CQFD 81. CQFD 81 (Dossier 9 de l ECN 2012)

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1 CQFD 81 (Dossier 9 de l ECN 01) Enoncé Un homme âgé de 71 ans, 84 kg, 1,75m, a présenté un infarctus cérébral sans séquelle clinique à l âge de 65 ans, date à laquelle il a arrêté de fumer. Il habite depuis sa retraite en zone rurale. Il souffre d une hypertension artérielle, traitée par Biprétérax 1 cp/jr (périndopril 10 mg + indapamide,5mg). Il prend par ailleurs Asasantine /j (aspirine 5 mg + dypiridamole LP 00mg). Sa tension artérielle habituelle est de 130/80 mmhg au cabinet de son médecin. Son dernier bilan biologique réalisé 15 jours plus tôt montre : - Cholestérol total : 1,70 g/l (4,39 mmol/l) - HDL- cholestérol : 0,35 g/l (0,9 mmol/) - LDL- cholestérol : 1,5 g/l (3,3 mmol/) - Triglycérides: 1,45 g/l (1,66 mmol/l) - Créatinine 13 mg/l (115 µmol/l) Ce soir, en regardant la télévision, il ressent depuis 4 minutes une brûlure rétrosternale, avec une douleur croissante dans la «mâchoire» supérieure droite. Il a des sueurs et des nausées. Il téléphone à son fils qui lui dit d aller immédiatement à l hôpital le plus proche. Question N 1 Quel diagnostic évoquez-vous? Le conseil du fils vous semble-t-il pertinent? Argumentez votre réponse. Question N Le patient arrive aux urgences avec son épouse 45 minutes plus tard. La douleur persiste, inchangée, côtée à 9 / 10 à l EVA. La tension artérielle est à 105/75 mmhg et l électrocardiogramme suivant est enregistré. Décrire l ECG. Quelle est votre conclusion?

2 Question N 3 Discutez l intérêt du dosage de la troponine en urgence chez ce patient? Argumentez votre réponse. Question N 4 Après traitement, l évolution clinique a été simple. Le patient a quitté l hôpital avec l ordonnance suivante : aspirine 75 mg (Kardégic ), clopidogrel (Plavix ) 75 mg, 1/j, ramipril (Triatec ) 5 mg, 1/j, aténolol (Ténormine ) 100 mg, 1/j, pravastatine (Elisor ) 40 mg, 1/j. Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament. Quel est le bénéfice attendu? Question N 5 Une surveillance biologique de l efficacité du traitement doit-elle être effectuée? Si oui, que vérifiez-vous? Question N 6 Un mois plus tard, le patient souhaite refaire du jardinage comme antérieurement. Ses amis lui conseillent d éviter tout effort. Quelles sont vos recommandations? Question N 7 Quatorze mois après la sortie de l hôpital, le traitement anti-agrégant ne comporte plus que Kardégic 75 mg ; le dentiste souhaite réaliser rapidement une avulsion dentaire et vous demande d effectuer éventuellement des adaptations thérapeutiques? Que conseillez-vous?

3 CQFD 81 (Dossier 9 de l ECN 01) Q1/ 4 pts Syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde) 5 NON, le conseil du fils n est pas pertinent 3 Arguments : Urgence vitale ou risque de mort subite par arrêt cardio-respiratoire Secondaire à un trouble du rythme ventriculaire grave (TV/FV) Il aurait fallu faire appel au centre 15 pour un transport médicalisé vers la structure hospitalière la mieux adaptée Si argument = zone rurale ou durée trop longue pour aller à l'hôpital = - 4 points à la Q1/ si un autre diagnostic est proposé Q/ 6 pts Bradycardie (fréquence cardiaque < à 50 /min ; valeur autorisée de 40 à 50/min) 1 + Bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré (ou BAV complet ou dissociation atrioventriculaire) 8 Onde de Pardee (ou sus-décalage majeur de ST) dans les dérivations inférieures (ou D, 5 D3, avf) (NB/ Les items sont requis pour obtenir les 5 points) Image en miroir en antéroseptal (V-V3 +/- avl) = Infarctus inférieur en voie de constitution (ou Syndrome Coronarien Aigu avec 8 sus décalage de ST dans le territoire inférieur) Q3/ 10 pts Le dosage de la troponine a peu d intérêt (n est pas indispensable) 7 Car le diagnostic est certain et déjà fait 3 Q4/ 16 pts aspirine (Kardégic ) = anti-agrégant plaquettaire clopidogrel (Plavix ) = anti-agrégant plaquettaire ramipril (Triatec ) = inhibiteur de l enzyme de conversion aténolol (Ténormine ) = bêtabloquant pravastatine (Elisor ) = statine hypocholestérolémiante. Bénéfice attendu = ces médicaments diminuent la mortalité et/ou le risque de récidive 6 d'infarctus ou d'évènements cardiovasculaires (prévention secondaire acceptée) Q5/ 8 pts OUI Surveillance biologique de l efficacité du traitement par un suivi du bilan lipidique à 3 jeun (objectif : LDL-C <1g/L / < 0,8 ou < 0,7 acceptés) 3 0 à la Q5/ si surveillance de la troponine Q6/ 7 pts Maintien d une activité physique quotidienne (marche ou jardinage léger) + Adaptée, au mieux, aux résultats d un test d'effort (ou après réadaptation) 3 Q7/ 9 pts Pas de contre-indication à l avulsion dentaire Poursuite, sans changement, du traitement anti-agrégant plaquettaire 7 0 à la Q7/ si arrêt du traitement anti-agrégant plaquettaire ou si antbioprophylaxie

4 Définition : ITEM 13 SYNDROME CORONAIRE AIGU ST + SCA ST + = SCA (douleur angineuse + modification électrique permanente) + troponine Diagnostic positif : Clinique (non compliquée) : Douleur thoracique (précordiale) Angineuse typique En barre rétrosternale Irradiation avant-bras, mâchoires, épaules, dos Constrictive Au repos TNT résistante Prolongée Accompagnée signes neurovégétatifs = sueurs, éructations, nausées, vomissements Douleur atypique Brûlure rétrosternale Douleur épigastrique (IDM inférieur) Fièvre 38 C (6e-8h persistant 4-48h) Paraclinique : ECG Ondes T amples symétriques (hyperprécoce) Sus-décalage ST > 1mm (sur dérivation contiguës) = onde de Pardee (+ sousdécalage miroir) Onde Q nécrose (> 1mm + >0,04 sec) = signe direct nécrose constituée, localisatrice (vers 6-1h) Négativation ondes T (J) Marqueurs de nécrose +++ (dosage admission + H6-9 + H1-4) Troponine (élevée H4, persiste 10 jours) CK-MB élevé (utilisé lors suspicion récidive IDM) Myoglobine élevé (uniquement si diagnostic précoce nécessaire) Biologie usuelle Elévation VS + fibrinogène Hyperleucocytose PNN (max J-J3, persiste 1 semaine) Evolution (en l absence de complication) : S assoit au bord du lit + mange seul = H1 Marche = J Sortie de l hôpital = J5 (domicile ou centre réadaptation effort) Diagnostics différentiels : Péricardite aigue Embolie pulmonaire Dissection aortique Pathologie sous-diaphragmatique (cholécystite, ulcère perforé, PA) IDM VD - Signes IVD aigue + pouls paradoxal - Signes nécrose inférieures (sus-décalage V3R-V4R) - Rq = CI BB- +++

5 Prise en charge SCA ST + : A. Préhospitalier Mise en condition ( VVP, O, scope...) Transport médicalisé SMUR vers USIC Interrogatoire Examen clinique Constantes (T, FC, FR, PA, sato) + ECG Examen cardiovasculaire (souffle aortique, souffle systolique précordial transitoire, souffle vasculaire, HTA) Examen général B. Hospitalier Hospitalisation urgence USIC Mise en condition : Repos strict Scope + ECG VVP O -4 L/min si dyspnée Traitement symptomatique Antalgiques = morphine SC Antiagrégant plaquettaire Anticoagulant (dès diagnostic posé, jusqu à coro ou sortie patient) Anti-ischémiques - Aspirine mg IVD puis 75mg/j long cours - Plavix mg PO puis 75 mg/j pendant 1 mois - AntiGPIIbIIIa (Intégrilin) si coronarographie - HNF - bolus 60 UI/kg IVD - puis 18 UI/kg/h - TCA cible = 1,5 -,5 mesuré H3-H6-H1 - HBPM (Lovenox = enoxaparine) UI/kg SC x /j - AVK si - Thrombus intraventriculaire G - Fibrillation atriale - MTEV Reperfusion myocardique BB- (aténolol) en 1ère intention - Si CI = anticalciques Intervention coronaire percutanée + anti-gpiibiiia Fibrinolyse intra-veineuse (Métalyse TNK-tPA) + coronarographie < 4 si succès Critères succès = Syndrome reperfusion ( douleur + prévenu par hyperhydratation IV + alcalinisation Na+ HCO3-

6 Antiagrégant plaquettaire - ICP-I si délai réalisation < h - ICP-S si échec FIV Anticoagulant (dès diagnostic posé, jusqu à coro ou sortie patient) - Délai réalisation ICP-I > - Ischémie étendue + PCM < h et délai ICP-I > 90 min Anti-ischémiques Respecter contreindications Traitement étiologique / préventif Prise en charge FDR CV Traitement au long cours C BASIC (IEC = ramipril à partir de J1) Education + information Surveillance Efficacité = syndrome reperfusion, constantes, scope ECG, EVA Tolérance = ECG, troponine, ETT 1/j Mesures associées PEC post-infartuc (cf FMC) FEVG < 40% post-idm = anti-aldostérone ALD 30 AT 1 mois Définition : ITEM 13 SYNDROME CORONAIRE AIGU NON ST SCA non ST = Angor instable et IDM non ST (sans onde Q = SCA non ST + troponine) (= rupture de plaque athéromateuse) Diagnostic positif : Clinique : Terrain FDR CV ATCD coronaires Douleur angineuse (identique angor stable, mais circonstances survenues différentes ) Angor spontané prolongé (> 0 min) régressif spontanément ou après TNT Angor effort sévère (classe III) de novo ou crescendo Aggravation récente angor stable ou cède plus lentement à arrêt effort Angor apparaissant < 1 mois après IDM Formes atypiques Douleur épigastrique de repos, thoracique en couteau, pseudo-pleurétique Paraclinique : ECG Per-critique = sous-décalage ST (> 1 mm) ou inversion transitoire onde T (> 1 mm) ou normal Post-critique = normal ou mêmes anomalies Troponine (détectée H3-6, pnt 4-48h, renouvelé à 6h ou 3-6h après nouvelle douleur) Elevée = IDM non ST

7 0 = angor instable CQFD 81

8 Bilan systématique Diagnostic positif : ECG 18 dérivations Enzymes cardiaques +++ = tropo Ic - Tc Diagnostics différentiels : ETT Terrain : NFSplaq CRP Urée + créat (+ calcul DFG) GAJ (± HbA1c) Bilan lipidique (HDL, TG, CT) ETT + RXT Préthérapeutique : bilan pré-coro (TP/TCA + ABO Rh RAI) Gradation du risque +++ Très haut risque Haut risque Bas risque Angor réfractaire (persistant) Angor récidivant malgré traitement Signes insuffisance cardiaque ou choc TV/FV Coronarographie urgence +++ Insuffisant rénal Diabète ATCD IDM ATCD ICP < 6 mois ATCD pontage Angor post-infarctus précoce Troponinémie élevée FEVG < 40% Coronarographie < 7h Pas récidive douloureuse Pas manifestation insuffisance cardiaque Pas d anomalie ECG (1er et e à 6-1h) Troponinémie = 0 Pas d indication à la coronarographie précoce Prise en charge SCA non ST : Interrogatoire Examen clinique - Constantes (T, FC, FR, PA, sato) + ECG - Signes de gravité Angor prolongé > 0 min récent (< 4h) - Sous-décalage ST fluctuant - Troponinémie + - Examen cardiovasculaire (souffle aortique, souffle systolique précordial transitoire, souffle vasculaire, HTA) - Examen général - Examens complémentaires - Diagnostic positif : - ECG 18 dérivations ( à renouveler dans 6h ou nouvelle douleur) - Troponinémie +++ (détectée H3-6, pendant 4-48h, renouvelé à 6h ou 3-6h après nouvelle douleur) - Diagnostics différentiels : - ETT - Terrain :

9 - NFSplaq CRP - Urée + créat (+ calcul DFG) - GAJ (± HbA1c) - Bilan lipidique (HDL, TG, CT) - ETT - RXT - Prise en charge thérapeutique - Hospitalisation urgence USIC - Mise en condition : - Repos strict + décubitus - VVP - Scope - Traitement symptomatique +++ Anti-aggrégant plaquettaires - Aspirine mg IVD puis 75mg/j long cours - Plavix 300 mg PO puis 75 mg/j pendant 1 mois - AntiGPIIbIIIa (Intégrilin) si coronarographie Anti-coagulants (dès diagnostic posé, jusqu à coro ou sortie patient) - HNF - bolus 60 UI/kg IVD - puis 18 UI/kg/h - TCA cible = 1,5 -,5 - HBPM (Lovenox = enoxaparine) UI/kg SC x /j Anti-ischémiques - BB- (aténolol) en 1ère intention - Si CI = anticalciques - Dérivés nitrés pour traitement crise CORONAROGRAPHIE +++ (ATL si besoin) En fonction du risque Traitement étiologique / préventif - Prise en charge FDR CV - Traitement au long cours - Aspirine + Plavix + BB- + Statines + IEC - Education + information Surveillance Clinique = constantes, douleur, signes insuffisance cardiaque, récidive Paraclinique = plaquettes x /semaines si TAC > 7 jours, épreuve effort à 4-7 semaines Surveillance - /3 an chez MG (contrôle FDR, douleur,...) - 1/an cardiologue - ECG 1/an + épreuve effort 1/an - IEC = ionogramme sanguin + créat - Statine = EAL à 3 mois, ASAT/ALAT à 3 mois et CPK si symptômes musculaires

10 Références = Cardiologie SFC CNEC Masson 010, Cardiologie vasculaire Attias Besse Lellouche 010 KB