La plaque simple de l abdomen à l urgence: un examen dépassé? projet de recherche par Patrick Larochelle R3 & Dre Hélène Baril

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1 La plaque simple de l abdomen à l urgence: un examen dépassé? projet de recherche par Patrick Larochelle R3 & Dre Hélène Baril

2 Mise en contexte: > 2500 PSA/an au CHUS la plupart en provenance de l urgence coûts associés élevés dose non-négligeable - 0,7 msv / incidence valeur diagnostique?

3 Expérience clinique: valeur diagnostique? faible sensibilité & valeur prédictive négative - résultat négatif souvent suivi d un examen d imagerie avancé (EIA) examen peu spécifique - résultat positif entraîne généralement un examen d imagerie avancé (EIA) complémentaire (ex: étiologie d une occlusion, obstruction sur lithiase) rarement décisif valeur diagnostique?

4 Expérience clinique: valeur diagnostique? Figure 1: L expérience clinique

5 Expérience clinique: surutilisation? lignes directrices de l ACR (2011): - distension abdominale/occlusion/iléus/mégacolon toxique - constipation - lithiase urinaire - corps étranger - position de tubes/autre matériel médical - pneumopéritoine/perforation d un organe creux - suivi post-op (iléus, corps étranger) - pédiatrie: entérocolite nécrosante, anomalies congénitales, masse palpable

6 Expérience clinique: surutilisation? en pratique, PSA souvent demandées de routine indications vagues ou non-reconnues: - douleur, fièvre, malaise, etc. - appendicite, cholécystite, diverticulite, etc. retarde l examen d imagerie avancée parfois réalisée après l examen d imagerie avancée population pédiatrique également concernée

7 Publications antérieures: The Role of Abdominal Radiography in the Evaluation of the Nontrauma Emergency Patient, Radiology: Volume 248; 3 0 Septembre radiographies et dossiers cliniques analysés en rétrospective impact de la PSA sur la prise en charge dans 4% des cas EIA après 42% des PSA normales; après 59% des PSA anormales limites: - biais de sélection (une seule institution, services dispersés) - dossiers cliniques (notes manuscrites) analysés rétrospectivement - indications manquantes/patients transférés vers autres institutions

8 Questions de recherche quelles sont les indications des PSA en provenance de l urgence au CHUS les lignes directrices de la CAR/ACR à cet effet sont-elles suivis au CHUS? la PSA retarde-t-elle l investigation plus définitive au CHUS? la PSA apporte-t-elle une information diagnostique déterminante et par ailleurs non-disponible? quelle proportion des PSA en provenance de l urgence pourrait être éliminée? quelles seraient les économies associées?

9 Avantage de l étude au CHUS CHU unique (HD + Fleurimont) desservant toutes les populations susceptibles de bénéficier d une PSA (pédiatrie, gynécologie, oncologie, trauma,...) grande disponibilité de l imagerie avancée (écho, TDM) PACS - aucune perte de données dossier informatisé - accès à des données objectives standardisée données récentes pertinentes vu l amélioration constante des techniques d imagerie (US, TDM, IRM,...) et leur démocratisation étude prospective: possibilité de contourner les difficultés attendues

10 L étude recrutement prospectif nouvelle procédure ( abdomen de l urgence ) permettra d éviter les pertes de données critère d inclusion: - tout patient ayant bénéficié d une PSA réalisée alors qu il était pris en charge en première ligne, à l urgence critère d exclusion: - tout examen au-delà du premier dans une période de 30 jours suivant ladite première PSA

11 L étude quelles PSA sont inutiles/superflues? - PSA négatives suivies d un EIA (faible sensibilité de la PSA) - PSA positives suivies d un EIA démontrant la même chose (faible spécificité ou évaluation incomplète à la PSA) - PSA positives suivies d un EIA négatif* (faux positif) PSA positives marquant la fin de l investigation? PSA négatives marquant la fin de l investigation? réintroduction du concept de diagnostic de travail au menu Ariane

12 L étude: diagnostic de travail nouvel onglet dans le menu de prescription de la procédure abdomen de l urgence diagnostic pré-test choisi parmi une liste de choix imposés; pas de texte libre permet une standardisation des indications permet de juger la contribution de la PSA à l investigation de façon objective, sans analyse ni déduction à partir des notes cliniques distinct de l onglet renseignements cliniques

13 L étude: diagnostic de travail appendicite hémorragie digestive haute/basse ascite intussusseption colique biliaire/cholélithiase/cholécystite kyste ovarien/torsion ovarienne colique néphrétique/calcul urinaire masse/néoplasie corps étranger occlusion/subocclusion (ATCD chx) colite occlusion/subocclusion (pas d ATCD) constipation/fécalome organomégalie diverticulite pneumopéritoine/perforation endométrite pyélonéphrite/infection urinaire entérite/gastro-entérite positionnement de tube/stérilet/autre fièvre d étiologie indéterminée

14 Figure 2: Algorithme proposé

15 L étude préliminaire étude préliminaire préalable au dépôt du protocole de recherche et aux modifications Ariane analyse des PSA lues durant une semaine de stage (n=34) autres indications (n=7): - pneumopéritoine - néphrostomie bloquée - r/o médication toxique - fièvre - constipation - diarrhée/rectorragie - d-dimères augmentés

16 L étude préliminaire 4/34 (12%) PSA positives 3/4 suivies d une TDM ayant démontré les mêmes trouvailles 1 seule (3%) PSA positive sans EIA - patient référé en spécialité parmi les 10 PSA négatives sans EIA - 2 pour occlusion - 1 pour corps étranger - autres pour fièvre ou douleur selon l algorithme proposé, au plus 4/34 (12%) des PSA potentiellement déterminantes dans le diagnostic - 1 positive - 3 négatifs pertinents

17 L étude préliminaire 28 EIA générés pour 34 PSA TDM - 12 US - 1 IRM, 1 V/Q, 1 néphrostographie dans quelle mesure la PSA contribue-t-elle au diagnostic chez le patient pris en charge à l urgence? plus de résultats l an prochain

18 Bibliographie ACR SPR Practice Guideline for the Performance of Abdominal Radiography, Revised 2011 (Resolution 52) Assessment of the acute abdomen: role of the plain abdominal radiograph, Reports in Medical Imaging 2010: The Role of Abdominal Radiography in the Evaluation of the Nontrauma Emergency Patient, Radiology, Volume 248: