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Philippe Fournier
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La sclérose en plaques Formes frontières de SEP Dr Caroline Papeix Fédération des maladies du système nerveux central Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Triade de Charcot Dysarthrie Nystagmus

1 La sclérose en plaques Formes frontières de SEP Dr Caroline Papeix Fédération des maladies du système nerveux central Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Triade de Charcot Dysarthrie Nystagmus Tremblement Diagnostic de syphilis Anapath Démyelinisation «sclérose» en plaques Traitements de l époque : Doses d argent, d iodine, d arsenic, moutarde, electrochoc et les bains d eau froide Jean-Martin Charcot Evolution des critères diagnostiques et des traitements Arrivée IRM* Description Charcot Schumacher Poser Barkhof Mc Donald Révision Mc Donald Hydrothérapie Graines de moutarde Traiter tôt Interférons copolymère Jean-Martin Charcot Eugène Devic Maladies inflammatoires démyélinisantes du SNC Des maladies démyélinisantes Distinctes de la sclérose en plaques Pronostic (maladie de Devic) Anapath (sclérose concentrique de Bâlo) Modification des frontières : neurosciences Anatomopathologie Deux exemples Maladie de Devic Sclérose concentrique de Bâlo Maladie Devic Eugène Devic 1894, bulletin médicale Femme de 45 ans Névrite optique Bilatérale Sévère Myélite Transverse aigüe Sévère Décès en 1 mois Anatomo-pathologie : démyélinisation des nerfs optiques et de la moelle. Encéphale Normale. Rare (12 cas rapportés)

2 Dr Caroline Papeix DES Neurologie décembre 2009 DE Neuromyélite Optiques de Devic Wingerchuk et al, (Neurology 1999;53: ) NMO n=71 Tous les critères absolus + 1 majeur ou 2 mineurs (Kuroiwa, 1985) S CRITERES ABSOLUS n=85 Début aiguë, symptômes visuels (70%) cécité, myélite sévère Evolution Névrite optique 2. Myélite 3. Pas d atteinte en dehors du nerf optique et de la moelle épinière CRITERES MAJEURS Ne Décès ( 20%) Récupération Complète ( 30%) Rémission /poussées SEP ( 50 %) IRM cérébrale normale au début 25/28 IRM médullaire : myélite étendue >3 espaces vertébraux 21/23 LCR : > 50 GB/mm3 ou > 5 neutrophiles/mm3 20/54 CRITERES MINEURS Névrite optique bilatérale 59/71 Névrite optique sévère (AV<1/10) fixée sur au moins un oeil 31/71 Déficit moteur sévère (MRC grade 2) fixé sur au moins un membre 32/71 log uro M6 M1 M6 NMO n=71 Tous les critères absolus + 1 majeur ou 2 mineurs CRITERES ABSOLUS Névrite optique RE.C Wingerchuk et al, (Neurology 1999;53: ) A ie M1 SEP Anatomo-pathology (Lucchinetti et al. 2002) Anatomopathologie de la moelle 2. Myélite 3. Pas d atteinte en dehors du nerf optique et de la moelle épinière IRM cérébrale normale au début 25/28 IRM médullaire : myélite étendue >3 espaces vertébraux 21/23 LCR : > 50 GB/mm3 ou > 5 neutrophiles/mm3 20/54 CRITERES MINEURS 59/71 Névrite optique sévère (AV<1/10) fixée sur au moins un oeil 31/71 Déficit moteur sévère (MRC grade 2) fixé sur au moins un membre 32/71 complément activé macrophage, éosinophiles dépôts d Immunoglobulines Médiation humorale GE Névrite optique bilatérale Démyélinisation Cavité nécrotique centrale Vaissaux hyaliniés Immunité humorale : AN CRITERES MAJEURS

3 Les anticorps NMO. Lennon et al, brain 2002 Ac NMO: IgG co-localisée avec le canal aquaporin-4, composant du complexe protéique dystroglycan sur le pied des astrocytes de la barrière hémato-encéphalique 102 sérums de patients suivis aux USA pour une maladie de Devic sensibilité 73% spécificité 91%. Nouveaux critères diagnostic Maladie de Devic Wingerchuk et al, 2006, Neurologie Spécificité 90%, Sens 99% Névrite optique Myélite aigue 2/3 critères médullaire = 1HS T2 étendu >=3 vertèbres cérébrale ne remplissant pas les critères de SEP Ac NMO (IgG)+ La maladie de Devic et la SEP Deux maladies qui affectent Nerf optique et la moelle Deux maladies démyélinisantes Deux maladies différentes Pronostic Anatomopathologiques Un traitement différent? Les Traitements de Fond Immunosuppresseurs Azathioprine 2mg/kg/j Mandler et al. Neurology patients, en début d évolution, stabilisés à 18 mois EDSS=8.2 ( ) à 6 mois EDSS=6.6 (4.4-8) p<0.001) à 18 mois EDSS=4 (3-6) (p<0.001) Methotrexate 50mg/s Minagar et al. Int. J. MS care patients EDSS = 6.6 à 5 en 1 ans, pas de rechute en 1 an. Cyclophosphamide O'Riordan et al. JNNP 1996 et Wingerchuk et al, Neurology Cas, fréquence des rechutes de 2 ans à 4 mois Rituximab Cree BA, Neurology 2005 Etude prospective, non contrôlées 8 patients Rituximab (375 mg/m2/s pendant4 semaines) la médiane de fréquence des poussées de la maladie était passée de 2.6 poussées à aucune par patient et par an (p=0.0078). La médianem de fréquence des poussées Pré-traitement = 2.6 poussées/p/a Post-traitement traitement = 0 poussées/p/a (p=0.0078)

4 EDSS prétraitement = 7.5 post-traitement traitement = 5.5 (p=0.013) Interférons bêta Papeix et al, Multiples sclerosis, 2007 Rétrospectif 26 patients (5 centres français) Critère de jugement : La fréquence des poussées Résultats 2 groupes interféron bêta (IFN Group, 7 patients) immunosuppresseurs (IS Group, 19 patients). La probabilité de ne pas faire de rechute était plus faible dans le groupe IFN que dans le groupe IS (p = ). Survival distribution function INF group IS group Time (Month) Anomalies encéphaliques et maladie de Devic Brain Abnormalities in NMO.Pittock et al Arch Neurol 2006;63: Névrite optique Myélite aigue 2/3 critères IRM médullaire = 1HS T2 étendu >=3 vertèbres IRM cérébrale ne remplissant pas les critères de SEP Ac NMO (IgG)+ N=66 patients Durée de suivie 6 ans +/-5 36 anomalies cérébrales ( 60%) Illustration of atypical brain lesions encountered in patients with neuromyelitis optica seen on magnetic resonance imaging (MRI) Nouveaux critères de Devic? ou syndrome des Anticorps NMO? Pittock, S. J. et al. Arch Neurol 2006;63: Copyright restrictions may apply.

La maladie de Devic et la SEP Deux maladies démyélinisantes du SNC (Devic 1894) Clinique Deux maladies différentes (Wingerchuk et al. et Lucchinetti et al.

5 La maladie de Devic et la SEP Deux maladies démyélinisantes du SNC (Devic 1894) Clinique Deux maladies différentes (Wingerchuk et al. et Lucchinetti et al. ) Anatomopathologiques Un traitement différent (Mandler et al, Riordan et al. Papeix et al. ) Sclérose concentrique de Balo (1928) Aigüe ou subaiguë, monophasique Sévère Signes de localisation latéralisés neuropathologique (Balo, 1928) Démyélinisation concentrique Alternance de bandes démyélinisées et d anneaux de substance blanche dont la myélinisation est préservée Evolution du concept: apport de l IRM Apport de l IRM: histoire naturelle Diagnostic pré-mortem Lésions concentriques Alternance de zones d iso signal T1 et T2 prenant parfois le contraste Avec des zones d hypersignal T2 et hyposignal T1 Existence de formes peu sévères, «pseudo-bénigne» Nécessité d un suivi régulier clinique et IRM à long terme Existence d une zone centrale («nidus») péri-vasculaire Evolution centrifuge des anneaux concentriques prenant le contraste Disparition des prises de contraste avec le temps Epaississement des anneaux hypo T1/hyper T2; stabilité de l épaisseur des anneaux en isosignal Elargissement initial de la lésion, puis réduction de taille Balo: neuropathologie Alternance de bandes de démyélinisation et de régions myélinisées Perte oligodendrocytaire dans les régions démyélinisées. Astrocytes hypertrophiques avec inclusions d allure phagocytaire au contact des oligodendrocytes; Anomalies d autant plus importantes que la démyélinisation est marquée et que la lésion est ancienne 2 hypothèses physiopathologiques Alternance de régions démyélinisées et de régions remyélinisées (mais pas d aspect habituel de remyélinisation) Alternance de régions démyélinisées et de régions épargnées par la démyélinisation Evolution du concept: apport de la neuropathologie (Lucchinetti et al, 2000) Les sous types lésionnels de SEP: Type 1 et 2 : périveinulaire, inflammatoires, avec recrutement oligodendrocytaire et remyélinisation (formes rémittentes, SP et PP) Type 3 : non centrées par une veine, avec infiltrat inflammatoire moins bien limité, apoptose oligodendrocytaire et absence de recrutement de progéniteurs et de remyélinisation (formes aiguës subaiguës, progressive, et balo dans 8 cas sur 22); Type 4: rares; formes progressives d emblée; avec perte oligodendrocytaire et absence de remyélinisation

6 La sclérose concentrique de balo: prise en charge Identique à la SEP Corticoïdes pendant les poussées Immuno modulateurs (1 ère ligne) Immusuppresseurs (seconde ligne) Conclusion : Les formes frontières Modification des frontières : neurosciences Anatomopathologie Deux exemples Maladie de Devic Sclérose concentrique de Bâlo Prise en charge thérapeutique

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