PATHOLOGIE SYNOVIALE ET SYNOVECTOMIES
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- Jean-Pascal Laporte
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1 DIU d Arthroscopie. Lyon Janvier 2015 PATHOLOGIE SYNOVIALE ET SYNOVECTOMIES Professeur Sébastien LUSTIG Docteur Alban PINAROLI SYNOVECTOMIES DU ARTHROSCOPIQUE CHIRURGICALE OU À «CIEL OUVERT» 1
2 SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU Installation: «Classique» (selon habitudes) Décubitus dorsal Garrot pneumatique Cale distale en bout de pied Cale latérale Champ d extrémité SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU Points d entrée: Inférolatéral Inféromédial Supérolatéral Cul-de-sac, sus et sous méniscal, rampes condyliennes, échancrure Supéromédial Postéromédial Postérolatéral Récessus postéro médial, postérolatéral, tente du LCP «back and forth approach» Louisia et al, Arthroscopy
3 SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU Matériel: Optique 30 (70 éventuellement) Arthropompe (pression intra-articulaire contrôlée environ 50 mm Hg) Couteau motorisé 5,5 mm 4,2 mm (ménisques) SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU Avantages: Suites post-op Invonvénients: Long Synovectomie subtotale Dissémination (tumeur maligne ou douteuse) Lésions extra-articulaires 3
4 SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU Installation: Décubitus dorsal Garrot pneumatique Cale distale en bout de pied Cale latérale Champ d extrémité +/- décubitus ventral +/- Garrot SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU Voies d abord: Incision antéromédiale Arthrotomie parapatellaire médiale Arthrotomie rétroligamentaire médiale 4
5 SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU Voies d abord: Incision antérolatérale décalée Arthrotomie parapatellaire latérale Arthrotomie rétroligamentaire latérale SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU Voies d abord: +/- Incision postérieure Voie de Trickey ou inversée (vasculaires) ou de Badet 5
6 SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU matériel: Bistouri électrique (avec parcimonie) Pince gouge Instruments de dissection (voie post) +/- instruments vasculaires SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU Avantages: Synovectomie totale Lésions extra-articulaires Exérèse monobloc «in sano» Inconvénients: Suites post-op Reprise de voie postérieure difficile (chirurgien vasculaire) 6
7 SUITES POST-OPERATOIRES DES SYNOVECTOMIES Hémorragie: Drainage Éviter HBPM Bas de contention Contrôle échodoppler Raideur: Mobilisation d emblée Postures alternées PATHOLOGIE SYNOVIALE DU Tumeurs bénignes et dysplasie de la synoviale Tumeurs malignes de la synoviale Autres: Synovites rhumatismales Arthropathie hémophilique Synovites infectieuses 7
8 PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs bénignes et dysplasies Kyste synovial: Echo, IRM (hypot1, hypert2) Ttt = étiologique, ponction + infiltration, exérèse chirurgicale Lipome arborescent: Adulte jeune, tuméfaction indolore, évolution lente XR: normale, destruction articulaire tardive, rarement calcifications par métaplasie cartilagineuse IRM: tumeur synoviale graisseuse (hypert1, intermédiaire T2) Forme localisée ou diffuse Ttt = exérèse chirurgicale (pronostic fonctionnel selon lésions articulaires) PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs bénignes et dysplasies Hémangiome: Douleurs +/- hémarthrose à répétition XR: normales, lésions osseuses tardives, aspect d arthropathie hémophilique IRM (hypervascularisation): signal + important que muscle en T1, réhaussé par Gadolinium, hypert2 Artériographie: vaisseaux nourriciers, embolisation? Forme localisée = hémangiome = hamarthome Tumeur sessile ou nodulaire diamètre 4 cm Ttt = exérèse arthroscopique Forme diffuse = angiome diffus Ttt = exérèse chirurgicale totale, récidive +, embolisation préopératoire ++ 8
9 PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs bénignes et dysplasies Synovite Villonodulaire Hémopigmentée: Evoquer le diagnostic devant: 30 à 50 ans F localisée: nodule douloureux, sensation de CE, voire symptomatologie méniscale. F diffuse: épanchement articulaire chronique SANS NOTION TRAUMATIQUE, douleur mal localisée, empâtement. 9
10 Établir le diagnostic T1 IRM+++ Echo de gradient Diagnostic positif (orienter le radiologue: Gadolinium, écho de gradient) Diagnostic d extension (guide le geste chirurgical) T1 + Gadolinium Traitement BIOPSIE-EXERESE COMPLETE biopsies multiples examen anatomopathologique F localisées: arthroscopie/arthrotomie F diffuses:au cas par cas (étendue des lésions, atteinte articulaire postérieure, extension extraarticulaire) 10
11 Traitement adjuvant post-opératoire (formes diffuses évoluées ou après récidive) Fonction du patient (âge, sexe, désir de procréation) Fonction de l étendue des lésions Synoviorthèse 4 à 8 sem post-opératoire (Ytrium 90, 4 à 6 mci) surveillance F localisées: clinique, IRM au moindre doute F diffuses: clinique, IRM annuelle pendant 4 ans puis au moindre doute Information claire et complète au patient 11
12 17/02/2015 PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs bénignes et dysplasies Chondrome: adulte jeune, nodule région sous rotulienne, 5 cm diamètre XR: tuméfaction calcifiée Ttt = exérèse (arthro ou chir), récidive 5 à 18% Chondromatose synoviale: 20 à 50 ans, monoarticulaire XR: CE (ossifiés) Arthro TDM: images en négatif IRM: hypot1, hypert2 Ttt = synovectomie arthro ou chir, récidive + PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs bénignes et dysplasies (ostéo)chondromatose synoviale: 12
13 PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs malignes secondaires Secondaires = métastases synoviales Exceptionnel Recherche primitif PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs malignes primitives Chondrosarcome: 40 à 70 ans, méta pulmonaires Primitif ou compliquant ostéochondromatose synoviale Chondrosarcome myxoïde: 35 ans, méta pulmonaires Sarcome épithélioïde: Adulte jeune, chir + radio + chimio Sarcome à cellules claires: Adulte jeune, femme Traitement = exérèse totale chirurgicale in sano 13
14 PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : tumeurs malignes primitives Synovialosarcome: 15 à 40 ans, tumeur profonde sensible XR: quelques calcifications IRM: continuité ou non avec os (50%), aspect hétérogène (niveaux liquides, zones graisseuses, zones fibreuses) Ttt = exérèse chirurgicale large in sano PATHOLOGIE SYNOVIALE DU : Autres Synovites rhumatismales: PR, synovectomie éventuelle (arthro) si échec synoviorthèse Controversé, résultat temporaire Arthropathie hémophilique: Controversé, risque hémorragique ++ Synovites infectieuses: Arthrite aigue Lavage arthroscopique précoce +/- synovectomie arthroscopique ou chirurgicale (cloisonnement) Antibiothérapie, immobilisation (raideur) 14
15 CONCLUSION IRM +++ = Diagnostic = Stratégie chirurgicale (arthro / ciel ouvert / voies d abord) Synovectomie TOTALE impossible Traitements adjuvants (synoviorthèse SVNH) ANATOMOPATHOLOGIE 15
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