LES ANEVRISMES DE L AORTE Dr DASSIER HEGP

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1 LES ANEVRISMES DE L AORTE Dr DASSIER HEGP Les anévrismes de l Aorte (AA) se traduisent par une rupture du parallélisme des bords de l Aorte. L étiologie la plus fréquente en est l athérome. Ils exposent aux risques de rupture et l embolisation cruorique en aval : ischémie de territoire sous jacent. Le traitement longtemps chirurgical commence à être supplanté par les techniques de pose d endoprothèse par voie fémorale. LES SIGNES CLINIQUES DE L ANEVRISME DE L AORTE Les circonstances de découverte : Le plus souvent fortuite au cours : - d un bilan systématique cardiologique dans le cadre d une HTA ou d une cardiopathie ischémique, - du bilan d une artérite, d une sténose de tronc carotidien ou pour une claudication intermittente - d un bilan radiologique : découverte de calcification à l ASP ou l aorte d une RP - d un examen clinique complet découvrant une masse abdominale battante. Devant des douleurs : - d expression variable, à type de pesanteur, suraiguë ou chronique - de localisation variable : abdominale, épigastrique ou lombaire voire thoracique. Ces douleurs se doivent de faire pratiquer des examens complémentaires. En effet l évolution de l AA se fait le plus souvent à bas bruit. Une résurgence douloureuse fait craindre un syndrome fissuraire. Des troubles non spécifiques ou généraux : - des vomissements, une anorexie, amaigrissement ou asthénie - une dyspnée voire un wheezing - une fébricule Devant des complications qui inaugurent la maladie. Les signes cliniques En cas d AA abdominale, la palpation permet de retrouver une masse abdominale : - Battante, expansive et pulsatile, - plus ou moins volumineuse à bord convexe, - présence d un souffle à l auscultation (non pathognomonique) - il faut apprécier ses extensions : o sous rénale : signe de Bakey ou de Dubost o au niveau des axes fémoraux Anevrisme de l Aorte Dr DASSIER HEGP , 1/5

2 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES La radiologie sans préparation de l abdomen ou du thorax : - qui permet de mettre en évidence des calcifications convexes pariétales. L échographie abdominale : - permet de confirmer le diagnostic d AA, - en apprécie son extension et son volume l angioscanner : - permet de visualiser l anévrisme et ses connexions avec les artères environnantes, - permet d apprécier son volume et son retentissement sur les organes de voisinages - permet le lit d aval l IRM : Il donne des images longitudinales de l aorte. Il peut par reconstruction mathématique différencier l ensemble de l axe aortique et l anévrisme. L aortographie : Examen classique à l avantage de sa simplicité, permet d apprécier facilement la permabilisation des axes vasculaires inférieurs. LES ETIOLOGIES Le sac anévrismal présente soit un aspect fusiforme ou sacciforme. L athérome : C est l étiologie la plus fréquente pour les AA Abdominaux, notamment au-delà de 55 ans. Elle évolue à bas bruit. Elle impose la recherche des facteurs de risque La dystrophie des fibres élastiques : Maladie congénitale (Maladie de Marfan), elle touche le plus souvent l aorte ascendante ou la crosse de l aorte. De caractère familial, elle se caractérise par une arachnodactylie, des anomalies du cristallin. Anevrisme de l Aorte Dr DASSIER HEGP , 2/5

3 Les anévrismes secondaires à une dissection de l aorte : Les anévrismes sur coarctation de l aorte : Rares, se situent en aval de la coarctation. Il peut s agir de greffe bactérienne. Les anévrismes infectieux : Il s agit souvent de faux anévrisme secondaire à une perforation bactérienne (pneumocoque, streptocoque, gonocoque.) Pour la cure chirurgicale, il convient de recourir à une homogreffe d aorte de cadavre. Les anévrismes post traumatiques : Il s agit souvent de faux anévrisme. Ils se situent souvent au niveau de l isthme aortique (AVP voiture ou moto). Parfois ils sont secondaires à une plaie par arme blanche ou à feu. Les anévrismes syphilitiques. L EVOLUTION L évolution se fait le plus souvent de façon insidieuse. En dehors d un diagnostic le plus souvent fortuit, des complications sont volontiers inaugurales de la maladie. Les embolies arterielles périphériques : Il s agit d embols cruoriques ou de calcaire qui peuvent migrer en aval, entraînant une ischémie des territoires d aval : Elles se manifestent alors, par une douleur brutale, avec l abolition du pouls, et un déficit d aval. La thrombose de l anévrisme : Il s agit de l obstruction massive de l anévrisme entraînant une ischémie des territoires d aval brutale (membres inférieur, petit bassin, mésentère ). Il s agit d une urgence chirurgicale. La rupture de l anévrisme : Anevrisme de l Aorte Dr DASSIER HEGP , 3/5

4 Elle est parfois précédée d'un syndrome pré-fissuraire qu il faut savoir diagnostiqué : douleur, fébricule, hypota, hyperleucocytose vérification de l état de l AA par angioscanner. En cas de rupture, la symptomatologie est celle d un choc hypovolémique avec l évolution sans réanimation vers un collapsus cardio-vasculaire. Malgré une réanimation et un traitement chirurgical le taux de mortalité est élevé : de 60 à 80%. La rupture dans un organe de voisinage : L AA peut se rompre dans un organe de voisinage : - un branche trachéale : hémoptysie - le duodénum : hématémèses avec maelena, - dans la VCI : chute de la TA, tableau hyperpression dans les territoires de la VCI : Oedèmes des MIF. LE BILAN PRE OPERATOIRE Tout ce bilan permet de poser au mieux les indications opératoires : chirurgie ou procédure endovasculaire. Un bilan de la maladie artérielle : l artérite. D où la recherche de lésion au niveau des axes carotidiens, des MIF. L atteinte mésentérique peut conditionner le pronostic. Un bilan de la maladie athéromateuse : La recherche des facteurs de risques : HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme La recherche d atteinte fonctionnelle : cardiopathie ischémique et atteinte des axes carotidiens Un bilan fonctionnel habituel du terrain : - la fonction respiratoire : BPCO, EFR, Kinésithérapie respiratoire (la cicatrice xyphopubienne ampute de 30% la capacité respiratoire), - la fonction rénale : il convient de limiter au maximum le retentissement des opacification radiologique sur la fonction rénal. Toute I. rénale est un réel facteur de risque, - la fonction cardiaque à la recherche d antécédent d un quelconque cardiopathie, - un diabète et son état d équilibration. Le traitement offre deux opportunités : LE TRAITEMENT Les techniques chirurgicales : Mise à plat de l anévrisme avec pontage par une prothèse ou une homogeffe d aorte de cadavre. En cas d anévrisme de la crosse aortique, la technique opératoire impose l arrêt circulatoire sous hypothermie. Anevrisme de l Aorte Dr DASSIER HEGP , 4/5

5 Les techniques endo-vasculaires : Il s agit de techniques de pose d endoprothèse par voie artérielle fémorale, sous contrôle radiologique. Ces techniques sont appelées à se développer. Anevrisme de l Aorte Dr DASSIER HEGP , 5/5