CONDUITE DE L EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

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1 Département des Sciences Cliniques Clinique d Ophtalmologie CONDUITE DE L EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE Alain Regnier

2 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 2 L examen ophtalmologique comporte différentes étapes qui visent successivement à se renseigner auprès du propriétaire sur des éléments pertinents concernant l animal et son affection oculaire, puis à explorer la fonction visuelle du malade avant de procéder à un examen logique des structures oculaires. On entend par procédure logique celle qui commence par l étude des annexes de l oeil et se termine par l examen du fond d oeil sans omettre aucune étape intermédiaire. I- Rappel sur l anatomie générale du globe oculaire Schéma J.Sautet & L.Monnereau I- Les renseignements sur le malade et le motif de la consultation A- L anamnèse L espèce, la race et l âge de l animal doivent être notés. Ces informations épidémiologiques seront reprises dans le raisonnement diagnostique en recoupement avec les données de la clinique. B- Les commémoratifs Ils doivent faire préciser : 1- Le motif de la consultation Il y en a 4 types principaux en ophtalmologie modification de l aspect de l oeil écoulement oculaire anormal douleur oculaire diminution ou perte de la vision 2- Les conditions d apparition

3 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 3 3- La durée d évolution 4- L existence éventuelle de symptômes extra-oculaires 5- L existence éventuelle d antécédents pathologiques oculaires ou généraux II- L examen de la fonction visuelle L exploration clinique de la vision chez l animal utilise des moyens simples. Elle se fait principalement à partir de tests subjectifs qui demandent la coopération du sujet et, qui de ce fait, sont parfois d une interprétation délicate. Les réflexes pupillaires photomoteurs sont considérés comme un test objectif, c est à dire indépendant de la volonté du patient. A- Observation de l animal L animal est observé lorsqu il se déplace dans la salle de consultation. On juge son aptitude à éviter les obstacles (table, chaises... etc) qui sont présents. B- Test de la boule de coton On attire l attention de l animal et on laisse tomber devant ses yeux une boule de coton. Normalement, le chien ou le chat doit suivre du regard ou par un mouvement de la tête le déplacement vertical de la boule de coton. C- Test du clignement à la menace Il met à profit un réflexe de protection de l oeil. Après avoir prévenu l animal par une légère chiquenaude sur le chanfrein, on exécute un mouvement rapide des doigts à quelques centimètres de l oeil, en évitant de toucher les cils ou les poils et de déplacer de l air. A l état normal on observe un clignement réflexe des paupières de l oeil testé. D- Les réflexes pupillaires photomoteurs (Fig.1) Ce test met à profit la constriction pupillaire induite par l éclairement de l oeil. L animal doit être placé dans une pièce obscure. Le clinicien ferme l oeil de l animal puis l ouvre soudainement en dirigeant vers lui la source lumineuse (stylo lumineux, source lumineuse d un ophtalmoscope) qui est approchée à 10 cm environ de l oeil. Il se produit immédiatement une diminution de l ouverture pupillaire, c est-à-dire un myosis, de l oeil éclairé : c est le réflexe pupillaire direct. Cette manoeuvre détermine aussi un myosis sur l oeil opposé : c est le réflexe photomoteur croisé ou consensuel. Ainsi lorsque l on éclaire l oeil droit on observe le réflexe direct sur cet oeil et son réflexe consensuel sur l oeil gauche.

4 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 4 Figure 1 : Mise en évidence des réflexes pupillaires photomoteurs III- L examen de l oeil et de ses annnexes A- Examen à distance 1- Conditions de l examen réalisé en lumière artificielle (carnivores) ou naturelle (cheval). animal tenu par un aide le clinicien se place face au sujet et observe simultanément les 2 yeux (observation comparative) et note les différences essentielles. Puis il examine chaque oeil séparément. 2- Le déroulement de l examen Lors de l examen à distance, l observation doit porter successivement sur les paramètres suivants : la région péri-oculaire et les paupières : inflammation, déformation, alopécie... etc l existence éventuelle d un écoulement oculaire : uni ou bilatéral? de quelle nature (séreuse, muqueuse, purulente)? la taille de l ouverture palpébrale : est-elle équivalente sur les 2 yeux? le volume des globes oculaires : normal / augmenté / diminué? la position des globes oculaires : normale / avancée / reculée? la direction des globes oculaires : à l état normal les 2 axes optiques paraissent parallèles (en fait forment un angle de chez le chien et le chat) B- Examen rapproché 1- Les conditions de l examen - L obscurité doit être faite dans la salle d examen - un aide immobilise la tête du chien ou du chat en plaçant une main derrière la

5 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 5 tête et l autre sous le menton - une source lumineuse ponctuelle et puissante sera utilisée : stylo lumineux, tête d otoscope ou mieux transilluminateur de Finoff - on peut aussi s aider d un système grossissant : loupe éclairante ou loupe frontale - on doit examiner successivement les 2 yeux. Si l affection oculaire est douloureuse, entraînant la fermeture des paupières ou une réaction de défense, l examen doit être précédé par l instillation d un anesthésique local (Tétracaïne unidoses ou Cébésine collyre ). Chez le cheval, la manipulation des paupières est facilitée par la réalisation d une anesthésie locorégionale (bloc auriculopalpébral). 2- Les temps de l examen Le bord palpébral : position normale / enroulement / éversion inflammation présence de cils mal implantés La conjonctive : on examine la partie qui recouvre le globe oculaire (conjonctive bulbaire), celle qui tapisse la face interne des paupières (conjonctive palpébrale) et les culs-de-sac conjonctivaux. Pour examiner les culs-de-sac conjonctivaux, le clinicien place son index sur la paupière supérieure et son pouce sur la paupière inférieure. Il écarte les paupières et en appuyant avec son index sur la paupière supérieure il fait légèrement reculer le globe oculaire. La membrane nictitante : on examine en premier lieu sa face externe et son bord libre. La membrane nictitante étant normalement cachée dans l angle interne, pour pouvoir l examiner, il faut la faire saillir en procédant comme il est décrit précédemment pour l examen des culs-de-sac conjonctivaux. L examen de la face interne est réalisée après instillation d un anesthésique local. Le bord d la membrane nictitante est saisie avec une pince à griffes multiples (pince de Graefe) et la membrane nictitante est tirée vers l extérieur et éversée. La cornée : elle est examinée en recherchant des modifications de ses caractères physiques essentiels, que sont : - la transparence - l aspect lisse et brillant - la courbure régulière L examen de la cornée doit être complété par l utilisation des colorants (cf examens complémentaires).

6 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 6 La chambre antérieure : les modifications qui sont recherchées portent sur : - sa transparence - sa profondeur : le clinicien l apprécie en se plaçant de côté (observation latérale). L utilisation de la fente lumineuse présente sur certains ophtalmoscopes permet également une observation de la profondeur de la chambre antérieure (Fig.2). Figure 2 : Utilisation d une fente lumineuse pour évaluer la profondeur de la chambre antérieure L iris et l ouverture pupillaire : L attention du clinicien dit se porter sur 2 éléments principaux : - la couleur et l aspect de l iris - la forme et la taille de l ouverture pupillaire L examen du cristallin : il requiert une ouverture pupillaire large qui est réalisée par une mydriase pharmacologique obtenue par instillations répétées de tropicamide (Mydriaticum collyre ) et de néosynéphrine (Néosynéphrine collyre 10 % ). L examen du cristallin vise à rechercher 2 types principaux de modifications : - une perte de transparence - un déplacement du cristallin En plus de l observation directe, la recherche des images de Purkinje est une aide supplémentaire à l étude du cristallin (Fig.3). Elle se base sur le principe qu une source lumineuse placée devant un oeil se réfléchit en 3 images, qui siègent sur les 3 dioptres de l oeil : la cornée, la face antérieure du cristallin et la face postérieure du cristallin. La première image (cornée) est très brillante, droite et se déplace dans le même sens que la source lumineuse. La deuxième image (face antérieure du cristallin),

7 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 7 plus profonde, moins brillante, plus petite et, droite, se déplace également dans le même sens que la source lumineuse. La troisième image (face postérieure du cristallin), la plus profonde, est la moins brillante et, renversée, se déplace en sens inverse de la source lumineuse. Figure 3 : Les images de Purkinje C- L examen du fond d oeil : l examen ophtalmoscopique 1. Les principes de l ophtalmoscopie A l état normal la pupille apparaît noire et ne laisse pas entrevoir le segment postérieur de l oeil. L ophtalmoscope permet de visualiser cette partie du globe oculaire. Il a été inventé par Von Helmoltz en 1850 et les modèles actuels sont toujours conçus selon les mêmes principes fondamentaux : éclairer les parties de l oeil situées en arrière du plan de l iris placer l oeil de l examinateur sur le trajet des rayons réfléchis grossir les images permettre la focalisation sur les structures du fond d oeil Dans un ophtalmoscope (Fig.4), les rayons lumineux produits par une ampoule sont réfléchis par un miroir oblique qui les projette pour produire le faisceau lumineux que l on dirige dans l ouverture pupillaire. Les rayons réfléchis par le fond de l oeil observé reviennent à travers une ouverture jusqu à l oeil de l examinateur. Des lentilles divergentes ou convergentes sont interposées sur le trajet des rayons réfléchis pour permettre à l examinateur de focaliser sur le fond de l oeil et d obtenir ainsi une image nette. Par ce système le fond d oeil est vu comme à travers une loupe, il est grossi d environ 15 fois et l image est droite (c est l ophtalmoscopie en image verticale ou ophtalmoscopie directe). Tous les ophtalmoscopes actuellement sur le marché ont des qualités équivalentes. Ils possèdent une source lumineuse dont l intensité est variable; plusieurs diaphragmes (petit cercle, grand cercle et fente) et un filtre bleu. L ensemble des lentilles divergentes et convergentes est disposé sur un disque (disque de Rekoss). Les lentilles divergentes sont indiquées par des chiffres rouges précédés d un signe - (-1D, -2D...) et les convergentes

8 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 8 par des chiffres noirs précédés d un signe + (+1D, +2D...). Figure 4 : Coupe transversale d un ophtalmoscope direct 2. Les conditions de l examen - L examen ophtalmoscopique s effectue dans une ambiance lumineuse atténuée - les pupilles doivent être dilatées (cf examen du cristallin) - la tête de l animal doit être maintenue par un aide 3. La technique de l ophtalmoscopie directe - avant l examen mettre le disque de Rekoss sur 0. En revanche, si vous portez des lunettes, enlevez les et corrigez votre amétropie en choisissant la lentille qui convient sur le disque de Rekoss (ex : -2 si vous êtes myope de 2 dioptries). - en principe l ophtalmoscopie se pratique avec l oeil correspondant à celui qui est examiné (ex : on observe l oeil droit d un animal avec son oeil droit). - on commence par coller son oeil à l ouverture d observation de la tête de l ophtalmoscope (l ophtalmoscope est placé en monocle) et l on dirige le faisceau lumineux dans l aire pupillaire. - quand on aperçoit le reflet du fond d oeil, on se rapproche de l oeil sans perdre ce reflet. - on s approche à quelques centimètres de l oeil (5-10 cm environ) jusqu à ce que le fond d oeil devienne net.

9 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 9 - si le fond d oeil reste flou malgré cette manoeuvre, l examinateur utilise les lentilles du disque de Rekoss pour modifier la focale de l ophtalmoscope et rendre le fond d oeil clairement visible. - la valeur de la lentille permettant d obtenir une image nette du fond d oeil détermine la réfraction (emmétropie, myopie, hypermétropie) de l oeil examiné. - quand la vision du fond d oeil est nette on procède à son examen systématisé : la papille, les vaisseaux, la région du tapis et la zone hors tapis (Fig.5). Figure 5 : Représentation schématique du fond d œil du chat et du chien (extrait de M. Simon. Le fond d œil normal chez les carnivores domestiques. Rec Med Vet 1989, 165 : ) IV. Les examens complémentaires A. Examens complémentaires simples 1. Instillation de fluorescéine en collyre Ce colorant a 2 indications : la mise en évidence d un ulcère cornéen et la vérification de la perméabilité des voies lacrymales. mise en évidence d un ulcère cornéen : la fluorescéine est un colorant hydrosoluble qui à l état normal ne colore pas la cornée car elle ne se fixe pas sur l épithélium cornéen qui est lipophile. En revanche, lors d ulcère cornéen la fluorescéine pénètre dans le stroma de la cornée, qui est hydrophile, et colore ainsi la perte de substance. vérification de la perméabilité des voies lacrymales : lorsqu une goutte de collyre est administrée sur un oeil, une partie du liquide est drainée par les point lacrymaux et déversée, à l extrémité de la voie lacrymonasale, dans les fosses nasales. Ainsi, après instillation de fluorescéine sur un oeil une partie du colorant peut être observée à l orifice de la narine ipsilatérale. Selon la taille de l animal et sa longueur de chanfrein, il faut de 3 à 5 minutes pour que le colorant soit vu à

10 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 10 l orifice nasal. Ce test n est pas fiable à 100% car il existe des faux négatifs, principalement chez les chats et les chiens brachycéphales. 2. Le test de Schirmer C est une appréciation semi-quantitative de la sécrétion lacrymale, à l aide d une bandelette de papier buvard dont une extrémité est appliquée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pendant 1 minute. La longueur de papier buvard humidifié par les larmes est corrélée à la fonction lacrymale (Fig. 6). Figure 6 : Mise en place et lecture de la bandelette du test de Schirmer 3. Le cathétérisme des voies lacrymales (Fig.7) Après anesthésie locale par instillation, une sonde lacrymale courbe et introduite par un des points lacrymaux et dirigée vers l angle médial de l oeil, dans le canalicule lacrymal. L irrigation des voies lacrymales avec un soluté physiologique permet de vérifier leur perméabilité. Figure 7 : Principe du cathétérisme des voies lacrymales 4. La mesure de la pression intra-oculaire (tonométrie) tonométrie digitale : en palpant à travers la paupière supérieure la partie supérieure du globe oculaire on peut avoir une appréciation grossière et qualitative de la pression intraoculaire (globe dur = pression élevée vs globe =

11 Ophtalmologie A2 : Propédeutique 11 pression basse). mesure par tonométrie à indentation avec le tonomètre de Schiotz (Fig. 8) ou par tonométrie a applanissement avec le tonomètre électronique (Tonopen ). Figure 8 : Tonomètre de Schiotz B. Examens complémentaires spécialisés 1. La biomicroscopie ou lampe à fente Par son système d éclairage et son grossissement (X 10 et X 16), la lampe à fente binoculaire permet une étude détaillée des différentes structures du segment antérieur. Il existe actuellement une lampe à fente monoculaire (lampe à fente monoculaire Heine ), moins onéreuse mais moins performante que le modèle binoculaire. 2. La gonioscopie L utilisation d une lentille spéciale (ex : lentille de Barkan) appliquée sur la cornée permet de visualiser l angle irido-cornéen. Elle est utile pour l étude des glaucomes. 3. L électrorétinographie L électrorétinographie étudie la réponse électrique de la rétine à une stimulation lumineuse de courte durée (flash). Elle évalue ainsi l électrogenèse rétinienne et représente donc une exploration fonctionnelle des photorécepteurs. En conséquence, elle est utilisée pour le diagnostic des affections de la rétine.