Pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM)

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Rose Laporte
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1 Pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM)

2 Introduction La plus fréquente des IN en réanimation 50 % des IN en réanimation 8 à 28 % des patients de réanimation intubés La plus grave des IN Mortalité variable selon les études : 24 à 50 % Cause fréquente de traitement antibiotique 50% des antibiothérapies en réanimation traitement adapté influence le devenir

4 Introduction Fréquence 2010

5 Introduction Gravité : Surmortalité pour des groupes spécifiques de patients une PN aggrave les patients ayant une chance de survie intermédiaire (Bueno-Cavanillas Critical Care Med 1994) une PN entraîne une mortalité accrue, durée de ventilation et d hospitalisation > chez les patients BPCO PN : facteur de surmortalité pour les traumatisés les graves Mortalité très élevée pour certains micro organismes (P.aeruginosa et BMR)

6 Facteur patient, pathologie

7 Quelques chiffres Mortalité associée, variable selon les études : 30 à 50% Traitement précoce et adapté impératif

8 Gravité facteur microbiologique Le microorganisme responsable, facteur de gravité? Étude de 453 PAVM 21% de chocs septiques (Facteurs de risque : âge, défaillance viscérale-score SOFA-, mais pas le microorganisme en cause) Facteurs de risque de décès : choc septique ou sepsis sévère, âge, gravité initiale Le microorganisme, n est pas retrouvé comme facteur de risque de décès Mortalité dépend de la gravité de la PAVM, de l âge, de la gravité du patient et non du germe en cause

9 Définition Physiopathologie Prévention

10 Définition

11 Exemple : traumatologie, intoxication médicamenteuse. Les pneumonies précoces liées à l inhalation avant la prise en charge ne sont pas considérées comme IN

12 Des signes radio cliniques

13 30 % de faux positifs avec les critères cliniques (Johanson) infiltrat pulmonaire radiologique, fièvre, hyperleucocytose, expectoration purulente La documentation microbiologique : de nombreuses techniques étudiées et comparées Aspiration trachéale Lavage broncho-alvéolaire Per-fibroscopique Cathéter protégé : mini LBA Brossage télescopique protégé Sérodiagnostic Hémoculture

14 Score de Pugin

15 Documentation microbiologique Pneumonies certaines ou probables : cas 1, 2, 3 Pneumonies possibles : cas 4 et 5

17 Quelles sont les méthodes de documentation microbiologique utilisées par les réanimateurs?

18 Question 1 Quel prélèvement choisir pour le diagnostic microbiologique de PAVM? Pourquoi? Citer les avantages et inconvénients des différentes techniques d échantillonnage

19 Réponse / Question 1 Comparaison des différentes techniques à un gold standard.

20 Réponse / Question 1 Mortalité et moyen diagnostic Annals Intern med 2000 JY Fagon

21 Réponse / Question 1 NS

22 / Question 1 Diagnostic clinique

23 Réponse Question 1 Mortalité et moyen diagnostique Méta analyse (Cochrane Acute Respiratory Infections Group, 2012) : Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia DC Berton, A C Kalil, PJ Zimermann Teixera

24 5 essais randomisés (sur 4459 references), 1367 patients, comparant des techniques invasives et non invasives, quantitatives et qualitatives Résultats Techniques invasives de diagnostic (versus non invasives) : Absence de diminution de la mortalité, de la durée de séjour, de la durée de ventilation, du nombre de modifications de traitement antibiotique Techniques quantitatives (versus qualitatives) Même conclusion

25 Avant 2000, la plupart des épidémies étaient liées aux pratiques de nettoyage, de désinfection ou de stockage 2005 A partir de 2001, les épidémies étaient liées à des défauts de fabrication des endoscopes, des lésions des gaines internes, des dysfonctionnements des laveurs désinfecteurs Un risque associé aux techniques invasives à maîtriser

26 En résumé Intérêt des cultures quantitatives pour différencier colonisation de l infection mais La documentation microbiologique par des cultures quantitatives ne modifie ni la mortalité, ni la durée de ventilation, ni la durée de séjour, ni le nombre de changements de traitement Intérêt des biomarqueurs Procalcitonine (PCT)

27 PCT Pas de différence concernant la mortalité mais réduction de la durée de l antibiothérapie

28 Antibiothérapie et PCT sous-groupe réanimation (n = 598 patients)

29 PCT et patients ayant une PAVM n= 242

30 Étude randomisée Plus de 70% d infections pulmonaires Pas de mortalité associée > de journées sans ATB

32 2 entités Pneumonies précoces < 5 ème jour Pneumonies tardives Au-delà du 5 ème jour

33 Flore des pneumonies précoces et des pneumonies tardives Précoces (56% des PN) : flore communautaire Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus Tardives (46% des PN) : flore nosocomiale P.aeruginosa, A. baumannii, SAMR Flore varie selon les services ou les hôpitaux

34 Microbiologie Infections polymicrobiennes dans près de 10 à 50% des cas Répartition : 2 microorganismes les + fréquents : P. aeruginosa, S.aureus 1 er P.aeruginosa 19.6% 2 ème Staphylococcus aureus 15% K. Pneumoniae 7.2%, E. Cloacae 5.6%, Candida 4.6%, A.baumannii 1.9% 1 er P.aeruginosa 23% 2 ème S.aureus 22% Réseau Réa-Sud 2010 USA : Babcok H. Chest 2004

35 Microbiologie

36 Variabilité Exemple : comparaison de la flore des pneumonies précoces et des pneumonies tardives 408 LBA 192 < 7 j, 217 > 7 j SAMR et P. aeruginosa : germes les + fréquents Ici, autant de BMR dans les précoces ou tardives Grèce Giantsou E. Intensive Care Med, 2005; 31 : % d infections manuportées Weist K. ICHE, 2002,23:

37 Facteurs de risque étiologiques

38 Définition Physiopathologie Prévention

39 La colonisation Remplacement (partiel ou total) d une flore microbienne commensale (= résidente) par une flore transitoire d une autre origine Ex: entérobactéries sur la peau des mains Présence d une population bactérienne dans un site habituellement stérile Ex: Pseudomonas aeruginosa dans les bronches

40 L infection L agression microbienne provoque une réaction inflammatoire et immunitaire de l organisme La distinction entre colonisation et infection est liée: aux signes cliniques (locaux ou généraux) de la réponse inflammatoire à des seuils quantitatifs, des biomarqueurs

41 Physiopathologie Bronches et poumon profond normalement stériles Colonisation des voies aériennes Fréquente chez le patient intubé-ventilé Adhérence bactérienne : favorisée par lésions trachéales Capacité d élimination des particules inhalées De la colonisation à l infection Compromis entre virulence du germe et mécanismes de défense Prolifération bactérienne, réaction inflammatoire

42 Physiopathologie La PAVM fait suite à la colonisation trachéale Mécanisme de la colonisation trachéale Micro-aspirations après colonisation pharyngée Colonisation première de l estomac? Peut-être! (Inhalation de contaminants exogènes)

43 Physiopathologie Colonisation trachéale Micro-aspirations après colonisation pharyngée Colonisation première de l estomac? Migration des bactéries la glotte est maintenue ouverte par la sonde Les sécrétions s'accumulent au-dessus du ballonnet de la sonde trachéale

44 Physiopathologie Certaines situations cliniques favorisent la colonisation des voies aériennes fausses routes ou inhalation maladies neurologiques coma, perte de connaissance sujets âgés estomac plein, tube, ballonnet, sonde gastrique

45 Physiopathologie Rôle de l encombrement des voies aériennes dans la prolifération bactérienne Anesthésie Alitement Hémiplégie Post-opératoire

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