CQFD 22 (Dossier 4 de l ECN 2006) Question N1 Quelles sont les causes à évoquer devant ce malaise et laquelle privilégiez-vous?

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1 CQFD 0 03 CQFD (Dossier 4 de l ECN 006) Enoncé Une femme de 69 ans, est admise aux urgences vers 5 heures pour malaise sans perte de connaissance survenu dans une pharmacie. L'examen réalisé par le pharmacien trouve une cyanose discrète des extrémités, un pouls à 6 par minute et une tension artérielle systolique à 90 mmhg. A l'admission, cette malade qui a repris toute sa lucidité signale qu'elle est diabétique non insulinodépendante traitée par metformine (Glucophage ) 500 mg /j, répaglinide 0,5 mg (Novonorm ) cp midi et soir et régime. Elle est habituellement hypertendue traitée par amlodipine (Amlor ) 5 mg /j. Elle a déjeuné normalement vers H30 et signale une douleur persistante dans la jambe droite depuis le matin qui a motivé sa sortie pour se procurer un antalgique alors qu'elle se sentait fatiguée depuis la veille. L'examen clinique trouve un placard érythémateux et oedémateux chaud tendu au niveau de la face interne du mollet droit. Il existe une hypodermite indurée circonférentielle au niveau des chevilles et des cicatrices d'ulcères anciens. On note la présence de varicosités en plaques sur les faces internes des cuisses ainsi que sur les deux pieds. L'examen clinique montre également quelques excoriations sur les deux jambes et un aspect érosif et macéré des derniers espaces interdigitaux plantaires des deux pieds. On trouve à la palpation deux adénopathies inguinales droites sensibles. Elle a une impotence fonctionnelle du membre inférieur sur lequel elle ne peut prendre appui et dit qu'elle redoute de faire une phlébite comme il y a de nombreuses années après la naissance de sa fille. Sa température à l'admission est de 38 7 C. Son poids est de 69 kg pour 5 cm. Question N Quelles sont les causes à évoquer devant ce malaise et laquelle privilégiez-vous? Question N Quelle hypothèse diagnostique pouvez-vous évoquer devant les signes cutanés? Justifiez. Question N 3 Quels examens complémentaires allez-vous demander aux urgences? Question N 4 Une heure plus tard, vous prenez connaissance des examens suivants : Hématies /mm3 ; hémoglobine,5 g/dl ; leucocytes 540/mm3 (neutrophiles 76 % ; lymphocytes 9 % ; monocytes 4.% ; éosinophiles.4 %) ; plaquettes /mm3 ; CRP 54 mg/l ; glycémie 6. mmol/l ; créatinine 50 umol/l Ce bilan biologique vous donne-t-il des signes d'orientation? Question N 5 Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre? Argumentez. Question N 6 Quelle(s) mesure(s) proposez-vous concernant le traitement antidiabétique? Justifiez.

2 CQFD 0 03 Question N 7 Quel bilan proposez-vous à distance de l'épisode aigu pour évaluer l'équilibre et le retentissement du diabète de cette patiente? Question N 8 L'interrogatoire complémentaire vous apprend que cette femme était coiffeuse, qu elle est retraitée depuis environ 0 ans. Elle souffre de rhumatismes traités par Aspirine de manière irrégulière et elle prend un anti-inflammatoire au long cours par voie orale dont elle a oublié le nom. Elle prend également de temps en temps de la diosmine (Daflon ) 500 mg /j car elle a toute sa vie eu des sensations de jambes lourdes le soir. Elle présente une dyslipidémie ancienne (cholestérol 7,45 mmol/l ; triglycérides,45 mmol/l). Décrivez la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée dont souffre la patiente et déduisez-en la physiopathologie probable.

3 CQFD 0 03 CORRECTION du CQFD (Dossier 4 de l ECN 006) Q/ 4 points Causes du malaise à évoquer : Sepsis sévère compliquant un érysipèle de la jambe droite 4 Embolie pulmonaire compliquant une phlébite surale 4 Cause métabolique : hypoglycémie ; dyskaliémie ou dysnatrémie Hypotension orthostatique iatrogène par excès d'anti-hypertenseur (amlodipine) 4 ou par neuropathie végétative liée au diabète Trouble du rythme ou de la conduction paroxystique ; infarctus du myocarde. On privilégie l'hypothèse de l'embolie pulmonaire devant : Le terrain : antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse ; femme âgée ; suspicion d infection (érysipèle) La suspicion de phlébite (douleur de la jambe droite sur terrain variqueux + érysipèle = facteur favorisant) Les caractéristiques du malaise : cyanose et hypotension artérielle Q/ points Les signes cutanés font évoquer un érysipèle de la jambe droite ou dermohypodermite 6 bactérienne non nécrosante, probablement à Streptocoque bêta- hémolytique du groupe A de porte d'entrée cutanée sur des excoriations des jambes et un intertrigo fongique des deux derniers espaces interdigitaux plantaires. Arguments : Les caractéristiques de la lésion : jambe rouge, placard douloureux Les signes généraux : fièvre à 38 7 C ; asthénie depuis la veille Les signes régionaux : adénopathies inguinales sensibles homolatérales Le terrain : femme âgée, obèse (BMI à 3), diabétique ; porte d entrée + (insuffisance veineuse +/- artérielle des membres inférieurs) Q3/ points Un bilan diagnostique d'embolie pulmonaire est indispensable : ECG Radiographie thoracique Face + Profil Echodoppler veineux des membres inférieurs : phlébite droite associée? Gaz du sang artériels en air ambiant à la recherche d'un effet shunt Angio-scanner thoracique Un bilan infectieux est nécessaire du fait de l érysipèle : NFS-VS et CRP (à la recherche d'un syndrome inflammatoire biologique) Hémocultures avant l antibiothérapie, au moment des pics fébriles et frissons 4 Prélèvements bactériologiques et mycologiques (examen direct et culture sur milieu de Sabouraud) des excoriations des jambes et de l'intertrigo Bilan métabolique : Glycémie capillaire et veineuse Corps cétoniques à la bandelette urinaire Ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie) Urée et créatinine plasmatiques Tests hépatiques ; hémostase ; groupe ABO-Rhésus-RAI ; calcémie

4 CQFD 0 03 Q4/ 6 points OUI : ce bilan retrouve des arguments pour une infection bactérienne : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles + syndrome inflammatoire Glycémie normale ou peu élevée = pas d argument pour une décompensation de son diabète de type hyperosmolarité ou hypoglycémie organique. Il objective une insuffisance rénale modérée (clairance créatinine = 3 ml/mn) susceptible de favoriser les complications de la metformine (acidose lactique). Q5/ 0 points Urgence nécessitant l hospitalisation pour surveillance en service de médecine car infection avec signes généraux francs chez une patiente débilitée (diabétique et suspicion d'embolie pulmonaire) Mise en condition : Repos au lit Pose d'une voie veineuse périphérique Oxygénothérapie si besoin (après gaz du sang) Traitement de l'érysipèle : Antibiothérapie parentérale, probabiliste, bactéricide sur le Streptocoque, débutée après les prélèvements bactériologiques sans en attendre les résultats pénicilline G ou amoxicilline +/- acide clavulanique en l'absence de contreindication, à dose adaptée à la fonction rénale avec relais par pénicilline V per os ou pristinamycine en cas d allergie aux bêtalactamines pour une durée totale de 0 à 0 jours. Traitement antalgique symptomatique adapté à l'intensité de la douleur Prévention des complications thrombo-emboliques par héparine non fractionnée : à dose curative (en cas de confirmation de l embolie pulmonaire) ou à dose préventive + bas de contention si phlébite Mesures de correction de l hypotension artérielle Arrêt de l amlodipine Traitement des portes d'entrée cutanées (ulcérations, intertrigo) : Soins locaux (désinfection et lutte contre la macération) Choix des antibiotiques selon les probabilités de germes Prophylaxie anti-tétanique Surveillance : Clinique : monitoring cardio-tensionnel ; oxymètre de pouls ; température ; douleurs et signes locaux (entourage au feutre de la lésion) ; examen cardiopulmonaire (pouls ; pression artérielle couchée et debout) ; diurèse. Glycémies ; fonction rénale ; hémostase ; NFS-VS, CRP Tolérance du traitement. Q6/ 4 points Arrêt des antidiabétiques oraux car risque d'acidose lactique liée au biguanide (metformine) dans ce contexte de 8 sepsis et d insuffisance rénale. Equilibration du diabète par le régime diabétique et l insulinothérapie parentérale adaptée aux glycémies capillaires. Suivi des glycémies capillaires

5 CQFD 0 03 Q7/ 4 points Evaluation de l'équilibre du diabète de cette patiente : Dosage de l'hémoglobine glyquée HbAc + Glycémie à jeun tous les 3 mois + autosurveillance de glycémie capillaire (suivi du carnet diabétique par médecin) Bilan lipidique à jeun Poids +++ Evaluation du retentissement du diabète (microangiopathie et macroangiopathie) : Suivi cardio-vasculaire : signes fonctionnels ; pouls, pression artérielle couchée et debout (HTA ou hypota orthostatique) ; ECG d'effort (vu l'âge) ; scintigraphie myocardique ; échocardiogramme de stress ; radio poumons ; pouls et souffles vasculaires + échodoppler artériel des vaisseaux du cou et des membres inférieurs Suivi neurologique: examen clinique complet à la recherche d une neuropathie (réflexes ostéo-tendineux et test au monofilament) Suivi ophtalmologique : fond d'oeil et angiographie rétinienne à la fluorescéine (recherche de signes de rétinopathie diabétique) Suivi rénal : BU ; micro-albuminurie et protéinurie des 4 heures (si BU +) annuelle ; iono, urée, créatinine et clairance de la créatinine ; ECBU si doute. Suivi infectieux : examen clinique ORL, stomatologique et cutané (en particulier examen des pieds) ; ECBU. Q8/ 3 points Facteurs prédisposants : Insuffisance veineuse des membres inférieurs : jambes lourdes ; varicosités ; Antécédent de phlébite et d ulcère veineux ; hypodermite des chevilles. + Artériopathie des membres inférieurs (probable macroangiopathie) : facteurs de risque vasculaires (HTA et diabète). Terrain diabétique, facteur de risque d infections à pyogènes et de mycoses notamment cutanées (risque d intertrigos et d infection des pieds). Obésité Iatrogénie : prise en automédication d AINS et d'aspirine, qui favorisent le risque infectieux et augmentent le risque d insuffisance rénale (fonctionnelle). Profession à risque (travail debout) : coiffeuse Porte d entrée Physiopathologie probable : L'immunodépression liée au diabète favorise la pénétration d'un germe (Streptocoque) dans le derme à partir d'une porte d'entrée cutanée. La prolifération locale du germe est facilitée par les conditions locales : l insuffisance veineuse et artérielle. L'extension de l'infection loco-régionale et générale (bactériémie) est aggravée par le traitement anti-inflammatoire.