LES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES POST-TRAUMATIQUES A propos de trois observations récentes

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1 LES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES POST-TRAUMATIQUES A propos de trois observations récentes S. TAKONGMO*, S. NKO O AMVENE, A.G. JUINO*, M. NKAM**, E. MALONGA* RESUME Trois cas de hernie diaphragmatique post traumatique ont été traités au CHU de Yaoundé. Le diagnostic a été posé deux fois à un mois, une fois à trois mois de l accident. Un malade a présenté une occlusion intestinale par étranglement intrathoracique du grêle depuis cinq jours. Tous les malades ont été opérés par voie abdominale. Devant ces hernies de diagnostic tardif en milieu tropical, il faut limiter les examens radiologiques à ceux qui permettent l indication chirurgicale ; la chirurgie évalue mieux les lésions en même temps qu elle permet leur traitement. Mots-clés : Diaphragme, trauma, hernie. SUMMARY T h ree cases of traumatic diaphragmatic hernia were treated at the Yaounde Teaching Hospital. In two cases, the diagnosis was made one month after the accident, in one case it was after three months. One patient presented with intestinal obstruction due to a five days intrathoracic strangulation of the small intestine ; the t h ree patients were successfully operated by transabdominal route. We conclude that when confro n t e d with these hernias diagnosed late in the tropics, the radiological investigations should be limited to those imposing surgery ; only at operation was it possible to precise and treat the lesions at the same time. Key-words : Diaphragm, trauma, hernia. INTRODUCTION Les hernies diaphragmatiques post-traumatiques surviennent après une brèche diaphragmatique méconnue, l aspiration des viscères abdominaux se faisant dans le thorax à la faveur du vide pleural. Après la description des manifestations cliniques faite par AMBROISE PARE en * Département de Chirurgie/C.U.S.S., Yaoundé. ** Département de Médecine/C.U.S.S., Yaoundé. 1580, le diagnostic de cette affection n est devenu plus fréquent que grâce à la radiologie (5). Ce diagnostic reste encore tardif, la pénétration intrathoracique des viscères abdominaux ne se faisant pas toujours dans les suites immédiates de la rupture ou de la plaie diaphragmatique. Aussi dans 18 à 50 % de cas, le diagnostic n est posé qu à distance du traumatisme causal (1, 5, 6). Malgré leur diagnostic tardif, les trois observations ci-dessous montrent que la voie abdominale permet la réduction des org a n e s herniés et la fermeture de l orifice diaphragmatique. L utilisation de la voie thoracique et du matériel prothétique devrait être exceptionnelle. Observation n 1 MATERIEL ET METHODE Melle G.K. 23 ans a été adressée à l Hôpital Central de Yaoundé le 4 décembre 1985 par l Hôpital Provincial de Limbe. Un mois auparavant, elle avait été victime d un accident de la route et présentait des douleurs thoracoabdominales gauche avec dyspnée. Les radiographies du thorax avaient montré un niveau hydroaérique à gauche et un médiastin dévié vers la droite ; la poche à air gastrique et la coupole diaphragmatique ne se voyaient pas. Aucun diagnostic ne fut posé et la malade fut mise en observation. L évolution se fit vers l aggravation de la dyspnée, la persistance du niveau hydroaérique et la survenue de constipation, ce qui imposa son évacuation à l Hôpital de Yaoundé. A son arrivée, la malade avait un bon état général, une dyspnée à l inspiration, une matité avec abolition du murmure vésiculaire au niveau de l hémithorax gauche ; l abdomen était normal. L examen clinique et l examen des radiographies permettaient de poser le diagnostic de hernie diaphragmatique post-traumatique (figure 1A).

2 LES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES POST-TRAUMATIQUES 43 FIGURE 1A G.K., femme de 23 ans. Rupture traumatique du diaphragme. Radiographies : - A en pré-opératoire Monsieur B.O. planteur de 57 ans était arrivé au CHU de Yaoundé le 23 décembre 1987 pour douleurs abdominales aiguës, dyspnée et vomissements depuis cinq jours. Un mois auparavant, il avait été victime d une chute d un palmier à huile avec contusion scapulothoracique gauche. A son admission, il présentait un tableau d occlusion intestinale aiguë avec des niveaux hydroaériques sur les radiographies de l abdomen sans préparation. Il n y avait ni coupole diaphragmatique gauche, ni poche à air gastrique. La présence d anses intestinales dans l hémithorax gauche imposait le diagnostic de hernie diaphragmatique posttraumatique avec étranglement intrathoracique (figure 2A). FIGURE 2A B.O. homme de 57 ans. Rupture traumatique du diaphragme. Radiographies : - A en pré-opératoire Le 5 décembre, la malade fut opérée par une laparotomie médiane sus-ombilicale. A l ouverture, l estomac se trouvait complètement intrathoracique, ayant entraîné dans sa course les deux tiers du côlon transverse et le grand épiploon ; la rate et l angle colique étaient sous diaphragmatiques. Pour libérer les organes herniés, il fut nécessaire d aggrandir l orifice herniaire sur son bord externe, ce qui permit une mobilisation et une libération de l épiploon, du côlon transverse et de l estomac ; il n y avait aucun sac herniaire et aucun accollement entre la plèvre et ces viscères abdominaux. La brèche diaphragmatique mesurait 12 ou 13 centimètres de diamètre ; après mise en place de deux drains thoraciques et avivement de ses bords, la brèche fut suturée par des points séparés de fil non résorbable ; l hypochondre fut drainé séparément. Les suites opératoires furent favorables avec récupération fonctionnelle clinique et radiologique, sans dégradation après six ans. Observation n 2 L état du malade ne permettait pas des radiographies complémentaires. Le 24 décembre, le malade fut opéré après réanimation hydro-électrolytique. La voie d abord fut la voie médiane sus-ombilicale. A l ouverture on a découvert une rupture diaphragmatique avec deux orifices : Le premier circulaire, rétrosternal mesurait cinq centimètres et contenait une anse jéjunale étranglée ; après mobilisation on la trouvait sphacelée et perforée au niveau du sillon d étranglement ; elle fut reséquée de 40 centimètres. Le deuxième orifice plus central était large de 12 centimètres et permettait le passage de tout l estomac dans l hémithorax gauche. La réduction fut aisée ; les deux brèches diaphragmatiques furent suturées au fil non resorbable avec drainage du thorax et de l hypochondre gauche. Une antibiothérapie fut prescrite. Les suites opératoires furent simples. Le malade se porte bien après quatre ans. Observation n 3 Mme D.O. 27 ans nous a été adressée le 20 septembre 1989 pour dyspnée et douleurs thoraciques depuis trois mois

3 44 S. TAKONGMO, S. NKO O AMVENE, A.G. JUINO*, M. NKAM, E. MALONGA suite à un accident de la voie publique. Elle avait alors eu une fracture du bassin traitée orthopédiquement pendant 45 jours. A son admission une radiographie pulmonaire montrait un niveau hydroaérique dans l hémithorax gauche (figure A3). Le diagnostic de hernie diaphragmatique posttraumatique fut posé. Un lavement baryté montrait un côlon transverse en position intrathoracique (figure B3). FIGURES A3 et B3 D.O. femme de 27 ans. Rupture traumatique du diaphragme. Radiographies : - A et B en pré-opératoire Le 23 septembre par une voie d abord médiane sus-ombilicale fut découverte une rupture centrale de la coupole diaphragmatique gauche avec passage dans le thorax de tout l estomac, des deux tiers du côlon transverse et du grand épiploon. L orifice herniaire mesurait dix centimètres et serrait le pied de l anse colique herniée. Après élargissement de cet orifice, la réduction fut aisée ; les berges de la brèche furent avivées et suturées avec des points séparés de fil non résorbable. L hémithorax et l hypochondre gauche furent drainés séparément. Les suites opératoires furent simples et sans dégradation après deux ans. RESULTATS Le diagnostic de hernie diaphragmatique post-traumatique dans cette série a été posé deux fois à un mois et une fois à trois mois du traumatisme causal. Dans les trois cas il a été basé sur la clinique et l examen radiologique du thorax. La voie d abord a toujours été la voie abdominale médiane sus-ombilicale. Dans la deuxième observation il y avait deux orifices avec une anse grêle étranglée dans le plus petit orifice mesurant cinq centimètres de diamètre. Cette anse fut reséquée. Les organes herniés étaient l estomac dans les trois cas, le côlon transverse avec le grand épiploon dans deux cas, le grêle dans un cas. Il n y avait ni sac herniaire ni adhérences entre les poumons et des organes herniés. Les trois ruptures étaient à gauche. La réparation était faite par suture avec du fil non résorbable après drainage de l hémithorax et de l hypochondre gauche ; les résultats de ce traitement furent bons dans l immédiat et le reste six ans après pour le premier cas, quatre et deux ans pour les deux autres. DISCUSSION Les hernies diaphragmatiques post-traumatiques gauche doivent être opérées par la voie abdominale permettant la réduction des organes herniés et la fermeture de l orifice herniaire par suture directe. Avec la fréquence en augmentation des accidents de la route, ces hernies ne sont plus rares dans notre pratique. Le diagnostic se pose souvent loin de la date de la contusion (1, 5). Ceci fut le cas pour nos trois observations parmi lesquelles un malade était victime d une chute d un palmier à huile. Cette circons-

4 LES HERNIES DIAPHRAGMATIQUES POST-TRAUMATIQUES 45 tance étiologique est particulière à notre région (Observation n 2). Du point de vue clinique, deux malades présentaient des signes cliniques respiratoires à type dyspnée et compression thoracique depuis l accident (Observations n 1 et n 3). Il s agissait des victimes d accident de la route ; mal-gré ces signes et les examens radiologiques, le diagnostic ne fut posé que tardivement. Ceci est possible soit par une erreur d interprétation des radiographies, soit par le fait que celles-ci peuvent être normales ou considérées comme telles dans les heures ou les jours qui suivent l accident (1, 5, 11). Dans l observation n 2, le diagnostic fut posé devant un tableau de douleurs abdominales, vomissements, dyspnée aiguë réalisant le complexe thoraco-abdominal décrit par C A RTER (3). L occlusion intestinale était le mode de présentation. Dans ce cas l altération de l état général a imposé une réanimation médicale hydro-électrolytique avant l intervention chirurgicale ; c est le seul malade chez qui nous avons prescrit une antibiothérapie postopératoire à cause du risque infectieux dû à la résection du grêle sphacelé. On sait que l étranglement avec perforation des viscères herniés dans le thorax demeure l une des complications les plus graves des hernies diaphragmatiques post-traumatiques (4, 8). Dans notre observation, le temps mis pour la réanimation avait probablement aggravé les lésions anatomo-pathologiques de l anse étranglée même s il n y a pas eu de perforation intra-pleurale comme ce fut le cas chez l un des malades d ANGATE (1). Anatomiquement les lésions étaient situées au niveau de la coupole diaphrag-matique gauche dans les trois cas. Il s agit du côté le plus fréquemment atteint dans les traumatismes fermés, 88 % selon WISE (11), chiffre variant entre 70 et 95 % selon les auteurs (1, 7, 9). Les orifices herniaires étaient centraux et mesuraient en moyenne douze centimètres de diamètre. Dans un seul cas (Observation n 2) nous avons vu deux orifices sur la même coupole diaphragmatique, situation exceptionnelle même si des ruptures bilatérales ont été décrites (7, 9). Le plus petit orifice, antérieur, était la voie de passage de l anse grêle étranglée et sphacelée, l étranglement remontant à cinq jours ; ce fait rejoint les connaissances selon lesquelles l étranglement est beaucoup plus fréquent dans les hernies de petit diamètre (5, 8). Parmi les organes herniés, nous avons vu deux fois l estomac avec le côlon transverse et le grand épiploon, une fois l estomac avec le grêle ; le foie, la rate et l angle colique gauche étaient en place soit à cause de leur fixité, soit à cause de la position centrale de la rupture diaphragmatique. Par ailleurs, les radiographies ne semblent pas prédire avec certitude la nature des organes herniés mieux appréciés à l intervention chirurgicale. La libération de ces organes a toujours été possible, la survenue d adhérences avec l orifice herniaire et la plèvre seraient le fait des hernies diaphragmatiques anciennes (4). Ceci justifierait la thoracotomie dans ces cas ; cette voie ne nous semble recommandée que pour les ruptures de la coupole diaphragmatique droite (10). Nos trois malades ont été opérés par la voie médiane sus-ombilicale sans difficulté ni pour la réduction des organes herniés, ni pour la réparation de l orifice herniaire. Cette réparation a été possible dans les trois cas par suture directe à points séparés avec du fil non résorbable ; malgré le diamètre des orifices, l élasticité du muscle diaphragmatique nous a permis une suture sans traction. Cette technique a été utilisée par ANGATE (1, 8) et nous semble la meilleure dans nos conditions de travail ; le risque infectieux devrait rendre exceptionnelle l u t i l i - sation du matériel prothétique ; mais si cela s imposait, notre préférence irait à une suture assistée de treillis résorbable de polyglactin (2, 10). Nos résultats furent et restent bons à distance du traitement chirurgical mais l occlusion intestinale par étranglement intra-thoracique survenue chez l un de nos malades depuis cinq jours vient renforcer la nécessité d une surveillance clinique et radiologique devant toute contusion thoracique ou abdominale ; cette surveillance devrait se poursuivre à distance du traumatisme. Une telle attitude permet le diagnostic précoce des hernies diaphragmatiques posttraumatiques, une indication chirurgicale formelle et un traitement mieux préparé et sans risque pour le malade. BIBLIOGRAPHIE 1 - ANGATE A.Y., KHOURY J., KANGA JB, BA ZEZE V., TURQUIN H., CHUA S., VARLET G., LEVY D. Les ruptures traumatiques du diaphragme (A propos de deux cas récents). Revue Médicale de Côte d Ivoire 1982 ; 68 : BAKDACH H., TOTY L. Utilisation du treillis de Civryl dans les pertes de substance de la paroi thoracique et du péricard. INTERMEDICA 84, treillis résorbable Vicryl, table rond.

5 46 S. TAKONGMO, S. NKO O AMVENE, A.G. JUINO*, M. NKAM, E. MALONGA 3 - CARTER R., BREWER L.A. Strangulated diaphragmatic hernia. Ann. Thorac. Surg. 1971, 12 : CONDOM R.E. Editorial Comment dans Nyhus Lloyd ed. Hernia (2e Edit). Philadelphia, 1978, EBERT P.A. Traumatic diaphragmatic hernia dans : Nyhus Lloyd ed. Hernia (2e edit.) Philadelphie 1978 ; GRAVIER L.? FREEART R.J. Traumatic diaphragmatic hernia. Arch. Surg ; 86 : MANSOUR K.A., CLEMENTS J.L., HATCHER C.R., WATERS D.A. Diaphragmatic hernia caused by trauma : experience with 35 cases. Am. Surg. 1975, 41 : MELLIERE D. Lésions diaphragmatiques de l adulte. Dans DETRIE Ph., eds Chirurg i e d urgence. Paris : Masson, 1976 : PERROTIN J., MOREAUX J. Chirurgie du diaphragme. Paris : Masson et Cie STEINER E., CHAGUE A., GROSS G.B. Rupture complète de la coupole diaphragmatique droite, suture assistée d un treillis résorbable. J. Chir. (Paris) 1989 ; 126 : WISE L., CONNORS J., HAANG YH, ANDERSON C. Traumatic injuries to the diaphragm. J. Trauma 1973, 13 :