appliquer un aimant afin d arrêter la délivrance des chocs inappropriés - Contacter le centre implanteur pour interroga@on et Transfert urgent QUELS SONT LES DISPOSITIFS IMPLANTABLES? - Défibrillateur implantable: DAI Que doit faire l urgen@ste?. PaRent admis pour chocs mulrples et répétés

34 Que doit faire l urgen@ste? CONNAISSANCE DES DISPOSITIFS VIGILANT CAR ROLE FONDAMENTAL