Dr. Michel BOUCHOUCHA Pr. Pierre ARHAN

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1 Dr. Michel BOUCHOUCHA Pr. Pierre ARHAN 1

2 Epidémiologie. Anatomie et Physiologie de la continence anale et de la défécation. Evaluation de la continence anale Particularités du patient neurologique Présentation de l'étude "Temps de transit colique du patient Spina Bifida". Discussion 2

3 GASTROENTEROLOGY 2004;126:S

4 8.3% chez les plus de 20 ans. Composition Selles liquides : 6,2 %, Selles solide : 1,6 % Mucus : 3,1 %. >1/semaine : 2,7 %. Sexe : 8,9 % chez les femmes 7,7 % chez les hommes Augmente avec l'âge 2,6 % entre 20 et 29 ans 15,3 % après 70 ans. Facteurs de risque : âge avancé, selles molles ou liquides incontinence urinaire Chez la femme, Diarrhée Plusieurs maladies chroniques, Chez l'homme: sentiment de mauvaise santé. 4

5 Epidémiologie 5

6 Nouvelles techniques d'imagerie (endo IRM,..). Nouvelles techniques d'exploration (planimétrie, Manoscan,..) 6

7 Anatomie classique 7

8 Organisation en 3 boucles du sphincter anal externe. Symphyse pubienne Rectum Coccyx Peau péri-anale 8 8

9 Continence anale Acteurs : cap anal - fronde du puborectal sphincters interne lisse (++) et strié Sphincter interne contraction tonique permanente sauf RRAI Sphincter externe renforce le sphincter interne contraction lors des augmentations brusques de pression intra-abdominale (toux...). renforcé par le muscle puborectal sous contrôle de la volonté 9

10 Défécation : deux étapes 1. Distension rectale (matières, gaz) déclenche le RRAI (réflexe recto anal inhibiteur) 2. Le contenu rectal s engage dans le canal 3. Discrimination selles - liquides - gaz (consciente) Alors : 2 solutions : continence : contraction sphincter externe et puborectal, retour case départ, augmentation de la compliance rectale, diminution du besoin défécation volontaire (si souhaitée) Contraction muscles abdominaux Expiration forcée bloquée Relâchement du puborectal > ouverture de l angle du cap anal Relâchement du sphincter externe 10

11 Phénomènes mécaniques de la défécation. Repos Ouverture du canal anal Relaxation puborectal et pubo-coccygien D G Av Ar D V 11

12 Endo IRM Axial oblique endoanal T2 Sagittale T2 12

13 Analyse de la défécation Gauche : Matières rectales et sphincter distendu Milieu : Entérocèle Droite : Evacuation incomplète 13

14 Haut : Atrophie du pub rectal droit. Bas : Cystocèle et intussusception rectale 14

15 Etudier la qualité du transit digestif, de la sensibilité et des réflexes viscéraux. Méthodes classiques ± modifiées 15

16 Manométrie ano-rectale 16

17 Réflexe recto anal inhibiteur. 17

18 Motricité anorectale P rectale P Anale (SAI) P Marginale (SAE) 50 mm Hg 20 s 18

19 19

20 Electromyographie. 20

21 Distension rectale: 50 à 200 ml 21

22 Mesure isotopique du temps de transit colique.

23 Mesure du temps de transit colique: marqueurs radio-opaques Prendre pendant 6 jours 2 gélules

24 Mesure du temps de transit colique: Total Segmentaire: Colon droit Colon Gauche Recto sigmoïde Sujets à transit : Normal (12 68 H) Accéléré (<12 H) Ralenti (>68 H) Inertie colique Dyschézie

25 Dans la conclusion de la revue de 2006 "le traitement des dysfonctions intestinales chez les patients neurologiques doit rester empirique jusqu'à ce qu'à la réalisation d'essais cliniques bien conçus". Le SB fait partie des pathologies les plus fréquentes (avec SEP, Trauma, Parkinson et AVC). 25

26 La physiopathologie des troubles intestinaux varie quelque peu entre les groupes de patients, mais l'évaluation et les algorithmes de traitement sont en grande partie identiques. Dans une perspective clinique, les dysfonctions du plancher pelvien des maladies neurologiques ne peuvent pas être évaluées ou gérées sans également tenir compte des dysfonctions colorectales. 26

27 Epidémiologie des Troubles intestinaux après traumatisme médullaire. Population cas nouveaux / an en Europe. Le plus souvent des hommes jeunes (28 ans ) Espérance de vie des paraplégiques : Normale Espérance de vie des tétraplégiques : -10 ans Troubles intestinaux 42 à 95 % souffrent de constipation. 65 % utilisent une manœuvre digitale pour vider le rectum. Temps nécessaire à la défécation 30 à 60 min dans 30% des cas >1 h dans 9% des cas. Incontinence anale Quotidienne : 5% Mensuelle : 20% Annuelle : 75% Douleurs abdominales: 33 % Responsable de la principale altération de la QDV : 39 % Variation des signes avec l'ancienneté de la lésion Augmentation : Constipation & Douleurs abdominales Diminution: Incontinence anale. 27

28 Epidémiologie des troubles intestinaux chez les patients avec spina bifida Incidence : 1/1000 (SB + MMC) Troubles ano-rectaux : 79% 6-10 ans ans Couches 48% 28% Aide pour déféquer 54% 59% Incontinence fécale >1/ mois 59% 38% 1/jour 11% 5% Incontinence fécale devient socialement INACCEPTABLE avec l'âge Mais altération de la QDV : 46% Absence de suivi longitudinal 28

29 Anomalies du transit colique Physiopathologie comparable chez les patients TM ou MMC Double innervation : SNI & SNE (S, ps) Dénervation ps a plus d'effets que la dénervation S classification ISCSASC 29

30 Anomalies colo-recto-anales en fonction du niveau de la lésion Niveau de la lésion Supra conal Cône / Queue de cheval Temps de transit colique ralenti Généralisé RectoSigmoïde Contractilité rectale Tension rectale Sensibilité rectale Contraction volontaire anale Conséquences cliniques Efficacité des manœuvres digitales et des mini lavements. Distension rectale (Megarectum) Incontinence anale 30

31 Vidange colique au cours de la défécation. Individu Vidange rectale Sain 81% Lésion conale 34% 31

32 Comparaison du transit colique Lésion Supra Conale Queue de cheval 32

33 Evaluation clinique Questionnaire en 10 questions (écart 0 à 47) NBD score Dysfonction intestinale 0 à 6 Très minime 7 à 9 Minime 10 à 13 Modérée 14 à 47 Sévère 33

34 Evaluation clinique ATCD et score clinique Toucher rectal Exploration physiologique MAR: Pression de repos, contraction + Sensibilité rectale + RAI Sensibilité anale Mesure du TTC Marqueurs radio-opaques Scintigraphie colique 34

35 Démarche thérapeutique Règles hygiéno-diététiques Traitement de la constipation (laxatifs) Stimulation mécanique, suppositoires, lavements, biofeedback Irrigation colique rétrograde (trans anale) Opération de Malone (irrigation antérograde) Stimulation des nerfs sacrés Colostomie de décharge. 35

36 Efficacité de l irrigation colique rétrograde (trans-anale) 36

37 Opération de Malone pour irrigation antérograde. 37

38 The best bowel program is the one that maintains continence and best fits the individual s lifestyle Données cliniques insuffisantes pour proposer une prise en charge. Nécessité de réaliser des études cliniques sur un important groupe de patients homogènes. Nécessité de réaliser des études longitudinales (variation des symptômes avec le temps). 38

39 Déclaration AFSSAPS Simple: Questionnaire Mesure de TTC Possibilité de participer à distance 39

40 Description de l étude SB-TTC Titre de l étude : Mesure temps de transit colique chez des sujets porteur de spina bifida. Coordinateur : Dr Michel BOUCHOUCHA et le Service de Gastroentérologie de l'hôpital Avicenne (APHP). Investigateurs : Pr Pierre ARHAN (CHU de Caen) Dr Claire AYMARD, Centre hospitalier Robert Ballanger, Aulnay sous Bois. Période de l étude : Date de la première inclusion : Janvier 2010 Date du dernier sujet complété : Juillet 2010 Objectif : Le but de cette étude est double: 1) Evaluer la constipation et l'incontinence anale et leur retentissement clinique et sur la qualité de vie des patients porteurs de spina bifida. 2) Rechercher de façon systématique des modifications du temps de transit colique chez les sujets porteurs de spina bifida afin d'utiliser ce paramètre dans la prise en charge de ces patients. Visite 1 (J0) Visite 2 (J7-J15) Inclusion Remise des questionnaires Remise des marqueurs radio-opaques Récupération des questionnaires Récupération des ASP pour la mesure du temps de transit colique. Proposition de traitement. 40

41 Place du protocole dans la démarche thérapeutique Règles hygiéno-diététiques Traitement de la constipation (laxatifs) Stimulation mécanique, suppositoires, lavements, biofeedback Caractérisation du transit et du type de constipation Irrigation colique rétrograde (trans anale) Opération de Malone (irrigation antérograde) Stimulation des nerfs sacrés Colostomie de décharge. 41

42 Arbre Décisionnel ASBH. Evaluation clinique, manométrique, temps de transit colique, Mesure du TEMPS DE TRANSIT COLIQUE TRANSIT ACCELERE (<12 H) TRANSIT NORMAL (de 13 à 65 H) TRANSIT RALENTI (>65 H) Stase Colique Stase rectale Tt de la Diarrhée BioFeed Back Traitement de la Constipation.

43 Listes des documents à remplir Feuille d identification. Questionnaires Questionnaire sur les troubles fonctionnels digestifs (critères de Rome). Questionnaire sur la forme des selles (Bristol stool form scale) Score de constipation (Cleveland Clinic constipation scoring system). Score d'incontinence (St Mark's fecal incontinence grading). Score de neurodysfonction colique. Score d'incontinence fécale de l' American Society of Colon and Rectal Surgeons. Feuille d'auto-évaluation comportant trois échelles visuelles analogiques: Fonction de l'intestin. Influence sur les activités quotidiennes. Satisfaction générale. Feuille de suivi des habitudes intestinales. 43

44 Identification DATE : / / / / / / / / / Nom (3 premières lettres) : / / / / Prénom (3 premières lettres) : / / / / né(e) le :/ / / / / / / / / SEXE : Masculin ~ Féminin Poids : / / / / Kg Taille : / / / / cm Traitements associés 44

45 DONNÉES CLINIQUES RÉSIDENCE Grande ville: Paris, Lyon, Marseille et leurs banlieues, Petite ville Village et isolé NIVEAU DE LA LÉSION T9 et au dessus T10-L2 L3-S1, S2 et en dessous Ancienneté des troubles digestifs MOBILITÉ : Marche aisée Marche avec difficulté Chaise roulante Confiné au lit. FONCTIONS MANUELLES: Normale Gène unilatérale Gène bilatérale Absente SIGNE PRINCIPAL: Constipation Incontinence Autre DÉPENDANCE Indépendant, Partiellement dépendant, Aide permanente. / / / 45

46 CRITÈRES DE ROME III TROUBLES FONCTIONNELS ŒSOPHAGIENS Boule dans la gorge Rumination Douleur thoracique fonctionnelle d origine œsophagienne présumée Brûlures gastriques fonctionnelles Dysphagie fonctionnelle TROUBLES GASTRO-DUODÉNAUX Dyspepsie fonctionnelle Dyspepsie pseudo-ulcéreuse Dyspepsie pseudo-motrice Dyspepsie non-spécifique Aérophagie TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX Colon irritable Distension abdominale fonctionnelle Constipation fonctionnelle Diarrhée fonctionnelle Autres troubles fonctionnels intestinaux DOULEUR ABDOMINALE FONCTIONNELLE Syndrome douloureux abdominal fonctionnel Autre douleur abdominale fonctionnelle DOULEUR BILIAIRE Dysfonction vésiculaire Dysfonction du sphincter d Oddi TROUBLES ANO-RECTAUX Incontinence fonctionnelle F1 A SOUILLURE F1 B IMPORTANTE Douleur ano-rectale fonctionnelle F2a : Syndrome des releveurs de l anus F2B: Proctalgia Fugax F2c Trouble ano-rectal non spécifique Dyschezie 46

47 BRISTOL STOOL FORM SCALE 47

48 Cleveland Clinic constipation scoring system Symptômes Score Fréquence des selles 3 ou plus 2 / semaine 1/ semaine Moins de 1 par Moins de 1 spontanées /semaine semaine par mois Evacuation difficile Jamais Rarement Parfois Habituelle Toujours Sensation d'évacuation incomplète Jamais Rarement Parfois Habituelle Toujours Douleur abdominale Jamais Rarement Parfois Habituelle Toujours Temps nécessaire pour <5 5 à à à 30 >30 aller aux toilettes (minutes) Assistance Aucune Laxatifs Manœuvre digitale ou lavement Présentation aux Jamais 1 à 3 4 à 6 7 à 9 >9 toilettes sans besoin (/jour) Durée de la <1 1 à 5 5 à à 20 >20 constipation (an) SCORE / / / 48

49 St Mark's fecal incontinence grading system Avez-vous eu une fuite anale sans avertissement Êtes-vous obligé d'aller en urgence aux toilettes gaz liquide solides Cuillère à café Cuillère à soupe ½ Coquetier Selle totale OUI Si oui, perdez vous des matières avant d'aller aux toilettes Cuillère à café ½ Coquetier Selle totale Utilisez vous une protection papier Si oui, est-elle souillée? Utilisez-vous un traitement pour ralentir le transit OUI OUI OUI Est-ce que la perte des selles ou la peur de perdre les selles vous empêche de faire quoique ce soit? OUI SCORE / / / 49

50 SCORE DE NEURO Utilisation DYSFONCTION COLIQUE Fréquence défécation de Temps utilisé pour chaque défécation (min) Malaise, maux de tête ou transpiration pendant la défécation Utilisation régulière de laxatifs régulière de tisanes laxatives Manœuvres digitales d'évacuation rectale (par semaine) Fréquence de l'incontinence fécale Médicaments contre l'incontinence fécale Flatulence Quotidienne (0) 0 à 30 (0) NON (0) NON (0) NON (0) <1 (0) <1 par mois (0) NON (0) NON 2 à 6 par semaine (1) 21 à 60 (3) OUI (2) OUI (2) OUI (2) 1 ou plus (6) 1 à 4 par mois (6) OUI (4) OUI <1 / semaine (6) >60 (7) 1 à 6 par semaine (7) Quotidienne (13) SCORE Problèmes de peau périanale (0) NON (0) 0 6 (2) OUI (3) TOTAL ou plus / / / Très mineur Mineur Moyen sévère 50

51 SCORE D'INCONTINENCE FÉCALE DE L' AMERICAN SOCIETY OF COLON AND RECTAL SURGEONS Échelle 1. Mode de vie Echelle 2. Adaptation/comportement: Echelle 3. Dépression / perception de soi Echelle 4. Embarras. 51

52 TEMPS DE TRANSIT COLIQUE Prise de 2 gélules par jour pendant 6 jours à heure fixe. ASP de face couché le 7 e jour à la même heure. L'examen peut se faire en dehors de l'hôpital. 1. Indiquer votre Nom / Prénom 2. Prendre RDV chez le radiologue Heure de prise des marqueurs. 3. Déterminer les jours de prises des marqueurs. 52

53 TEMPS DE TRANSIT COLIQUE Nombre de marqueurs dans : Colon Droit / / / Colon Gauche / / / Rectosigmoïde / / / 53

54 FEUILLE DE SUIVI DES HABITUDES INTESTINALES. Indiquer la moyenne hebdomadaire Fréquence des présentations: / / / / Fréquence des selles: / / / / Aspect moyen des selles: : / / / / Effort de poussées moyen: : / / / / Suintement anal (moyenne): / / / / Impression d'évacuation incomplète: / / / / 54

55 Résultats attendus Cliniques Importance de la constipation Importance de l'incontinence fécale Caractérisation du temps de transit colique Stase colique Stase rectale Guide de prise en charge en fonction du temps de transit colique. Base clinique pour un suivi longitudinal des patients. 55

56 Comment participer à l'étude? 1. L'ASBH va vous contacter pour savoir si vous êtes intéressé. 2. Vous pourrez remplir le questionnaire Sur un document papier adressé par l'asbh ou En ligne sur le site 3. A réception du questionnaire, l'asbh vous adressera La boite de marqueurs pour la mesure du temps de transit colique L'ordonnance pour la radiographie, La feuille de suivi des habitudes intestinales Une enveloppe pour retourner la radiographie (ASP) 4. Pour toute aide, vous pourrez contacter l'asbh ( appel gratuit à partir d'un poste fixe) 56

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