Plan 10/12/2009. Infection par le VIH/Sida et pays du Sud. Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 2007

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1 1/12/9 Infection par le VIH/Sida et pays du Sud Plan 1. Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-saharienne Spécificités Conséquences 3. Traitement antirétroviral X Anglaret, centre INSERM 897 Nombre d infections et de décès dus au VIH dans le monde Nombre de personnes, en millions 1 8 Nouvelles infections 3, 2,7 * Décès dus au VIH 1,7 2, * Personnes vivant avec VIH 29,5 33,4 ** Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 7 North America 21% Caribbean 5% Latin America 32% Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia 27% 31% Middle East & North Africa 54% Sub-Saharan Africa 59% East Asia 27% South & South-East Asia 37% Oceania 3% * 14% d enfants ** 7% d enfants Moyenne mondiale : 5% Nombre de personnes vivant avec le VIH, par région, fin 7 (en millions) Prévalence du VIH chez l adulte, par région, fin 7 North America 1,2 Caribbean,2 Latin America 1,7 Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia,7 Middle East & North Africa,4 Sub-Saharan Africa 22, 1,5 East Asia,7 South & South-East Asia 4,2 Oceania,1 North America,6 Caribbean 1,1 Latin America,5 Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia,2,8 Middle East & North Africa,3 Sub-Saharan Africa 5, East Asia,1 South & South-East Asia,3 Oceania,4 Total mondial : 33 millions Moyenne mondiale :,8% 1

2 1/12/9 Evolution du nombre de personnes vivant avec le VIH et de la prévalence du VIH chez l adulte en Afrique sub-saharienne Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Ressources mobilisées pour le VIH Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Nombre de personnes suivant un traitement Accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Couverture des besoins Moyenne mondiale : 42% Plan Histoire naturelle de la maladie à VIH 1. Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-saharienne Spécificité Conséquences 3. Traitement antirétroviral Lymphocytes T Affections opportunistes sévères 2

3 1/12/9 «Affection opportuniste» : définition Prise en charge de la maladie à VIH? Maladie dont l incidence : Est plus élevée chez les personnes VIH+ que chez les personnes VIH- Augmente avec la baisse des Pneumonies Bactériennes, USA 1995 /mm 3 Incidence pour 1 personne-années VIH+ VIH- > 5 2,3,7-5 6,8 2,3 < 1,8 - Lymphocytes T Affections opportunistes sévères (Hirchtick, N Engl J Med 1995) Prise en charge de la maladie à VIH? Prise en charge de la maladie à VIH? Lymphocytes T : connaître les maladies opportunistes? Lymphocytes T : prévenir les maladies opportunistes Chimioprophylaxies Prise en charge de la maladie à VIH? Prise en charge de la maladie à VIH? Lymphocytes T : traiter les maladies opportunistes Lymphocytes T : empêcher l immunodépression Traitement antirétroviral 3

4 1/12/9 Spécificité de la prise en charge de la maladie à VIH en Afrique sub- Saharienne Spectre des maladies opportunistes ++ Contexte de soins +++ Population +/- Niveau de preuve ++ Plan 1. Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-saharienne Spécificités Conséquences 3. Traitement antirétroviral 4

5 1/12/9 TB TB Maladies cardio-vasculaires, cancers non Pneumocystose Cryptococcose KS NHL CMVCrypto Histoplasmose France Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non Tardives KS NHL Maladie rares en dehors du contexte d immunodépression sévère CMVCrypto Notion de seuil Difficile à traiter, souvent mortelles KS NHL Précoces Existent aussi chez les immunocompétents CMVCrypto Pas de seuil de Moins souvent mortelles France France 5

6 1/12/9 Maladies cardio-vasculaires, cancers non Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non KS Isosporosis KS Isosporosis Tardives Mélange de maladies rares diffiles à diagnostiquer et de maladies communautaires Certaines spécificités du spectre des maladies classantes pour le stade Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non N 1 = Notions clés 1 N 2 = Précoces Incidence plus forte qu en France Maladies diagnosticables, curables, mais quand même souvent mortelles en raison du contexte KS Isosporosis A elles deux, tuberculose et maladies bactériennes étaient la cause de plus de 5% des décès liés aux VIH en Afrique sub-saharienne avant l ère des antirétroviraux Maladies cardio-vasculaires, cancers non associée au VIH Plus grande fréquence de : examens directs négatifs (Corbett, CID 2) localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) KS Isosporosis Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Plus de décès Plus de décès (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 1) Traitement Guérison (Kramer, Am J Med 199) (Rana JAIDS ) Plus de récurrences (Korenromp, CID 3) 6

7 1/12/9 associée au VIH Plus grande fréquence de : examens directs négatifs (Corbett, CID 2) localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Plus de décès (Kramer, Am J Med 199) (Rana JAIDS ) Plus de décès (Ackah, Lancet 1995) (Harries, Lancet 1) Traitement Guérison Plus de récurrences (Korenromp, CID 3) Notions clés 2 Pour tout ce qui est sévère, tout ce qui dure, tout ce qu on ne comprend pas Traitement curatif antituberculeux et VIH Maladies cardio-vasculaires, cancers non Traitement antituberculeux Identique VIH+ / VIH- Identique quelles que soient les formes Standard = 2ERHZ/4RH Avec antirétroviraux: Interactions rifampicine, IP et INNRT (surtout NVP) Conseillés: Efavirenz (8 mg/j? 6 mg/j? ), ou 3 NRTI Début ARV plus urgent qu on le pensait initialement Maladies bactériennes KS Isosporosis 5% 5% Autres germes Klebsiella pneumoniae 16% Streptococcus pneumoniae 16% Shigella sp 19% Escherichia coli 39% Salmonella non typhi Infections bactériennes sévères Infections urinaires Pneumopathies Otites-sinusites Bactériémies Entérites Infections urinaires Bactériémies Entérites Bactériémies Notions clés 3 Chez les adultes VIH + en Afrique sub-saharienne: N 1 dans les pneumopathies aiguës liées au VIH = pneumocoque Pneumopathies à pneumocoque : chercher sinusite Sinusite : traitement plus prolongé que chez les VIH - Sinusites récurrentes ou chronique : drainage Fièvre isolée : peut être une bactériémie à pneumocoque Une infection urinaire chez un homme est une prostatite ou une pyélonéphrite jusqu à preuve du contraire Adultes VIH +Abidjan (AIDS 3; 17:575-84) 7

8 1/12/9 Maladies cardio-vasculaires, cancers non KS Isosporosis Plan 1. Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-saharienne Spécificités Conséquences 3. Traitement antirétroviral Spécificité du spectre Conséquence 1 Maladies cardio-vasculaires, cancers non Prophylaxie par le cotrimoxazole plus précoce KS Isosporose Maladies cardio-vasculaires, cancers non Prophylaxie par le cotrimoxazole Recommandations OMS 6 KS Isosporose Doit faire partie des soins «minimum» accessibles aux personnes VIH+ Critères de début dans les sites avec mesure de disponibles : si et toxo principales cibles 35 si paludisme et maladies bactériennes sont également ciblées 5 si... en fonction de Tout le monde si... considérations locales WHO technical report series - WHO/HIV/6.1 8

9 1/12/9 Cotrimoxazole chez l adulte En Afrique sub-saharienne Posologie: 1 cp cotrimoxazole «fort» / jour Effets indésirables : Cutanés: plus rares qu en France Hématologique: neutropénies plus fréquentes qu en France Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose ) Spécificité du spectre Conséquence 2 On aimerait bien aussi prévenir la tuberculose... Prophylaxie primaire antituberculeuse Recommandée par l OMS depuis 1993! Isoniazide 5 mg/kg/j pendant 6 mois Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active Mais... non pratiquée car : Crainte des résistances Changement majeur de pratiques Doute sur l intérêt à moyen terme Spécificité du spectre Conséquence 3 Une grande partie de la pathologie sévère liée au VIH est : - précoce - infectieuse «communautaire» - vue en milieu extra-hospitalier WHO, WER 1999 Plan 1. Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique 2. Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-saharienne Spécificités Conséquences 3. Traitement antirétroviral 9

10 1/12/9 4 Taux annuels de décès adultes ans, USA, Traitement antirétroviral Décès pour 1 personnes * Unintentional injury Cancer Heart disease Suicide HIV infection Homicide Chronic liver disease Stroke Diabetes Identification du VIH AZT ddi d4t indinavir, ritonavir nevirapine. Trithérapies Principaux antirétroviraux en 8 Inhibiteurs de la Transcriptase Reverse Nucleos(t)idiques Zidovudine Stavudine Tenofovir Abacavir Lamivudine Emtricitabine Didanosine Non-nucleosidiques Efavirenz Nevirapine Anti-proteases Amprenavir Fosamprénavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir * Saquinavir Tipranavir Darunavir Inhibiteurs de fusion Enfurvitide (T-2) Inhibiteurs d intégrase Raltegravir Inhibiteurs du CCR5 Maraviroc Traitements antirétroviraux Cout trop élevé 1. Principaux inconvénients : Effets secondaires Moindre observance Traitement «long» Lassitude Résistance Utiliser en multithérapies Mauvaise compréhension 2. Principaux avantages Augmente la survie +++ Protège contre les maladies opportunistes +++ Diminue la contagiosité Succès d un traitement antirétroviral Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Observance Traitement antirétroviral En Afrique sub-saharienne Quand commencer? Quels régimes? Quel objectif? Observance Observance Observance 1

11 1/12/9 Recommandations OMS sur le traitement ARV en pays à ressources limitées WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings: towards universal access. 9 revision Critères de début du traitement ARV En Afrique sub-saharienne < 35/mm 3 quel que soit le stade clinique «Stade clinique 3 ou 4» quels que soit les Revision recommandations OMS 9 Recommandations OMS 6 Quels régimes de 1 ère intention Abandon progressif du d4t Principales toxicité à court ou moyen terme Inhibiteurs nucléos(t)idiques Zidovudine : anémie (neutropénies) Stavudine : neuropathie périphérique Abacavir : hypersensibilité Tenofovir : tubulopathie Tous : acidose lactique, lipodystrophies Inhibiteurs nucléos(t)idiques Efavirenz : - vertiges, cauchemards, angoisse... - embryo-foetopathies? Nevirapine : - allergie cutanée - toxicité hépatique Revision recommandations OMS 9 1 Objectif : succès du traitement ARV Virologique : indetectabilité de la charge virale plasmatique Imunologique : élévation des Clinique : prise de poids, disparition des symptômes, absence de nouvelle pathologie opportunistes Spécificité du contexte 1. Nombre limité d ARV 2. Accès non garanti à des mesures de 3. Accès exceptionnel à des mesures charge virale et à des tests de résistance 4. Moyens limités pour diagnostic et traitement des événements intercurrents Affections opportunistes Co-morbidités Effets secondaires 5. Systèmes de soins moins développés 6. Autres spécificités socio-économiques 11

12 1/12/9 Leçons tirées des grands programmes d accès aux ARV en pays à ressources faibles 1. Le traitement ARV est coût-efficace 2. Le risque de résistance est controlé 3. L adhérence peut être très bonne 4. La gratuité est très souhaitable Leçons tirées des grands programmes d accès aux ARV en pays à ressources faibles 5. Le début est souvent trop tardif 6. La mortalité précoce est élevée 7. Le nombre de perdu de vue est élevé 8. La gestion de l échec est délicate Perdus de vue sous ARV Probabilité d être perdu de vue au cours du temps chez les 1 premiers patients adultes traités par ARV, Programme Aconda,, % Rapport Yeni 11% Toure S, AIDS 8 12