SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Transcription

1 SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE de l appareil urinaire et génital masculin Nicolas Grenier

2 Anatomie radiologique des reins et des voies excrétrices supérieures

3 Abdomen sans préparation (ASP) Projection des reins : Fosses lombaires Contours Souvent non visibles Trajet des uretères +++ : Apophyses transverses Le long de la paroi pelvienne

4 ASP

5 Chez l'homme adulte, chaque rein pèse environ 150 g. Le rein comporte 2 régions bien distinctes: le cortex où se trouvent tous les glomérules et la médullaire dont l'extrémité interne ou papille se projette dans la cavité excrétrice (petit calice). L'urine sort du tube collecteur et s'écoule dans les calices, le bassinet puis l'uretère.

6 Segmentation rénale

7 Rein pluripapillaire Compartiments du rein Rein unipapillaire cortex ME MI cortex bande externe bande interne médullaire interne médullaire externe

8 Echographie normale Cor Med Cor Med Graisse du sinus - Différenciation cortico-médullaire visible - VE supérieure non visible +++

9 Echographie normale Mensurations : Grand axe à 12 cm (varie avec la taille) Symétriques Épaisseur : non car irrégulière «index cortico-médullaire?» cortex ME MI

10 TDM sans injection TDM normale densité spontanée: UH Différenciation cortico-médullaire non visible

11 IRM normale SpT1 SpT2 Différenciation cortico-médullaire visible, inversée en T1 et en T2

12 Le glomérule Tube proximal Chambre urinaire Anse capillaire Podocyte Cell. endoth. Cell. mésangiale Mésangium Cell. épith. pariétale Artériole afférente Artériole efférente Tube distal Débit de filtration glomérulaire : 100 ml/min

13 Le tubule rénal Le tubule rénal comprend plusieurs segments : - dans le cortex: les tubes contournés proximal et distal - dans la médullaire externe: les anses de Henlé courtes; mais toutes les branches ascendantes larges - dans la médullaire interne: les anses de Henlé longues et les tubes collecteurs

14 Examens avec produit de contraste Principe : injection IV d un produit de contraste (I ou Gd) transit dans le compartiment vasculaire élimination par filtration glomérulaire exclusive au premier passage intra-rénal Informations : morphologiques sur le parenchyme et la VE fonctionnelle (non quantitative)

15 Dynamique d opacification 40s: Néphrographie vasculaire (perfusion) 90s: Néphrographie tubulaire (sécrétion) 3 : Temps excrétoire ou urogramme (excrétion)

16 Dynamique d opacification en TDM Sans injection Néphrographie artérielle Néphrographie tubulaire Temps excrétoire

17 Dynamique d opacification en IRM Sans injection Néphrographie artérielle Néphrographie tubulaire Temps excrétoire

18 Vascularisation rénale Les pédicules rénaux Le plan veineux est antérieur Le pédicule artériel est postérieur Les artères rénales multiples sont fréquentes

19 Artères rénales AR normales Sténoses d AR Angio-IRM Angio-TDM

20 Vascularisation rénale Distribution artérielle Artères interlobaires Artères segmentaires Artères arquées

21 Vascularisation intra-rénale Visible en écho-doppler en scanner, en artériographie: macrovascularisation Arterio TDM

22 Les voies excrétrices supérieures : «Urogramme» Comprend : Calices et tiges calicielles Bassinet Uretère Techniques : (Urographie intra-veineuse-uiv) Uro-TDM (TDM au temps excrétoire) Uro-IRM

23 fornix tige cal. bassinet JPU papille

24 L Urographie intra-veineuse

25 L Uro-scanner Principe : coupes hélicoïdales sur toute la VE supérieure au temps excrétoire peut être suivi (si nécessaire) de clichés radiologiques

26 de l UIV analogique à l uro-scanner

27 L Uro-IRM SpT2 sans PdC : quand les cavités sont dilatées SpT1 avec PdC : quand les cavités ne sont pas dilatées

28 Variantes du normal et principales malformations

29 Anomalies de position: ectopies Ectopie haute Ectopie lombaire basse Ectopie iliaque Ectopie pelvienne

30 Anomalies de position: ectopies Rein pelvien :

31 Anomalies de fusion : duplication pyélo-urétérale totale

32 Anomalies de fusion : fusion médiane «Rein en fer-à-cheval»

33 Séméiologie

34 Évaluation de la longueur rénale Normal : - 11 ± 2 cm (G>D) Diminution : -différence significative si > 1 cm -si < 8 cm: petit Problèmes : - non spécifique - marqueur tardif - faible corrélation avec le volume Alternative : - mesure du volume cortical ou rénal

35 Augmentation de volume des reins Causes de «gros reins» : Néphropathie aiguë : Glomérulopathies ou tubulopathies aiguës Bilatéral Pyélonéphrites : Uni ou bilatéral Tumeurs infiltrantes : En particulier les lymphomes Uni ou bilatéral Thrombose de veine rénale : Uni ou bilatéral Polykystose : Bilatéral Kystes visibles

36 Augmentation de volume des reins Gros rein droit : lymphome Gros reins: pyélonéphrite bilatérale

37 Diminution de volume des reins Causes de «petits reins» : Congénitale En général unilatéral Cause vasculaire : Sténose ou thrombose de l artère rénale Uni ou bilatérale Cause infectieuse : Séquelle de pyélonéphrites à répétition ou de néphropathie de reflux Uni ou bilatérale Cause néphrologique : Néphropathie chronique avancée

38 Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Dynamique préservée mais ralentie : Retard de la néphrographie tubulaire et de l excrétion dans les cavités Causes : Insuffisance rénale : bilatéral Obstruction de la VE : unilatéral ou bilatéral Thrombose de la veine rénale Absence de tout rehaussement : Occlusion de l artère rénale

39 Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Dynamique retardée en IRM chez un patient insuffisant rénal Avant injection 40s 4 min

40 Anomalie globale de la dynamique du rehaussement Ralentissement de la dynamique de rehaussement par obstacle sur l uretère G Absence globale de rehaussement du rein G par occlusion de l artère rénale

41 Anomalie segmentaire de la dynamique du rehaussement Segmentaire = triangulaire à base externe ou plage géographique (territoire vasculaire ou urinaire) Pyélonéphrite aiguë : Dynamique segmentaire préservée mais ralentie Infarctus aigu : défect segmentaire de rehaussement avec anneau périphérique ( )

42 Encoches corticales Séquelles d infection ou de reflux : encoches avec déformations calicielles en regard

43 Pyélonéphrite chronique

44 Pyélonéphrite chronique

45 Masses du parenchyme rénal masse intra-rénale masse plutôt extra-rénale Angle de raccordement obtus Angle de raccordement aigu

46 Masses du parenchyme rénal masse intra-rénale masse extra-rénale (surrénalienne)

47 Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien Tumeur : tissulaire

48 Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien Tumeur : tissulaire Critères : - anéchogène - renforcement postérieur - pas de paroi visible Critères : - masses d échogénicité variable, - plus ou moins vascularisées en Doppler

49 Masses du parenchyme rénal Kyste : liquidien 10 UH Tumeur : tissulaire 40 UH Avant injection 70 UH 10 UH Après injection En général bénins La plupart sont des carcinomes