Intoxication par les fumées d incendie

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1 Intoxication par les fumées d incendie J.L. Fortin, V. Peureux, P. Paulin, FX. Lagré fortin.jeanluc@wanadoo.fr Intoxication par les fumées d incendie SDIS 70, Vesoul 11 décembre 2008

2 Atelier : Intoxication par les fumées d incendie Victimes d incendie Agression toxique Fumées toxiques Agression thermique Brûlure cutanée Agression traumatique Explosion - Défenestration Toxicité pulmonaire (OAP) Brûlures VAS Toxicité systémique CO, CN Décompensation IRC Hyper perméabilité capillaire Hypovolémie Insuffisance circulatoire Polytraumatisme Blast (poumon, orl..)

3 Epidémiologie

4 Intoxication par les fumées d incendie - Épidémiologie Incendies = 5000 morts /an (USA) 80% des décès = inhalation de fumées

5 Intoxication par les fumées d incendie - Épidémiologie Intoxication par les fumées d incendie Nombre de décès USA Japan UK France Germany Spain World Fire Statistics, The Geneva Association, October 2003

6 Intoxication par les fumées d incendie - Épidémiologie Incendies en 2007 : incendies victimes

7 Intoxication par les fumées d incendie - Épidémiologie Incendies en 2007 : 341 victimes décédés 936 victimes graves victimes légères DDSC

8 Physiopathologie

9 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Fumées : milieu complexe et hétérogène - phase gazeuse (150 principes actifs) - phase particulaire (les suies) - vapeur d eau Fumées = Suies + Gaz + Vapeurs

10 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie L intoxication par les fumées est à l origine de deux syndromes d intoxication : - Le syndrome de déprivation en oxygène et d intoxication par les gaz asphyxiants. - Le syndrome d intoxication par les gaz irritants Ces deux syndromes s associent à des degrés divers

11 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Le syndrome de déprivation en oxygène et intoxication par gaz asphyxiants : Les toxiques en cause : - FiO 2 - CO - CO 2 - HCN - Autres gaz? (Acroléine, benzène.)

12 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Pourcentage de décès 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 48% Dupont Plaza Hotel fire 95% 87% 98% Happy Land Social Club Fire 87% Manchester Aircraft Fire 21% 34% Mayland Fire Deaths 58% 47% 35% Glasgow Fire Deaths Nombre de décès: Alarie Y. Crit Rev Toxicol. 2002;32:

13 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Intoxication oxycarbonée : - Combustion incomplète - Fixation sur l Hémoglobine: Hb02 + CO HbCO Affinité de l Hémoglobine pour le CO est 250 fois supérieure / 02 => Hypoxie cellulaire et une hypoxémie sanguine

14 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Acide cyanhydrique (HCN) : Combustion de matériaux naturels: laine, soie, coton (Feux de canapés, de matelas.) Combustion de matériaux plastiques : polyamide, polyuréthane, polyacrilonitrile, etc Tout cela existe dans les appartements modernes JL. Fortin et al. Use of Hydroxocobalamin, Fire Rescue Med Congress, Las Vegas, April 2004

15 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie 1950 De nos jours

16 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Acide cyanhydrique (HCN) : Morikawa in Ballantyne B, 1987, Clinical and experimental Toxicology of Cyanides

17 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Acide cyanhydrique (HCN) : Gaz asphyxiant Action synergique avec intoxication CO Blocage de l utilisation de l O2 au niveau cellulaire Combinaison avec le cytochrome oxydase => blocage de la respiration cellulaire => Hypoxie Histotoxique Les tissus cellulaires sont incapables d utiliser l O2 qui est apporté a en quantité normale Fixation du CN réversible si le traitement spécifique est entrepris rapidement

18 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Intoxication cyanhydrique : - Blocage du cytochrome oxydase dans la mitochondrie - Inhibition de la phosphorylation oxydative - Déplétion en adénosine triphosphate Normal Cellular Respiration Fe 3+ Fe 2+ Cytochrome a3 Aerobic Metabolism Impaired Respiration in a Cyanide-Poisoned Cell Fe 2+ Fe 3+ -HCN 2H + + ½ 0 2 H 2 0 ATP Lactic acid/ metabolic acidosis and 0 2 Use Cell Death Mégarbane B et al. J Chin Med Assoc 2003;66:

19 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie Hypoxie ( FiO2) + CO2 => Augmentation de la ventilation CO 2 = gaz induisant une acidification du sang Chez le singe : 5 % de CO 2 dans l air inspiré pha 7,38 7,21 % CO2 dans l air expiré Ventilation minute/valeur de base X 1,5 X 2 X 3 X 8 à 10 => Augmentation de l absorption de tous les gaz toxiques +++

20 Intoxication par les fumées d incendie - Physiopathologie CO 2 = gaz induisant une acidification du sang => Augmentation de la délivrance des toxiques dans le cerveau - augmentation du DSC: de 1% du DSC par augmentation de la PaCO2 de 1 mm de Hg au-dessus de 40 mm de Hg - augmentation du passage cérébral des acides faibles

21 Clinique

22 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome d inhalation des fumées d incendie : Notion d espace clos +++ Le signe fondamental de l inhalation de fumées est la présence de suies dans les voies aériennes supérieures: nez, bouche et dans l expectoration. L absence de suies a par contre une énorme valeur prédictive négative +++ Brûlures des vibrisses

23 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome d inhalation des fumées d incendie : Suies Valeur de la présence de suies pour le diagnostic d intoxication CO ou CN Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP (%) VPN (%) CO CN

24 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome de déprivation en 02 et d intoxication par les gaz asphyxiants : - signes neurologiques: (troubles neuro-psychiatriques, agitation, confusion, perte de connaissance, coma) - Signes cardio-circulatoires: collapsus, troubles du rythme, ACR - Manifestations biologiques: lactate sanguin, HbCO

25 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Intoxication par les gaz asphyxiants : intoxication au monoxyde de carbone - manifestations neuro-sensorielles : céphalées rebelles, vertige, asthénie - manifestations digestives: douleurs abdominales sans diarrhée, nausées vomissements - manifestations cardiaques: troubles du rythme et de la repolarisation - manifestations neuro-psychiatriques: pseudo-ébriété, coma agité hypertonique avec syndrome pyramidal diffus - manifestations psychiatriques avec agitation

26 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Intoxication par les gaz asphyxiants : intoxication cyanhydrique aiguë Concentrations sanguines (mg/l) < 1,6 µg/l < 16 µg/l 0 0,2 mg/l 0,5 1 mg/l 1 2 mg/l 2 3 mg/l Concentrations sanguines (µmol/l) < 7,7 < 7,7 < 7,7 19,2 38,5 38,5 96,2 > 96,2 Toxicité Non intoxiqué Non fumeur - Fumeur Peu de signes cliniques Tachycardie, hypotension Stupeur +/- Agitation Coma +/- décès C. Renard, JL. Fortin, F. Baud. Menace terrorisme Approche médicale, Ed J. Libbey 2005

27 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Intoxication par les gaz asphyxiants : intoxication cyanhydrique aiguë Signes cliniques Concentration (0,2-2 mg/l) Faiblesse musculaire Irritation oculaire Vertiges Nausées / Vomissements Sueurs Signes cliniques Concentration ( 2 3 mg/l) Troubles du rythme cardiaque Coma Convulsions Arrêt respiratoire Arrêt cardiaque Tachycardie

28 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique C O Altération neurologique HCN Altération neurologique Fréquence respiratoire normale Tension artérielle normale Augmentation moyenne de la lactatémie Altération de la fréquence respiratoire voire apnée Hypotension voire état de choc Augmentation importante de la lactatémie Association fréquente et synergique avec le CO

29 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome d intoxication par les gaz irritants : Les gaz irritants lèsent les muqueuses Les manifestations cliniques sont: - respiratoires: - Insuffisance respiratoire retardée - Anomalies auscultatoires: ronchis ou sibilants - Tachypnée ou bradypnée - ORL : Dysphonie, stridor, toux - oculaires : - Conjonctivite

30 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome d intoxication par les gaz irritants : L atteinte broncho-pulmonaire est liée à la présence: - des propriétés irritantes des gaz - acide chlorhydrique (PVC) - aldéhydes (dérivés carbonés (bois coton papier) - acide fluorhydrique (Téflon) - oxydes nitreux (Polyacrilonitrile) - de la toxicité des particules de suies - des gaz chauds

31 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome d intoxication par les gaz irritants Radiographie du thorax : - condensations alvéolo-interstitielles mal délimitées et disséminées - elle peut être normale à l admission +++

32 Intoxication par les fumées d incendie - Clinique Syndrome d intoxication par les gaz irritants Fibroscopie bronchique systématique (I): - niveau de l atteinte respiratoire - type de lésions des muqueuses : 3 stades - I : Inflammation de la muqueuse - II: Ulcération, hémorragie de la muqueuse - III: Nécrose de la muqueuse - désobstruction des bronches

33 Intoxications par les fumées d incendie - Clinique Fibroscopie bronchique

34 Biologie

35 Intoxication par les fumées d incendie - Biologie Recherche d une intoxication systémique : Intoxication oxycarbonée : mesure de la SpCO (Rad 57) : mesure de 1 à 40% => précision proche de 100% dosage du CO expiré => distorsions importantes / taux sanguins

36 Intoxication par les fumées d incendie - Biologie Recherche d une intoxication systémique : Intoxication oxycarbonée : dosages sanguins du CO CO > 2 mmol/litre CO > 5 ml/100 ml HBCO > 20% Le dosage des gaz du sang est inutile

37 Intoxication par les fumées d incendie - Biologie Recherche d une intoxication systémique : Intoxication oxycarbonée : CO tester : intoxication tabagique => faux positif 0 à 10 ppm 11 à 15 ppm 16 à 25 ppm 25 à 50 ppm + de 50 ppm Rien Tabagisme passif 1 paquet par jour 2 paquets par jour Très gros tabagisme

38 Intoxication par les fumées d incendie - Biologie Intoxication oxycarbonée Dosages sanguins : intoxication accidentelle : (% HbCO) 0 à 10% 11 à 20% 21 à 30% 31 à 40% 41 à 50% 51 à 60% 61 à 70% Rien Céphalée frontale Céphalée généralisée Céphalée, nausées, vomissements Malaise, Tachycardie, Tachypnée Coma, Convulsions Décès probable

39 Intoxication par les fumées d incendie - Biologie Recherche d une intoxication systémique : Intoxication cyanhydrique : dosages sanguins Dosage des cyanures : (Prélèvement sanguin effectué en pré-hospitalier sur un tube spécifique (tube sec), avant le traitement antidotique, le tube ne doit pas être ouvert) CN > µmoles/litre > 0,5 1 mg/litre Dosage des lactates : Lactates > 10 mmol/litre

40 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Thérapeutique spécifique : Intoxication oxycarbonée pure ou intoxication CO/CN mixte L O2 doit être débuté dès le ramassage L hypoxie est due: - diminution de la ppo2 de l air inspiré - trouble de l échangeur pulmonaire - diminution du TaO2 - défaut d utilisation cellulaire de l O2

41 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Thérapeutique spécifique (I): Intoxication oxycarbonée L O2 hyperbare : Lorsque des troubles de conscience sont présents, l OHB est indiquée, si elle est immédiatement disponible.

42 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique aiguë Antidotes : - USA : Cyanide Antidote Kit (aussi connu sous Taylor Kit/ Lilly Kit/ Pasadena Kit) Hydroxocobalamine (Cyanokit ) depuis France : Hydroxocobalamine (Cyanokit ) - Autres pays : - Dicobalt edetate (Kelocyanor ) - 4-Dimethylaminophenol Baskin SI, Brewer TH. In: Medical aspects of chemical and biological warfare. Office of the Surgeon General, Department of Army, US, 1997, A Boukhira, JL. Fortin, S. Waroux : Tentative d autolyse par un sel de cyanure Médecine et Armées, 2007, 35, 2,

43 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique aiguë Antidotes : Nom commercial DCI Posologie Remarques Cyanokit 2 flacons de 2,5 g Hydroxocobalamine 5 à 10 g en IV en mn Coût élevé Pas d effet secondaire Kelocyanor (6 ampoules de 300 mg) EDTA dicobaltique 600 mg en IV suivie de G 30% Peu coûteux et stable 2 euros le traitement Effets secondaires +++ Flacons de 20 ml à 10% UFCH Thiosulfate de sodium 8 à 16 g en IV de 10 mn Ne pas administrer en perfusion avec hydroxocobalamine

44 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique aiguë Taylor Kit/ Lilly Kit/ Pasadena Kit : Amyl nitrite, Sodium nitrite, Sodium thiosulfate Nitrites => formation de méthémoglobine, réduction de la capacité de transport de l oxygène Responsable d hypotension sévère et d état de choc secondaire Thiosulfate => délai d action long EDTA dicobaltique (Kelocyanor ) => effets cardiovasculaires +++, nausées, vomissements, diarrhées, réactions anaphylactoïdes, sueurs profuses

45 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique Oxyhemoglobine Nitrites : (Hemoglobine+4O 2 ) Oxyhemoglobine (Hemoglobine+4O 2 ) Oxyhemoglobine (Hemoglobine+4O 2 ) Oxygene vers les tissus Nitrites CO Methemoglobine (Hemoglobine+4O 2 ) Carboxyhémoglobine (Hemoglobine+4O 2 ) Déficit de l oxygénation tissulaire

46 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique aigue : Antidotes : Kelocyanor : Ethylène diamine tétra-acétique dicobaltique Effets cardio-vasculaires (hypotension ou hypertension brutale, tachycardie, extrasystole) Nausées, vomissements, diarrhée Sueurs profuses Réaction anaphylactoïde Effets d autant plus important que le sujet n est pas intoxiqué +++ Mégarbane B et al. : Antidotal treatment of cyanide poisoning J Chin Med Assoc 2003;66:

47 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique Hydroxocobalamine (Cyanokit ) : Forme naturelle vit B12 Poids moléculaire 1346 daltons Cristaux rouges foncés Facilement soluble dans l eau et l éthanol Complexe avec substances alcalines

48 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique Hydroxocobalamine (Cyanokit ) : Hydroxocobalamine (vitamine B12) Cyanure Cyanocobalamine (vitamine B12) Mégarbane B et al. J Chin Med Assoc 2003;66: Eliminée par voie urinaire JL. Fortin et al. Use of Hydroxocobalamin, 2 th World Congress on Chemical, Biological, Radiological, Terrorism, Dubrovnik, Croatia, 6 12 september 2003

49 Intoxication par les fumées d incendie Traitement spécifique Intoxication cyanhydrique Hydroxocobalamine (Cyanokit ) : posologie adulte et pédiatrique : 70 mg/kg soit 5g par voie IV Si ACR ou en cas de taux de lactates élevé persistant : => ne pas hésiter à faire 140 mg/kg Conservation : Température ambiante Péremption : 3 ans

50 Intoxication par les fumées d incendie Traitement symptomatique Autres thérapeutiques : L efficacité des agents béta2-mimétiques par voie inhalée n a pas été évaluée mais cette thérapeutique peut être effectuée en cas de bronchospasme

51 Observations cliniques

52 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 1 Le 6 janvier 2006 : Un sapeur pompier de Paris intoxiqué par les fumées d incendie et ayant des signes cliniques d intoxication cyanhydrique aiguë. Intervention pour feu de magasin Un sapeur pompier décédé Photos : BSPP

53 11h40 : Sapeur-pompier de 31 ans, Glasgow = 3, FC = 120, bradypnée FR=10, TA = 110/70, Sp02 = 93% sous 15 l d O2 Suies +++ dans l oropharynx Lactates sanguins =? 12h15 : FC = 110, TA = 120/80, Sp02 = 93% Hydroxocobalamine 2 x 2,5 g IV 12h30 : FC = 110, TA = 110/70, Sp02 = 96% 12h40 : FC = 74, TA = 110/60, Sp02 = 97% Hydroxocobalamine 2 x 2,5 g IV 13h00 : FC = 72, TA = 120/80, Sp02 = 97% 13h10 : Arrivée en réanimation, TA = 120/80, FC = 72, ECG = Normal Lactates sanguins = 3 mmol/l ph = 7,20, HbCO = 7,8% Diagnostic retenu :Intoxication CO / CN associée Cyanocobalamine =?

54 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 2 Le 23 mars 2006 : Un sapeur pompier du centre de secours de la Providence, NY, a fait un arrêt cardiaque lors d une intervention pour feux d immeuble (notion de 3 interventions pour feux d habitations et locaux à usage commercial) Enquête déclenchée auprès de 91 sapeurs-pompiers de 5 centres de secours Photos : Providence Fire Deparment

55 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 2 0Céphalées Anxiété Agitation Vomissements Vertiges Fatigue Somnolence Tr respiratoires Stupeur Confusion Tr Cardiaques

56 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 2 27 sapeurs-pompiers ont bénéficié d un dosage sanguin de cyanure et d HBCO: 20µg/dl Fibrillation Ventriculaire HBCO : Taux compris entre 0 et 8,8% Reports of the Investigation Comitee into the Cyanide Poisonings of Providence Firefighters, May 30, 2006

57 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 2 Sapeur Pompier de 50 ans : Fibrillation Ventriculaire traité par 2 chocs électriques externes Intubation oro-trachéale + Ventilation mécanique Admission au service de réanimation (Rhode Island Hospital) ECG : pas d IDM Cyanures sanguins = 66 µg/dl Lactacidémie = 8,8 mg/l HBCO = 5% Antécédents: DNID, HTA, sujet sportif Diagnostic retenu :Intoxication cyanhydrique aiguë

58 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 3 Le 13 juin 2007 Besançon Intoxication par les fumées d incendie 3 victimes (1 adulte + 2 enfants ) Feu de chambre avec propagation à tout l appartement (feu de literie +++) Immeuble à vocation d habitation R+3 Femme 25 ans Exposition fumées d incendie pendant 15 mn (adulte )

59 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 3 Prise en charge pré-hospitalière : Prise en charge initiale par Smur Besançon à 16h00 : Glasgow = 14/15 mais agitation +++ Conjonctivite, Suies endobuccales et cutanées, Crachats noirâtres +++ Brûlures superficielles des 2 mains SCB = 2% Pouls = 120 => 142 malgré l oxygénothérapie TA = 110/69, SpO2 = 99% Lactates = 7,9 mmol/l HbCO = 9% (Rad 57) ECG = Ischémie myocardique en latéral gauche (V4,V5,V6)

60 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 3 16h00 : HbCO = 9% ( Rad 57) 16h10 : Cyanures sanguins = 34 µg/l HbCO = 7,3% 17h41 : Cyanures sanguins = 30 µg/l HbCO = 6,4% Lactates sanguins = 7,9mmol/l Lactates sanguins = 1,7mmol/l

61 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 3 ECG n 1 (16h20) : ischémie myocardique en V4, V5 et V6 => Administration de 2,5 g d hydroxocobalamine IV à 16h30

62 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 3 ECG n 2 (16h48) : normalisation de l ECG => Poursuite de l administration de 2,5 g d hydroxocobalamine IV

63 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 3 ECG n 3 (16h56) : ECG normal => Fin de l administration de 5 g d hydroxocobalamine IV

64 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Le 25 février 2007, Rioz (Haute-Saône) Femme 27 ans Immolée avec de l essence par son compagnon pendant son sommeil Feu de matelas +++ Découverte en ACR à 11h32 par les SP de Rioz SCB = 90%

65 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Prise en charge pré-hospitalière : Prise en charge initiale par Smur Vesoul à 11h50 : Pouls = 130, TA = imprenable Administration de 2,5 g d hydroxocobalamine IV à 11h52 Prise en charge par Samu 25 Besançon à 12h10 : Pouls = 105, TA = 68 / 30 Poursuite de l administration d hydroxocobalamine (7,5 g IV) Admission au SAUV CHU J. Minjoz Besançon à 13h10 Transfert héliporté

66 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4

67 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Evolution ultérieure : Admission au SAUV CHU J. Minjoz : Bilan initial : TA= 153/54, Pouls = 123, température centrale = 32,6 C Biochimie: ph = 7,16, Lactates = 8,46 mmol/l, Déficit en base = -13 mmol/l Troponine = 0,53 g/l, K=5,39 mmol/l CN = 100 µg/l Poursuite du remplissage selon règle de Parkland soit ml à perfuser théoriquement en 24 h, dont ml en 8 heures Reprise d une diurèse à 14h30 (250 ml) Incisions de décharge Pansement avec Sulfadiazine d Ag (Flammazine ) Transfert héliporté vers CTB à Lyon à 15h30

68 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Evolution ultérieure : Transfert héliporté vers CTB à Lyon à 15h30 Admission au CTB HEH Lyon à 17h30

69 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Besançon le 21 novembre 2007 à 10h24 : Homme 23 ans Incarcéré à la maison d arrêt de Besançon Inhalation de fumées d incendie prolongée après avoir mis le feu à son matelas Découverte en ACR à 10h24 par les gardiens de la maison d arrêt. Pas de chocs délivrés par le DSA RACS après MCE et oxygénothérapie, pouls = 156 Prélèvement sanguin effectué par l infirmière de la prison

70 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Prise en charge pré-hospitalière : Prise en charge initiale par le Samu 25 à 10h50 : Glasgow = 11, Pouls = 136, TA = 150/110 Présences de suies +++ ECG = Lésion myocardique Intubation oro-trachéale Administration de 5 g d hydroxocobalamine IV à 10h57 Admission au SAUV CHU J. Minjoz Besançon à 11h32

71 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 10h35 : Cyanures sanguins = 6120 µg/l HbCO = 16% Lactates sanguins = 8,42mmol/l

72 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Evolution ultérieure : Admission au SAUV CHU J. Minjoz : Bilan initial : TA= 139/89, Pouls = 85, température centrale = 33,6 C Biochimie: ph = 7,27, Lactates = 8,42 mmol/l, Déficit en base = -13 mmol/l Troponine = 0,17 g/l HbCO = 16% Nouvelle administration de 5 g d hydroxocobalamine ph = 7,34, Lactates = 2,56 mmol/l, Déficit en base = - 6,1 mmol/l HbCO = 7,9% Transfert héliporté vers le centre hyperbare et le service de réanimation du Pavillon N HEH à Lyon à 14h31

73 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 ECG n 2 (13h06)

74 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 4 Evolution ultérieure : Admission dans le service de réanimation polyvalente HEH à Lyon : Traitement OHB à 2,5 ATA pendant 2 heures Bilan initial : TA= 140/95, Pouls = 135, Biochimie: ph = 7,25, Bicarbonates = 19 mmol/l Troponine = 0,93 g/l A J+1 : aggravation radiologique et gazométrique (SDRA) fibroscopie : suies +++, antibiothérapie par Augmentin 2e séance OHB à 2,5 ATA A J+2 : Décubitus ventral, antibiothérapie Tazocilline + Gentamycine A J+8 : Sevrage ventilatoire et extubation Retour au SAU (UHCD) du CHU de Besançon A J+10 : Retour à la maison d arrêt de Besançon

75 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 5 Besançon le 19 juillet 2008 à 12h07 : Feu de pavillon Homme 56 ans Inhalation de fumées d incendie + brûlures des 2 mains Retrouvé inconscient à terre. Après stimulation : réveil avec obnubilation et agitation Antécédents = tabagisme +++ (2 paquets/j) alcoolisme chronique depuis 7 ans

76 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 5 Prise en charge pré-hospitalière : Prise en charge initiale par le Samu 25 à 12h30 : Glasgow = 14, Pouls = 139, TA = 166/112 Présences de suies +++, SpO2 = 93% sous 10 l d O 2 SpCO = 40%, CO expiré = 106 ppm ECG = tachycardie sinusale Prélèvement sanguin Administration de 5 g d hydroxocobalamine IV à 12h40 Admission au SAUV CHU J. Minjoz Besançon à 12h54

77 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 5 12h30 : Cyanures = 3049 µg/l 13h07 : Cyanures = 688 µg/l SpCO = 40% SpCO = 17% Lactates sanguins = 12,9mmol/l Lactates sanguins = 9,82 mmol/l

78 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 5 Evolution ultérieure : Admission au SAUV CHU J. Minjoz : Bilan initial : TA= 170/101, Pouls = 96, température centrale = 36,3 C Alcoolémie = 3,24 g/l Biochimie: ph = 7,30, Lactates = 6,45mmol/l (artériel), 9,42 mmol/l (veineux) Déficit en base = - 9,4 (artériel), -11,6 (veineux) Troponine = < 0,15 µg/l HbCO = 14,9% (artériel), 23,6% (veineux) DAV O2 = 18,4 kpa Radiographie pulmonaire normale 2e administration de 5 g d hydroxocobalamine ph = 7,35, Lactates = 2,80 mmol/l (artériel), Déficit en base = - 4,9 mmol/l HbCO = 3,9%

79 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n µg/l Cyanures Lactates CL50(CN) = 2500 µg/l 12,9 mmol/l 9,42 mmol/l 688 µg/l 2,8 mmol/l 136 µg/l Hydroxocobalamine 5 g Hydroxocobalamine 5 g

80 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 5 Evolution ultérieure : Échec d un traitement hyperbare à 2,8 ATA : non coopération du patient (Alcoolémie = 3,24 g/l) Oxygénothérapie normobare poursuivie pendant 12 heures Hospitalisation en UHCD Retour à domicile le 20 juillet 2008 sans séquelles.

81 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Clamart le 10 octobre 2003 à 04h45 : Feu de chambre dans un foyer d handicapés mentaux (Feu de matelas avec propagation de l incendie) 1 victime grave en ACR 4 victimes légères intoxiquées 14 impliqués J.L. Fortin and al. Clinical Toxicology, 2007, vol 45, 5,

82 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Examen médical initial et prise en charge immédiate : 1 victime grave : Femme de 47 ans Découverte en arrêt ventilatoire puis en arrêt cardiaque à 05h03. Pose de 2 VVP: - injection immédiate de 3 mg d adrénaline - Injection de 4 x 2,5 g de Cyanokit Intubation oro-trachéale Dépôts de suies importants à la laryngoscopie

83 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Reprise Activité Cardiaque spontanée Cyanures sanguins = 3,4 mg/l < 1mg/l Stabilité hémodynamique Lactates sanguins = 2mmol/l

84 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Durant le transport: - Apparition de signes de réveil neurologique (désadaptation du respirateur) nécessitant une sédation sous Midazolam et Fentanyl - Stabilité hémodynamique Admission de la patiente dans le service de réanimation médicale de l hôpital Béclère (Clamart Hauts-de-Seine)

85 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Evolution ultérieure: - A J1: Apparition d une instabilité hémodynamique le et la mise sous Dopamine puis Noradrénaline - A J2 : aggravation radiologique et présence d une mydriase bilatérale aréactive - A J3 : persistance de la mydriase bilatérale aréactive malgré l arrêt de la sédation. Absence de réflexe cornéen; pas de réflexe oculocéphalogire; pas de ventilation à l épreuve de débranchement. L angioscanner confirme le diagnostic de mort encéphalique

86 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Un prélèvement multiple d organes est effectué (2 reins, cœur et foie). Pas de complications ultérieures des 4 greffons

87 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Transplantation sans problème Traitement immunosuppresseur Photos : H. Thervet Service de néphrologie Hôpital St- Louis - Paris

88 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Histologie normale du rein prélevé après Cyanokit Photos : S. Ferlicot Laboratoire d anatomo-pathologie CHU Bicêtre

89 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Premier greffon rénal :

90 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Deuxième greffon rénal :

91 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 On note pour le greffon cardiaque au 120e jour : - pas d insuffisance cardiaque clinique chez le patient receveur - Une tension artérielle notée à 163 / 111 mm de Hg - Un Electrocardiogramme normal - L échocardiographie révèle : - un diamètre du ventricule gauche en télé diastole égale à 46 mm - une épaisseur de la paroi septale égale à 11 mm - une fraction d éjection égale à 54% - une fraction de raccourcissement égale à 11%

92 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 6 Greffon hépatique :

93 Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 7 Besançon le 19 novembre 2008 à 15h53 : Homme de 19 ans Incarcéré à la maison d arrêt de Besançon Tentative de pendaison puis inhalation de fumées d incendie prolongée pendant 15 mn après avoir mis le feu à son matelas dans la cellule d isolement vers 15h30 Découverte conscient avec peu de réactivité (Glasgow = 13/14) à 15h53 par les gardiens de la maison d arrêt.

94 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 7 Prise en charge pré-hospitalière : Prise en charge initiale par le Samu 25 vers 16h04 : Glasgow = 15, Somnolent, prostration, céphalées+++ Pouls = 109, TA = 90/60 Présence de suies +++ ECG 1 = tachycardie sinusale

95 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 7 Prise en charge pré-hospitalière : Pose d une voie veineuse périphérique Début d administration de 5 g d hydroxocobalamine vers 16h15 ECG 2 = Apparition d extrasystoles auriculaires avec repos compensateur

96 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 7 Prise en charge pré-hospitalière : ECG 3 = Normalisation de l ECG à 16h36 Admission dans le Service d accueil des Urgences vitales à 16h53

97 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 7 16h04 : Cyanures = 16h53 : Cyanures = 57 µg/l SpCO (rad 57) = 12% SpCO = < 5% Lactates sanguins = 1,59 mmol/l

98 Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 8 - Homme de 48 ans - biochimiste - ingestion volontaire d un flacon de cyanure de potassium (25g) à 08h00 du matin - retrouvé dans le coma à 08h10 dans son jardin par sa femme J.L. Fortin and al. Journal of Emergency Medecine, 2008, Jun, 12

99 Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 8 Début de prise en charge médicale et examen médical initial à 08h15: - Patient, coma, Glasgow = 3 - présence de gasps - odeur amande amère importante tachycardie à 130 cycles/mn - tension artérielle égale à 160 / 80 mm de Hg - injection IV immédiate de 10 g de Cyanokit

100 Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 8 Cyanures sanguins = 3,64 mg/l = 140 µmol/l ECG 1 ECG 2 Lactates sanguins = 5mmol/l ph = 7,24 ABE = - 7,1

101 Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 8 08h15 : Cyanures sanguins = 3,64 mg/l = 140 µmol/l Hydroxocobalamine 2 x 2,5 g IV ECG 1 08h45 : Hydroxocobalamine 2,5 g IV 09h00 : ECG 2 Hydroxocobalamine 2,5 g IV ECG 3 Lactates sanguins = 5mmol/l ph = 7,24, ABE = - 7,1 Dosage des troponines cardiaques = 0,27 µg/l

102 Intoxication cyanhydrique aiguë Observation clinique n 8 Evolution hospitalière ultérieure : Normalisation de l acidose métabolique Jour 23/06 (J1) 24/06 (J2) 25/06 (J3) Heure 10h47 10h51 17h53 23h54 07h16 14h50 21h59 07h01 ph 7,24 7,28 7,37 7,37 7,42 7,51 7,46 7,44 Lactates artériels 5 2 2,4 2,2-1,7 1,1 0,9 Déficit ou excès de base - 7, ,6-1,9-0, ,3 - Extubation à J3 - Sortie du service de réanimation à J6 pour le service de psychiatrie

103 Intoxication par les fumées d incendie Intoxication cyanhydrique aiguë Synthèse Quels patients faut-il traiter? Contexte Incendie Ingestion de cyanure Accident industriel Troubles de conscience Présence de suies dans les vibrisses Troubles hémodynamiques Hypotension artérielle sévère Arrêt cardiorespiratoire Biologie Lactates supérieurs à 8 mmol/l Troubles respiratoires Bradypnée Apnée Modification de l'électrocardiogramme

104 Intoxications par les fumées d incendie : Conclusion Intoxication cyanhydrique aiguë d origine professionnelle probablement sous-estimée Efficacité reconnue de l hydroxocobalamine Nécessité pour les services médicaux des SDIS de disposer d antidotes Efficaces notamment pour le SSO Activisme médical devant une situation apparemment désespérée

105 Intoxications par les fumées d incendie

106 Fin