Fistule gastrique postopératoire précoce après gastrectomie en manchon : stratégie chirurgicale

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1 Journal de Chirurgie Viscérale (2012) xxx, xxx xxx Disponible en ligne sur TECHNIQUE CHIRURGICALE Fistule gastrique postopératoire précoce après gastrectomie en manchon : stratégie chirurgicale Early gastric fistula after laparoscopic sleeve gastrectomy: Surgical management L. Rebibo, A. Dhahri, P. Verhaeghe, J.-M. Regimbeau Service de chirurgie digestive et métabolique, CHU d Amiens, place Victor-Pauchet, Amiens, France La gastrectomie longitudinale est une technique de chirurgie restrictive validée [1], de plus en plus pratiquée et rentrant dans le cadre de la prise en charge chirurgicale de l obésité morbide. Cette intervention se complique dans 4 % des cas. La complication la plus fréquente est la fistule gastrique observée dans 2 à 4 % des cas [2]. Cinquante pour cent des fistules sont précoces, apparaissant dans les sept premiers jours et leur prise en charge est d abord chirurgicale. Les fistules tardives ont une prise en charge essentiellement endoscopique et radiologique [3]. Nous décrivons une approche chirurgicale standardisée des fistules précoces, soit dans l ordre par voie cœlioscopique : lavage de la cavité péritonéale, réalisation d un test au bleu, suture de l orifice fistuleux lorsqu il est visible et accessible, mise en place d un module de drainage au contact de la tranche de section gastrique et réalisation d une jéjunostomie d alimentation. DOI de l article original : Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. Auteur correspondant. Adresse regimbeau.jean-marc@chu-amiens.fr (J.-M. Regimbeau) X/$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. JCHIRV-264; No. of Pages 6

2 2 L. Rebibo et al. 1 Installation du malade et position des trocarts Le patient est installé en position demi-assise, les jambes et les bras écartés. Le chirurgien est installé entre les jambes du patient («French position»), son premier aide à sa droite et son second aide à sa gauche. La colonne de cœlioscopie est installée à l épaule droite du patient. On reprend tous les anciens orifices de trocarts utilisés lors de la réalisation de la gastrectomie longitudinale [4]. L intervention démarre par la mise en place sous opencœlioscopie d un trocart de 15 mm en transrectal gauche [5]. Puis sous contrôle de la vue est positionné le trocart de 5 mm en sous-costal droit puis un trocart de 12 mm en sous-costal gauche. L optique de cœlioscopie est déplacée dans le trocart sous-costal gauche pour mettre en place le trocart de 12 mm sur la ligne blanche. Les quatre trocarts décrivent un arc de cercle centré par l appendice xiphoïde.

3 Fistule gastrique postopératoire précoce après gastrectomie en manchon : stratégie chirurgicale 3 2 Exposition du champ opératoire L optique de cœlioscopie est réintroduite dans le trocart de 15 mm. Par l intermédiaire du trocart de 5 mm est introduit un écarteur à foie qui permet de soulever le foie gauche permettant ainsi d exposer la face antérieure de l estomac. Cet écarteur est manipulé par le second aide tout au long de l intervention. 3 Lavage de la cavité péritonéale Lors du premier temps opératoire qui objective la péritonite, sont effectués des prélèvements bactériologiques. Un lavage de la cavité péritonéale est effectué en prenant soin d enlever les fausses membranes présentes sur l estomac tubulisé pour repérer la ligne d agrafe sur la tranche de section gastrique.

4 4 L. Rebibo et al. 4 Réalisation d un test au bleu Un clampage de l antre gastrique prépylorique par le clamp introduit par le trocart positionné sur la ligne médiane est effectué. Il est demandé à l anesthésiste d introduire une sonde nasogastrique pour faire un test au bleu de méthylène. Lorsque l orifice fistuleux n a pu être mis en évidence, il peut être réalisé un test à l air. Dans les cas où l orifice fistuleux n est toujours pas visible après test au bleu et test à l air, une gastroscopie peropératoire peut être faite. Nous ne réalisons plus de gastroscopie peropératoire car la conduite à tenir reste la même que l on retrouve ou non la fistule et parce que nous ne mettons plus en place de prothèse en peropératoire. 5 Suture de l orifice fistuleux Après réalisation du test au bleu, la fistule gastrique est mise en évidence dans 50 % des cas dans notre expérience. Elle siège dans 75 % des cas au tiers supérieur de la ligne d agrafage gastrique. Le clamp gastrique est enlevé, puis un porte-aiguille cœlioscopique est introduit par l orifice de 12 mm sous-costal gauche ainsi qu une pince à préhension par le trocart de 12 mm médian permettant de faire deux points en X (nous utilisons un fil résorbable 3,0). Si l orifice fistuleux est non visible (ce qui est le cas dans 50 % des cas) ou de difficulté à effectuer une suture au risque de léser le parenchyme splénique (ce qui est le cas dans 40 % des cas), il est préférable de ne pas effectuer de suture de l orifice fistuleux.

5 Fistule gastrique postopératoire précoce après gastrectomie en manchon : stratégie chirurgicale 5 6 Mise en place d un drainage au contact Un nouveau lavage de la cavité abdominal est effectué puis un module de drainage (deux drains) est introduit par le trocart sous-costal gauche. Les drains sont placés le long de la ligne d agrafes et sont extériorisés par l orifice de trocart sous-costal gauche. Ils permettront d irriguer la zone périgastrique (hypochondre gauche) et organiser un trajet de fistule externe. 7 Réalisation d une jéjunostomie d alimentation En fin d intervention, il est mis en place une jéjunostomie d alimentation permettant une renutrition entérale postopératoire. Elle peut être réalisée par l intermédiaire d une courte incision sur la ligne médiane de l abdomen ou par voie cœlioscopique [6]. La sonde nasogastrique est laissée en place en fin de procédure et tous les orifices de trocart mesurant 10 mm ou plus sont refermés. Parallèlement, un cathéter central est mis en place par l anesthésiste permettant une antibiothérapie intraveineuse les premiers jours postopératoires.

6 6 L. Rebibo et al. Suites postopératoires Notre prise en charge postopératoire de cette fistule gastrique précoce après gastrectomie longitudinale est standardisée. Son but est d organiser un trajet de fistule externe pour faire par la suite un drainage interne par voie endoscopique. Nous effectuons : mise à jeun du patient et traitement par analogue de la somatostatine retard et inhibiteur de la pompe à proton (40 mg/j) ; irrigations sur le module de drainage (1 L/24 h de sérum physiologique) dès le deuxième jour postopératoire ; TDM abdominopelvien avec opacification haute au sixième jour postopératoire : afin de vérifier l absence de diffusion intrapéritonéal du produit de contraste et de visualiser une néo-cavité pris en charge par le module de drainage ; gastroscopie au septième jour postopératoire avec mise en place de deux prothèses double queue de cochon [3] et lorsque cela est possible la mise en place d un drain naso-cavité permettant de poursuivre les irrigations ; retrait progressif du module de drainage externe à partir du moment où les irrigations ramènent sur le module de drainage un liquide propre. Cela permet ainsi un relai de la prise en charge de cette fistule gastrique par voie interne par l intermédiaire des prothèses double queue de cochon. La reprise de l eau par voie orale est autorisée dès la pose des drains double queue de cochon ; dans ce contexte de fistule gastrique drainée par voie interne, les patients sont alors autorisés à rentrer à domicile avec poursuite des mêmes soins ; les patients sont revus à un mois de la pose des prothèses double queue de cochon avec un nouveau TDM abdominopelvien avec opacification haute et réalisation d une nouvelle endoscopie. Lors d évolution favorable, les prothèses sont alors enlevées et la reprise de l alimentation orale est autorisée. Dans les cas contraires, les prothèses sont repositionnées et la reprise de l alimentation orale est différée à plus tard. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Gastrectomie longitudinale [sleeve gastrectomy] pour obésité. Hautes Autorité de la santé. Recommandations; [2] Aurora AR, Khaitan L, Saber AA. Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc 2012;26: [3] Pequignot A, Fuks D, Verhaeghe P, et al. Is there a place for pigtail drains in the management of gastric leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy? Obes Surg 2012;22: [4] Verhaeghe P, Dhahri A, Qassemyar Q, Regimbeau JM. Technique de la gastrectomie longitudinal (sleeve gastrectomy) par laparoscopie. EMC, Techniques chirurgicales Appareil digestif, [5] Deguines JB, Qassemyar Q, Dhahri A, et al. Technique of open laparoscopy for supramesocolic surgery in obese patients. Surg Endosc 2010;24: [6] Murayama KM, Johnson TJ, Thompson JS. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy are safe and effective for obtaining enteral access. Am J Surg 1996;172:591 4 [discussion 594 5].