La mise d un patient sous insuline en ambulatoire. Pr François Bécret - MG : quoi de neuf en MG?

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1 La mise d un patient sous insuline en ambulatoire 1

2 Vous suivez monsieur Alain Suline depuis 12 ans pour son diabète de type 2 62 ans Cadre retraité actif (garde ses petits enfants, jardine, fait un grand voyage 2 à 3 fois par an pour profiter de sa retraite) Son HbA1c est à 8,5% et ses glycémies capillaires à jeun dépassent régulièrement 2 g/l. Les deux dernières HbA1c étaient à 8.5% et 8,8% Il est à des posologies maximales du traitement per-os de son diabète depuis déjà 6 mois : 2

3 Le dit des patients contre l insuline Si je fais de l insuline, je vais être vraiment diabétique! Je ne pourrai plus jamais l arrêter Quand on en arrive à l insuline, c est vraiment la fin! Encore une contrainte de plus: je ne pourrai plus voyager ni sortir le soir Je vais faire des malaises par manque de sucre La piqûre va me faire mal J aurai honte d être obligé de me piquer J aime pas les piqûres L insuline, ça fait grossir. etc. 3

4 Comment «préparer» le diabétique à l insulinothérapie En parler tôt : 1ere consultation Se présenter comme un partisan de l HbA1c < 7 et non pas comme un partisan de l insuline Évoquer le recours à l insuline si l HbA1c > 7 malgré une bi thérapie orale à dose maximale Aider le patient à exprimer ses propres représentations de la maladie et de l insuline Donner du temps au temps Traduire l HbA1c en objectifs glycémiques (à jeun et au dîner) mais aussi les avantages du passage à l insuline (bien-être) Pointer avec le malade les inconvénients L insuline n est pas une condamnation de traitement à vie 4

5 Mise en route de l insuline chez un DT2 Est-ce possible en ambulatoire? Penfornis A. et coll. Diabetes Metab 1998; 24:13724: groupe A : 58 patients hospitalisés, HBA1c 10,17% groupe B : 56 patients en ambulatoire, HbA1c 10,87% Contrôle glycémique équivalent à 3 mois Coût groupe A groupe B par patient 502 par patient Oui, c est donc possible et souhaitable 5

6 La coopération avec les infirmières J.O. du 27/02/2003: Contrat de santé publique avec les infirmières libérales (200 /an) pour améliorer la prise en charge des diabétiques de plus de 75 ans traités par insuline à domicile Surveillance hebdomadaire et remplissage d un carnet de suivi, Éducation, dépistage des complications, hygiène, Liaison avec le médecin et l entourage. Éducation des patients par les infirmières à l injection et à l adaptation des doses d insuline, en particulier dans le cadre des réseaux de santé. 6 6

7 Fréquence et horaire des autocontrôles de surveillance glycémique Ils doivent être suffisants pour permettre d atteindre les objectifs glycémiques fixés La fréquence optimale et l horaire des auto-contrôles de surveillance dans le diabète de type 2 ne sont pas à ce jour établis avec des preuves d un niveau A ou B (il s agit juste d un accord professionnel) Recommandations de L ADA. Diabetes Care 2003; 26, suppl

8 Cinétique des principales insulines Rapides 15 à 30 min Intermédiaires (NPH) 4 à 6 heures Analogues rapides 3 à 4 heures 1 heure 12 à 14 heures Insuline glargine 1 heure 24 heures 8

9 Protocole à 2 injections 2 semi lentes ou 20h n mélanges horaires réguliers besoins modérés et stables n n n n n Mixtard Mixtard 30 Profil Humalog mix Novo mix 30 Insuman combi

10 Protocole à 3 injections 12h 20h 1 rapide matin midi 1 semi lente ou mélange le soir moins utilisé car manque de souplesse et «trou» en fin d après midi 10

11 Protocole à 3 injections 12h 20h 2 semi lentes ou mélanges matin et soir une rapide ou analogue le midi plus souple permet des horaires variables de repas le midi 11

12 Protocole à 3 injections 12h 20h 3 mélanges matin midi et soir le plus souvent avec un analogue plus souple, permet des horaires variables de repas et évite le creux de fin d après midi 12

13 Protocole optimisé 12h 20h 1 lente le soir au coucher voire 1 semi lente matin et soir 1 rapide ou analogue à chaque repas mime la physiologie permet une grande souplesse de repas 13

14 Protocole à 1 injection 20h 1 lente ou semi lente le matin ou 1 semi lente le soir utile pour les sujets très âgés ou pour les traitements combinés : ADO-INSULINE 14

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