GESTION D UNE HEMOFILTRATION AU Citrate

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1 GESTION D UNE HEMOFILTRATION AU Citrate SOPHIE LE MEUR, RÉANIMATION MÉDICOCHIRURGICALE ST ROCH, PR ICHAI C.

2 INTRODUCTION L hémofiltration continue est mieux tolérée que la dialyse en réanimation A condition : Continue Filtre durable efficace anti coagulation

3 QUE CHOISIR? Anti coagulation systémique : Héparine Complication hémorragique (25 à 30%) Anti coagulation régionale : Citrate

4 PROCEDER Le calcium Le citrate CHÉLATION

5 INHIBITION DE LA CASCADE DE COAGULATION citrate

6 COMMENT ÇA MARCHE Métabolisme 1 citrate = 3 bicar Réinjection Site de prélèvement Dialysat ou réinjection Ca Chélation Ca (Mg) PPS = citrate Effluent perte liquide Ca/citrate

7 METABOLISATION DU CITRATE Complexe citrate calcium Citrate Calcium 1 citrate = 3 bicar

8 INDICATIONS Hémorragie Pathologie sanguine Allergie à l héparine Echec d anticoagulation à l héparine et plus à venir

9 CONTRE INDICATION Insuffisance hépatique (en discussion)

10 DES DONNÉES CLINIQUES Patients filters Ci / hep Filter survival Bleeding Transfusion Mortality Ci- hep 20 26/23 Ci >> UH (p0.0007) 1/0 (NS) Ci < UH (p0.0008) NA Kutsogiannis 16/ /43 Ci >> UH (p<0,001) Ci < UH (p0,06) aptt NS?? Betjes /27 70/72 Ci = UH Ci < UH (p<0,01) aptt Ci < UH (p0,01) 0% - 7% (NS) Fealy /10 Ci = UH no bleeding Oudemans /103 Ci = LMWH NS Monchi 2004 NA NS Ci < hep

11 AVANT LE TRAITEMENT LE CALCIUM DOIT ETRE NORMAL CA ionisé : 0,8 à 1,2mmol /L CA total : 2,25 à 2.5mmol/L

12 LES RÉGLAGES AU DEMARRAGE Dose de citrate : Poids du patient Débit de sang choisi Citrate à basse concentration ou haute concentration Débit citrate (3 à 4mmol/l de sang) Dose UF : Dose réinjection + dose citrate 45ml/kg/h

13 LES RÉGLAGES AU DÉMARRAGE Dose calcium : Dose de citrate Compensation au chlorure de calcium Injection Calcium : VVC Seringue électrique Kt EER voie retour

14 LES PRÉLÈVEMENTS CA ionisé patient CA ionisé filtre Prélèvement sur Voie veineuse ou KTA Donne la calcémie du patient Prélèvement à la sortie du filtre Evalue la compensation de CA donne la calcémie du sang dans le filtre Evalue le niveau de coagulation

15 ABAQUE - 30% 1,5-15% 1,4 Ca ionisé (mmol/l) patient Ca ionisé postfiltre (mmol/l) 1,3 0,25 0,5 Débit citrate - 0,4 mmol/l Débit citrate + 0,4 mmol/l 1,0 +15% 0,95 +30% 0,85

16 surveillance Fréquences des bilans : - 30 min après le branchement - Toutes les heures jusqu à normalisation - Puis toutes les 6 heures

17 Surveillances du patient Cause Risque Citrate Calcium Hypocalcémie Surveillance Biologique Ca ionisé, Ajuster débit calcium Hypomagnésémie Bilan iono Compenser en Mg Alcalose métabolique GDS pour ph Utiliser des poches avec citrate dilué Acidose métabolique GDS, iono CA total /CA ionise >2,5= intoxication au citrate) Bilan iono, Ca ionisé, Stop thérapeutique au citrate Hypercalcémie Hypocalcémie Action Ajuster le débit de calcium

18 Surveillances du moniteur risque cause Coagulatio Débit de citrate n du filtre insuffisant Elévation de la PTM surveillance action Bilan Ca ionisé machine en sortie de filtre Ajuster le débit de citrate Débit de sang peu élevé Plicature des Pression d entrée et tubulures, thrombose sortie du cathéter, mobilité du patient Diminuer le débit de réinjection Mobilisation du cathéter, des tubulures, position du patient Attention pas de possibilité de modifier le débit sang

19 PROTOCOLE DU SERVICE date date ANTICOAGULATION 10/2 ANTICOAGULATIONAU AUCITRATE CITRATE PRISMOCITRATE PRISMOCITRATE 10/2 citrate asservis citrateet ETcalcium calcium asservis AU DEPART AU DEPART Puis Puis SURVEILLANCE SURVEILLANCE 30 après branchement 30 après branchement puis /H1 jusqu équilibre puis à /H6 puisà /H1 jusqu à équilibre puis à /H6 ou / H1 à chaque modification de débit ou / H1 à chaque modification de débit Par le le dosage : ( :à(ph malade et non à ph 7,407,40 ) ) Par dosage à ph malade et non à ph sur Kt art Nle = 1,0 à1,3 ionisé Patient ionisé Patient sur Kt art Nle = 1,0 à1,3 ionisé Circuit post filtre filtre sur tubsur bleue = Nle 0,25=à0,25 0,35à 0,35 ionisé Circuit post tub Nle bleue Réglage débits par médecin Réglage débits par médecin 1. Entrer poids patient + débit sang -DS- ( ml/min) 1. Entrer poids patient + débit sang -DS- ( ml/min) 2. Noter débit citrate ( ml/h) indiqué par la machine 2. Noter débit citrate ( ml/h) indiqué par la machine 3. Entrer le débit réinjection ( minimum 20ml/kg/h) 3. Entrer le débit réinjection ( minimum 20ml/kg/h) 4. La dose d UF = débit citrate +débit de réinjection 4. La dose d UF = débit citrate +débit de réinjection 40 > 35 ml/kg/h ) 40 àà ml/kg/h ml/kg/h ( (toujours toujours > 35 ml/kg/h ) 5. Ne pas rajouter de prédilution ( 0%) 5. Ne pas rajouter de prédilution ( 0%) Dosage calcium ionisé patient ( KT art) Dosage calcium ionisé patient ( KT art) 1. ++) 1. A A équilibrer équilibreravant avantmise miseen enroute route( (sisipossible possible ++) 2. Entrer valeur ionisé détermine lala vitvit PSE 2. Entrer valeur ionisé détermine PSE branchée sur VVC branchée sur VVC Volume etet DS que Volume du du citrate citrateest estfixé fixépar parlalamachine machineen enfct fctdu dupoids poids DSpour pour que concentration citrate = 3 mmol/l à l entrée du filtre au départ concentration citrate = 3 mmol/l à l entrée du filtre au départ Faire une fois par jour : : Faire une fois par jour rapport Ca total sur ionisé rapport Ca total sur ionisé de citrate ) STOP si > 2,5 mmol/l STOP si > 2,5 mmol/l ( accumulation ( accumulation de citrate ) (dosage (dosagemg++) Mg++) CaCa ++++ ionisé patient ionisé patient Pas Pas d ions d ions dans dansprismocitrate prismocitrate-pps -PPS Dilution Calcium : CaCl 1g /10 ml Dilution Calcium :Réinjection CaCl 1g /10 20% ml Si PTM ne pas DS Si PTM Réinjection 20% Ne pas DS étiquette étiquette adaptation vit vit IVSE adaptation IVSE 1,5 1,5-30% - 30% 1,4 1,4-15% -15% ionisé ionisé post-filtre post-filtre 1,3 1,3 0,25 0,25 Debitcitrate citrate adaptation citrate Debit - 0,4-0,4mmol/l mmol/ Adaptation citrate 0,350,35 1,0 1,0 +15% +15% 0,95 0,95 +30% +30% 0,85 0,85 Débit Débitcitrate citrate mmol/l + 0,4 + 0,4 mmol/l

20 FEUILLE DE SURVEILLANCE SUIVI DE L ADAPTATION DES DEBITS DE CALCIUM ET DE CITRATE DATE : Heure Ionisé Patient Ionisé Post Filtre Débit ml/h Débit Citrate Mmol/l J étiquette

21 Surveillance citrate-ca Adaptation Heure Débit citrate (mmol/) Vitesse CA CA ionisé patient Ca ionisé post filtre (ml/h) (mmol/l) (mmol/l) Débit citrate Vitesse CA (mmol/l) (ml/h)

22 LES LIMITES Les indications Les réglages du débit de sang Hémofiltration en pré dilution Risque pour le patient Chronophage pour les ide Délai des résultats : laboratoire décentralisé Coût

23 CONCLUSION Le citrate est un anticoagulant de choix dans l hémofiltration Connaissances importantes Surveillance rigoureuse Aucune improvisation possible