20/09/2012 ANATOMIE ET PATHOLOGIE DE L APPAREIL DIGESTIF N ZAMUSHE

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Jeannine Larouche
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1 I. Rappel Quand on déglutie, ça passe par l oropharynx, puis dans l œsophage, estomac, duodénum, jéjunum, iléon, Caecum, colon ascendant, colon transverse, colon descendant, sigmoïde, et le rectum. On y ajoute le foie et le pancréas. En dessous du foie : vésicule biliaire et le canal cholédoque : tout ça se jette dans le duodénum. Quand on mange : de la bouche au duodénum on ne digère rien, tout se prépare. On digère à partir du jéjunum. Entre l estomac et de duodénum : le chyme. Grace à la vésicule biliaire, le chyme va être entouré de bile. On en retire : protéines, lipides, glucides (principalement). Une fois dans l intestin on «mange» et c est là qu on apporte tous ces éléments dans notre corps. Il y a 8 litres qui rentrent au niveau du jéjunum (juste après le duodénum). Au fur et à mesure, le nombre de litre diminue. II. Occlusions Généralité : concerne 4 à 9% des symptômes douloureux abdominaux chez l adulte. 30% chez les vieux. Définition : arrêt des matières et des gaz. Symptômes : douleur abdominale, vomissement, arrêt des matières et des gaz Il y a 2 types d occlusion : Mécanique : obstacle Brides : cicatrisation quand opération du ventre, ça crée des adhérences. Il se peut que l intestin aille se cicatriser avec la cicatrisation lors d une cicatrisation après opération Tumeur Hernie étranglée fécalome Fonctionnelle : sans obstacle, pas de contraction (ex : parkinson). Colectasie dur Olgilvie : il se laisse aller, il se distant. Constipation Iléus réflexe : quand infection dans le ventre (estomac, vésicule biliaire), l intestin se met en veilleuse. Aganglionose Occlusion haute : (3/4) intestin grêle. 5 % mortalité Occlusion basse : (1/4) colique. 12% mortalité Occlusion haute Occlusion basse Brides Hernies/ éventration Diverticule de Meckel Volvulus Invagination Sténose inflammatoire Tumeurs Polypes Iléus biliaire Cancer colique Volvulus de sigmoide Fécalome Olgilvie Hernies Aganglionose

2 Facteurs de risque : Antécédents chirurgicaux : appendicite : RISQUE BRIDE. L intestin va se coller à la cicatrice, ça va tout recouvrir, l intestin va se coincer. Antécédents personnels ou familiaux de cancer Diverticule de Meckel Maladie inflammatoire de l intestin Dolichocolon Maladie de Hirschprung III. Physiologie occlusion mécanique Obstacle Rétention liquides et matières (le patient est déshydraté car comme trop de liquide dans l intestin et que ça ne passe plus dans les vaisseaux et aussi car il ne boit plus et qu il ne mange plus car il vomit et qu il a mal au ventre) Stase d amont et vomissements Troisième secteur Distension intestinale (grossit avant l obstacle, les vaisseaux autour sont écrasés donc :) Souffrance digestive Perforation Péritonite (Si brèche entre l intestin (100% sal) et le péritoine : (100% stérile). Diagnostic : Anamnèse, questionnaire : opération avant, gaz, selle, mal au ventre, vomissement, traitement (Immodium), ATCD (familiaux, cancer ), maladie de Crohn qui peut donner des sténoses intestinales. Couleur : si vomissement selles ou bile. Examen clinique INSPECTION Altération de l état général Ballonnements Cicatrices, en le regardant Masse abdominale Hernies PALPATION Sensibilité abdominale (Défense? Rebond?) Orifices herniaires : au niveau de l Aisne (bassin), c est une zone de faiblesse, il y aussi au niveau de l estomac. Un morceau d intestin profite d un trou naturel dans le corps pour s y mettre. Il va se coincer dans un trou naturel. Mettre son doigt à cette endroit, dire au patient de tousser, si on n a pas de fente, c est que quelque chose s est coincé là. Toucher rectal? PERCUSSION Matité : hypochondre droit : os derrière donc ça ne doit pas raisonner, c est mat. Si non, ça veut dire que l air s est mis à un endroit qu il ne fallait pas : occlusion. Tympanisme : dans le ventre : plein d air, on entend comme un tambour. Disparition matité hépatique? AUSCULTATION Bruits métalliques? Absence de péristaltisme? Du point de vue biologique : NFS (signe infection), iono (vomissement ; trouble potassium, déshydratation), CRP (augmenté)

3 Imagerie ASP debout : abdomen sans préparation Normal Occlusion TDM abdomino-pelvien injecté, on injecte un produit de contraste Signes gravité : pneumopéritoine, souffrance digestive, dilatation caecale (caecum qui se dilate à plus de 10 cm c est trop pour lui), volvulus (tordu, il faut passer en chirurgie car il faut le détordre). Traitement médical Sonde Naso-gastrique : S il vomi. A au moins 40 cm pour aller dans l estomac. Pour enlever le vomi, car si on ne le fait pas, ça risque de passer seul dans les bronches : surinfection. (prescription médical) Réhydratation Antalgiques Si spécificité telle que hernie ou éventration précoce Réduction clinique Traitement chirurgical Laparotomie ou cœlioscopie Levée de la cause obstructive et/ou résection digestive, enlever la tumeur, l hernie IV. Occlusion haute Brides Post chirurgie dans 80% des cas Fréquence : 38 à 40% des syndromes occlusifs haut Symptômes : Douleurs abdominales de type crampe Vomissements bilieux Arrêt matière et gaz Diagnostic par TDM. Traitement d attaque : SNG : sonde naso gastrique, on va tout enlever avant le blocage, comme ça l intestin redevient plat, et arrive à passer sous ce blocage Réhydratation antalgiques Poursuite du traitement médical si absence de signes de gravité clinique, biologique et scanographique. Patient soulagé par SNG. Test au Télébrix : solution hyperosmolaire opacification digestive

4 1 à 2 flacons hydrosolubles dans SNG puis clampage. Pression osmotique du liquide très élevé, de l autre coté de la paroi, il y a une pression osmotique moins forte. Tout va se réunir, les parois vont vider leur liquide dans la lumière de l intestin. Ca va faire une grosse pression ça risque de déboucher, de se décoller : de la cicatrice. ASP à H 1 : Normalement produit dans grêle ASP H 3 : Normalement produit dans colon : sinon, on opère. Chirurgie si : facteur de gravité, si échec du traitement médical. Laparotomie ou cœlioscopie exploratrice Traitement de la cause ± résection grêle ± dble stomie Hernie : Incarcération anse digestive dans une zone de faiblesse naturelle (Inguinale, obturatrice, crurale ) Fréquence : Homme 25 % Femme < à 3 % TABLEAU A SAVOIR. Hernie Eventration Eviscération Protrusion organes intra abdominaux par une zone de faiblesse naturelle. Va dans trou naturel. Protrusion organes intra abdominaux par une zone de faiblesse cicatricielle Il a dût être opéré avant, zone de faiblesse, cicatrice. Protrusions organes intra abdominaux en extra péritonéal Intestin sorti du péritoine. Intestin dans les testicules. Traitement : Hernie ou éventration Si précoce et absence de signe de gravité, réduction clinique. Si ancienne, indurée, signe de gravité, irréductible chirurgie (réduction +/- résection)

5 Chirurgie hernie / éventration : Cure par raphie (suture de l orifice) Cure par plaque (renforcer la paroi Contre indications : Contamination de la région chirurgicale, souffrance intestinale Traitement éviscération : Toujours chirurgie Réintégration des anses grêles et lavage Fermeture sur plaque de vicryl Paroi renforcée par ventrofils Diverticule de Meckel -Epidémiologie : 2 % de la population -Situé au tiers distal de l intestin grêle -20 % se trouvent à un mètre de la valvule de Bauhin (DD Appendicite!) - Persistance partielle du canal omphalomésentérique qui fait normalement communiquer le tube digestif avec l ombilic. Complications : Occlusion sur bride Hémorragie Infection perforation R/ Diverticulectomie si diverticule long Résection grêle si diverticule court

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