Médicaments antalgiques disponibles Niveau 1

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Benjamin Lavoie
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1 Médicaments antalgiques disponibles Niveau 1 Les non opioïdes Les AINS Po - Paracétamol co : 325, 500mg -Acetaminophen co : 325, 500mg -ibuprofène co: 200,400,600,800 -diclofenac co: 25, 50,100mg -Naproxen co : 275 et 550mg -ketoprofene = profenid -metamizole : 500mg -Dipirone : 500mg IV, IM -diclofenac : 75mg -ketoprofene : 100mg -metamizole (magnopyrole) : 1à2gr -Dipirone : 1gr -Parafortan= diclofenac 25 + paracétamol Suppo -Acetaminophen suppo : 325 mg -voltarene = diclofenac =25 et 100mg

2 Autres : codéine sirop = 10mg/cc -Fentanyl : à n utiliser qu en SOP Niveau 2 et 3 Niveau 2 : opioïdes légers Po - codéine : Co =30 mg Niveau 3 : opioïdes forts -Sulfate de morphine : Co = 10 mg - tramadol : Co =50 mg - Rysolt LP : Co = 100 mg=tramadol retard/12 hres -tramacet : Co=tramadol acetaminophéne =325 mg IV, IM : Tramacet = 100 mg à donner dilué dans du G5% = 100cc en 20 minutes : pentazocine = 30 mg rare sur le marché -Morphine : ampoule de 10 mg à diluer pour titration et injection IV dans 9cc de Na Cl -Nubain =nalbuphine amp. 20 et 30 mg. 10 à 20 mg/3 à 6hres, ne pas dépasser 120 mg/jour

3 Médicaments disponibles effets secondaires Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 AINS, Ketoproféne=profenid: 1amp de 100mg/8heures IV diluée ou IM Dose à réduire en cas de pathologie cardiaque, rénale et Hépatique Diclofenac IV, IM, Per os 50, 75mg=voltarène 150 mg/24 heures: peut augmenter la concentration de digoxine dans le sang Parafortan inj. Diclofenac50+ Paracétamol 500IV dilué/8h Codéine sirop et comprimés Tramadol comprimés, IV,IM Morphine et ses dérivés: IV, sscut. Morphine per os à action lente, morphine po action rapide -Fentanyl IV à n utiliser qu en SOP -Ketalar à doses analgésiques: 0,3 à 0,5 mg/kilos Associée à une sédation légère Attention aux benzodiazépines qui peuvent induire une

4 Autres médicaments utilisés Les vagolytiques: buscopan per os, IV, IM Les antispasmodiques; Viscéralgine Les anticonvulsivants: Rivotril Les antidépresseurs tricycliques, amytriptiline, tofranil Co de 25 mg : surtout douleurs neuropathiques chroniques La kétamine analgésie entre 0,3 et 0,5/kg Ces médicaments, sauf la kétamine, sont utilisés en association avec les antalgiques mineurs

5 La Titration Terme employé surtout pour instituer un traitement morphinique Pour tout début de traitement morphinique, que la douleur soit aigüe ou chronique il faut titrer le produit, c est-à-dire injecter une quantité déterminée du produit d une manière répétitive suivant un temps donné. Pour une douleur aigue, l efficacité de la dose injectée IV ou IM s obtient quand l EVA est = ou < à 3 La décision d entreprendre un traitement morphinique se prend quand l EVA est supérieur à 5

6 Principes d Instauration d un traitement morphinique aux urgences 1- Pour instaurer un traitement antalgique en général et morphinique en particulier, il faut connaitre l état hépatique et rénal de la personne douloureuse et réduire de moitié la dose titrée en cas de pathologie rénale ou hépatique. Attention aux allergies 2- Pour trouver la dose il faut une évaluation de la douleur par l EVA ou autre outil, une titration avec la morphine normale IV ou Ss cutanée: une ampoule de 10 mg diluée dans 9ml de sérum physiologique= 1mg de morphine pour 1cc 3- injecter 1mg chaque 5 minutes pour obtenir une EVA = ou < à 3 4- surveillance du pouls, de la tension artérielle et surtout du rythme respiratoire(rr) -Si respiration <à10 naloxone 0,4 dilué dans 4cc à administrer lentement avec en garde 6 amp. Diluées dans 500cc+O2

7 Techniques de titration de la morphine et doses correspondantes Dose titrée Dose par jour Dose IV/heure Dose ss cutanée/heure 4 à 5 mg -24 à 30 mg /24heures -4 ou 5 mg/ 4 ou 6hres 10mg/8heures -10 mg/ 24 hres pour insuffisant hépatique ou rénal mg 36 à 50 mg/ 24 hres 18 à 25mg/ 24 hres pour IR, IH 9-10 mg 36 à 60/24 hres 18 à 30 mg/24 hres IH, IR -2 à 3 mg par jour/ 4 ou 6heures -7 à 8 mg/4 ou 6hres -3 à 4 mg/4 ou 6 hres IH, IR -9 à 10 mg/4ou 6hres -5mg/4 ou 6h 5mg/8hres 10mg/8hres 5mg/8hre 10mg/6hres 5mg/6hres

8 Douleurs médicales(1) Types Pathologies Evaluation-titration traitement Douleurs viscérales Organes pleins Douleurs pesantes en éteau Douleurs canalaires Référées -Infarctus du myocarde = douleurs projetées -Embolie pulmonaire -pyélonéphrites, cholécystites appendicites, péritonites -Coliques hépatiques irradiation inter scapulaire -coliques néphrétiques EVA sup à 5 Morphine 1mg chaque 5mn en IV ou 2mg en ss-cut Même méthode + antibio probabiliste EVA entre 3 et 5: buscopan+antalgiq ues niveau 2: Tramadol ou codéine Eva sup à 5: A EVA inf. à3, prescrire la quantité efficace chaque 4 heures- Médication par voie sous cut pour la morphine et par perfusion pour Tramadol; per os si possible pour buscopan

9 Douleurs médicales osseuses et ostéotendineuses(ii) 1-crise aigue de drépanocytose: - osseuse et vasculaire: - Prudence avec les AINS - utilisation : tramadol ou codéïne + acetaminophéne : -codéine 1mg/kilo chaque 4 ou 6 heures - tramadol 50mg/8hres : adulte 2- arthrite rhumatoïde: -antibiothérapie probabiliste -corticothérapie - tramadol acetaminophéne si EVA< à 5 - si EVA>à5 titration à refaire Chaque 24 heurs

10 Douleurs médicales(iii) Douleurs neuropathiques Rarement aigüe Maladies de système: sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, lupus Décharges électriques, sensation de froid douloureux Amytriptiline Conseils de vie Massage léger si non exacerbé par le frottement Référence à la clinique douleur Douleurs mixtes -zona - tétanos,guilain- Baré, intoxications alimentaire par toxine -Acidocétose diabétique Inflammation, myalgies, spasme intestinal Céphalée de tension, céphalée Toujours soigné les symptômes accompagnateurs et l étiologie Suivant Eva, associé tramadol ou à un relaxant musculaire et un antalgique niveau 1 La crie douloureuse passée, les séquelles neuropathiques peuvent être importantes et douloureuses d où référence

12 Douleurs vasculaires Diagnostic Traitement Recommandations -Infarctus du myocarde : Projection bras gauche Projection épigastrique Infarctus mésentérique: Occlusion - toxicité Ischémie aigue des membres: membres froids, souvent anurie EVA>à 5:morphine 1mg/3mn IV 2mg/5mn SC Personnes âgées, hétéro évaluation suivant état de conscience, reflet du visage Morphine: 1mg/5minutes Hyperalgiques, agitation EVA difficile Commencer la titration avec 2mg/3min. Sédation si nécessaire avec midazolan 1mgIV Attention comorbidités Voie veineuse Voie sous cutanée à demeure avec scalpveine Avertir chirurgiens et anesthésiologistes Mêmes précautions Surveillance rigoureuse, attention au surdosage, arrêter la titration à 10 mg Si gangrène, associer à parafortan IV dilué dans sérum physio

13 Urgences chirurgicales-i- Suivant le siège Douleurs thoraciques Abdominopelviennes Douleurs osseuses Douleurs neurologiques Co-morbidités -Détresse vitale -Difficultés respiratoires -Choc -Choc hémorragique -Sepsis -difficultés respiratoires - Polytraumatism es -Fractures -Hématome ss dural, fractures colonne -Hernie discale aigue Traitement -Réanimation -Drainage -Oxygénation -Bloc intercostal -Antalgique palier 1+2 OMS Tramadol+acet aminofène -Réanimation -chirurgie - antibiothérapie probabiliste -morphine après titration -oxygénation -stabilisation fractures -Blocs -- anesthésie locorégionales -Anesthésie d infiltration Parafortan inj./8hres -Drainage, -- stabilisation, -Sédation, --- Morphine après titration et évaluation Pour les fractures de la colonne Recommandati ons Toujours avoir la naloxone Attention aux douleurs

14 Douleurs abdominales Pesanteur, éteau,infections Diagnostic Traitement Recommandations Douleurs abdominales: -Occlusion, péritonite, cholécystite, appendicite -Colique d origine bactérienne -drépanocytose -Examen physique et interrogatoire à la recherche de la cause -Avant ex complémentaire: Evaluation de la douleur Si Eva > à 5 morphine après titration -Si spasme, ajouter un antispasmodique -Pas d AINS pour les drépanocytaires -Sonde gastrique dans les occlusions, soulagement instantané -réhydratation afin de maintenir l équilibre hydroélectrolytique - Encas de gastroentérite n.chir. Antispasmodique -Pour la drépa, commencer par tramadol/acetaminophéne Douleurs canalaires: -Colique hépatique: CH -colique néphrétique: CN Suivant EVA: Acetaminophéne+antispas modique ou tramadol Douleurs Mêmes méthodes + Se souvenir des irradiations pelviennes pour la CN et interscapulaire pour CH

15 Les brulures Conduite à tenir Brulures Comorbidités Traitement Accueil Pansement -Evaluer l étendue et la surface brulée -Evaluer la douleur -Fréquence dépend de l étendue et de la surface brulée -Signes Accompagnateurs: choc, traumatismes -Antécédents, Médicaments en cours, Cœur, reins, foie -Attention aux épileptiques sous médication Attention aux infections -Réanimation suivant le protocole des brulés -se souvenir que les brulures superficielles sont les plus douloureuses -Eva entre 3 et 5: tramacet IV/8hre -Eva>à 5: titration morphine Ketalar anesthésique et sédation par

16 Conclusion Nous avons essayé de faire, d une part l inventaire des antalgiques de manière non exhaustive qui existe sur le marché disponible en SSCUT,IV,IM; d autre part comment les administrer Nous vous rappelons que soigner la douleur en urgence, tout en faisant les examens complémentaires pour le diagnostic étiologique donc le traitement qui en découle apporte aux patients, et à leur entourage, le confort en diminuant l angoisse due à la douleur, et permet aux médecins eux-mêmes de juger des mesures à prendre afin d apporter des soins efficaces aux patients et soigner ainsi les causes du syndrome douloureux qui est un signal d alarme du corps en face d une agression

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