Sémiologie de l hyperglycémie et de l hypoglycémie

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1 Sémiologie de l hyperglycémie et de l hypoglycémie Professeur Gérard Reach Service d Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques Hôpital Avicenne, Bobigny gerard.reach@avc.aphp.fr 2 Novembre 2011

2 La glycémie normale Service FJ et al. Effects of size, time of day and sequence of meal ingestion on carbohydrate tolerance in normal subjects. Diabetologia, 1983, 25,

3 Définition du diabète (OMS) Hyperglycémie chronique, liée à l insuffisance de la sécrétion et/ou de l action de l insuline, pouvant entraîner des complications au niveau des petits vaisseaux (microangiopathie), des gros vaisseaux (macroangiopathie) et des nerfs

4 g/l 3 2 Qu est-ce que le diabète? Hyperglycémie chronique, pouvant entraîner des complications Seuil retenu: 1,26 g/l à jeun (7 mmol/l) ou 2 g/l, n importe quand dans la journée mmol/l 16, ,26 7 Petit déj déjeuner dîner Glycémie normale 5,5 0 8 h 12 h 19 h 22 h 8 h matin après-midi soirée nuit

5 Définition actuelle Glycémie à jeun Glycémie n importe quand dans la journée > 1,26 g/l à deux reprises ou > 2g/l Diabète Glycémie à jeun Glycémie 2 h après 75 de glucose 1,10-1,26 g/l > 2 g/l Diabète L IDF met maintenant < 1,10 1,40-2 g/l intolérance la limite à 1,00 g/l. au glucose 1,10-1,26 g/l 1,40-2 g/l hyperglycémie à jeun % des sujets de ces deux dernières catégories deviendront diabétiques, 25 % resteront hyperglycémiques à jeun ou intolérants au glucose, 25 % retrouvernt une homéostasie normale.

6 Les symptômes liés à la glycémie 3 g/l 1,80 g/l 1,26 g/l 0,60 g/l 0,30 g/l urines abondantes, soif sucre dans l urine aucun symptôme glycémie normale malaise hypoglycémique coma

7 Les conséquences immédiates de l hyperglycémie 1,80 Au dessus de 1,80 g/l, apparition de sucre dans l urine (glycosurie) 1,26 Le sucre entraîne de l eau : urines abondantes (polyurie) La polyurie entraîne une augmentation de la soif (polydipsie) C est le syndrome polyuro-polydipsique que l on voit dans tous les diabètes très déséquilibrés

8 Les conséquences immédiates de l hyperglycémie Au dessus de 1,80 g/l, apparition de sucre dans l urine (glycosurie) 1,60 1,26 1,80 En dessous de 1,80g/l, on peut très bien n avoir aucun symptôme : pas de sucre dans l urine, urines de volume normal, pas de soif Et pourtant, au dessus de 1,26 g/l on est diabétique, et on a les risques du diabète

9 Comment mesure-t-on la glycémie? - A la maison sur sang capillaire: autosurveillance: autopiqueur, lancette, bandelette, lecteur de glycémie - A la maison: autosurveillance urinaire (recherche de sucre et d acétone) - Au laboratoire: sur sang veineux - Moyenne sur 3 mois: l HbA1c (poucentage d hémoglobine glyquée)

10 La trace sur 3 mois de l hyperglycémie : l HbA1c La moyenne des notes du trimestre sur le bulletin... 1 g/l 2 g/l 3 g/l pendant les trois mois précédents G moyenne 1 g/l G moyenne 2 g/l G moyenne 3 g/l 5 % d Hb sucrée 10 % d HB sucrée 15 % d Hb sucrée

11 La trace sur 3 mois de l hyperglycémie : l HbA1c La moyenne des notes du trimestre sur le bulletin... 1 g/l 2 g/l 3 g/l pendant les trois mois précédents G moyenne 1 g/l G moyenne 2 g/l G moyenne 3 g/l 5 % d Hb glyquée 10 % d HB glyquée 15 % d Hb glyquée

12 Relation entre HbA1c et glycémie moyenne HbA1c Glycémie plasmatique (%) moyenne (g/l) 4 0, , , , , , , , ,45 HbA1c (%) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 glycémie moyenne plasmatique (g/l) Diabetes Care 2004;27 (Suppl. 1):S91 - S93

13 Les deux types de diabète

14 Deux types principaux de diabète Laurel, tu sais pourquoi ils veulent te mettre à l insuline? l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

15 Deux types principaux de diabète Est-ce que tu sais à quoi sert l insuline? l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

16 Deux types principaux de diabète Et vous, est-ce que Vous le savez? l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

17 A quoi sert l insuline Au moment du repas il y a un pic de sécrétiond insuline Il permet d éviter que la glycémie ne s élève trop, en permettant l utilisation du glucose, en faisant entrer le glucose dans les cellules Mais ce n est pas tout!

18 Deux types principaux de diabète Ecoutez bien, vous allez comprendre!!! l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

19 A quoi sert l insuline Au moment du repas il y a un pic de sécrétion d insuline Ce pic de sécrétion permet de profiter du repas: l insuline c est l hormone de la nutrition Elle permet de stocker, de faire des réserves, de glucose sous forme de glycogène, d acides gras sous forme de triglycérides, d acides aminés sous forme de protéines: rôle anabolique Elle empêche d utiliser ces réserves: rôle anticatabolique

20 A quoi sert l insuline Au moment du repas il y a un pic de sécrétion d insuline Il permet de profiter des repas: l insuline c est l hormone de la nutrition Ces réserves pourront être utilisées quand on sera à jeun

21 A quoi sert l insuline Au moment du repas il y a un pic de sécrétion d insuline Etat anabolique: je fais des réserves, je ne les utilise pas Entre les repas (à jeun): taux faible d insuline: son effet anticatabolique n est plus là: je peux utiliser mes réserves Si je jeune longtemps: je maigris

22 A quoi sert l insuline Quand il n y a plus d insuline du tout, parce que les cellules qui la produisent ont été détruites, on maigrit

23 Deux types principaux de diabète Ils vont te mettre à l insuline parce que tu as maigri l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

24 Courbe de poids 76,7 kg Poids max 1,69 m 67,3 kg Arrêt du tabac Ce jour 59 kg 20 ans Il y a 5 ans Juin 2011 Nov 2011

25 Potentiel insulinosecrétoire illimité 50 U/j Besoins en insuline Sécrétion d insuline ans

26 Le diabète de type 1 : déficit insulinosecrétoire Potentiel insulinosecrétoire illimité Agression auto-immune Apparition du diabète 50 U/j Besoins en insuline Sécrétion d insuline Diabète de type 1 lent ans Diabète juvénile (type 1 habituel)

27 Deux types principaux de diabète Et toi, pourquoi es-tu devenu diabétique? l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

28 Diabète de type 2 Vers la quarantaine, souvent on prend du poids Si c est au niveau du ventre (obésité abdominale) on devient résistant à l action de l insuline: les besoins en insuline augmentent Si le potentiel insulinosécrétoire du pancréas n est pas illimité, s il ne peut assurer ce besoin augmenté, le diabète apparaît. Le diabète de type 2 est aussi une maladie du pancréas

29 Le diabète de type 2 : la conjonction d une insulinorésistance et d un déficit insulinosécrétoire Potentiel insulinosecrétoire illimité? 50 U/j Pas de diabète Augmentation des besoins liée à l insulinorésistance, liée à l obésité Besoins en insuline Sécrétion d insuline BMI ans

30 Diabète de type 1 Il est devenu diabétique et c est ce qui l a fait maigrir Deux types principaux de diabète Diabète de type 2 Il a grossi et c est ce qui l a rendu diabétique si son pancréas est insuffisant l un est maigre, l autre gras. Pourquoi?

31 Diabète de type 1 Atteint des sujets jeunes (souvent des enfants) le plus souvent avant 25 ans Le manque absolu d insuline se traduit par un amaigrissement et une fatigue Amaigrissement : utilisation des graisses de réserve qui se transforment en acétone Le syndrome polyuro-polydipsique se traduit ici dans l urine par la présence de sucre et d acétone

32 Diabète de type 1 retenir Chez un sujet diabétique, hyperglycémique et glycosurie, pouvant avoir un syndrome polyuro-polydipsique, On voit qu il y a un manque grave en insuline - lorsque le sujet maigrit, est fatigué - lorsqu il y a du sucre et de l acétone dans l urine : ne pas hésiter à utiliser une bandelette si on se pose la question

33 Diabète de type 1 retenir Hyperglycémie : diabète Syndrome polyuro-polydipsique : simple conséquence urinaire de l hyperglycémie se voit quel que soit le type de diabète Mais, quand il y a en plus du sucre Amaigrissement et de l acétone Insuline indispensable

34 Diabète de type 2 Atteint des sujets adultes, le plus souvent après 40 ans Ici prise de poids insuline moins active augmentation des besoins en insuline Si le pancréas est parfait, il s adaptera, et le sujets sera obèse mais non diabétique. Si le pancréas ne peut produire suffisamment d insuline, le diabète apparaît.

35 Diabète de type 2 retenir Diabète non insulino dépendant Il n y a pas d amaigrissement, on note au contraire un surpoids Il n y a donc pas d acétone dans l urine (mais il peut évidemment y avoir du sucre) Traitement de base : lutter contre l insulinorésistance par le régime hypocalorique et l exercice.

36 Les complications du diabète A court terme (les «urgences») - risque brutal : coma hypoglycémique - s installe plus progressivement : acidocétose, coma hyperosmolaire A long terme (des années) complications atteignant les petits vaisseaux yeux, reins, nerfs (pieds) le diabète est un facteur de risque vasculaire, l obésité, avec l HTA l hypercholestérolémie le tabac Gros vaisseaux - du cœur - du cerveau - des membres inférieurs

37 A court terme, le diabétique est menacé (les «complications aiguës») - Hypoglycémie - Acidocétose - Coma hyperosmolaire

38 Présentation clinique de l acidocétose diabétique L'installation de l'acidocétose se fait progressivement avec une phase dite de «pré-coma» de plusieurs jours : polydipsie, polyurie, perte de poids, crampes nocturnes, troubles visuels, troubles digestifs parfois discrète dyspnée Ces signes imposent une analyse d urine et de renforcer l insulinothérapie devant la présence de sucre et d acétone. Un malade diabétique correctement éduqué a donc le temps de prévenir l'acidocétose sévère.

39 Présentation clinique Acidocétose puis le tableau s installe rapidement en 24 heures: - asthénie rapidement progressive - amaigrissement rapide - déshydratation - nausées, vomissements, - douleurs abdominales, pouvant simuler un ventre urgent, devant se résoudre dans les 24 heures du traitement - troubles très progressifs de la conscience - dyspnée de Kusssmaul, odeur acétonique de l haleine - hypotension, choc Diagnostic: glycémie, bandelette urinaire, ph, RA

40 2) Hyperosmolarité hyperglycémique - sujet âgé, ayant un diabète de type 2 (avec surpoids) -début plus progressif de polyurie-polydipsie depuis de semaines - ne boit pas à sa soif (ou n a pas soif) - obnubilation, coma plus fréquents, sévérité proportionnelle au degré d hyperglycémie -parfois signes neurologiques focaux ou comitialité

41 A court terme, l hyperglycémie rend plus grave - un infarctus - un accident vasculaire cérébral - un état de réanimation et il faut la corriger

42 A long terme, le diabète menace - les yeux - les reins - les nerfs - le cœur - le cerveau - les pieds

43 Les différents types de neuropathies diabétiques périphériques : Quand le diabète fait mal Polyneuropathie sensitive Mononévrites Compression Polyneuropathie neuropathie neuropathie autres mono- neuropathies sensitive douloureuse fémorale neuropathies par compression avec amyotrophie tronc cubital Poplité externe Sensibilité 0 à à + 0 à + 0 à + + à +++ Douleur + à à à à à ++ ROT Nl ou Nl ou ou Nl Nl Nl Déficit moteur 0 à à à à +++

44 Comment se forme un Mal Perforant Plantaire Neuropathie Déformation Plaie Il n y a pas d infection s il n y a pas de plaie Il n y a pas de plaie s il n y a pas de blessure

45 La blessure Caillou dans la chaussure non ressenti du fait de la neuropathie, chaussure trop serrée, couture dans la chaussure Ou formation de corne au niveau des déformations = caillou endogène Sous la corne, une poche La corne se délite: apparition d une plaie : le Mal Perforant Ensuite : l infection avec diffusion à l os

46 Le monofilament La constatation d une diminution de la sensibilité doit conduire à un acte d éducation thérapeutique du patient

47 Sémiologie de la neuropathie autonome La neuropathie autonome cardiaque - absence de régulation de la fréquence cardiaque : - tachycardie de repos - absence de variation de R-R sur l ECG à l inspiration profonde ou durant la manoeuvre de Valsalva - caractère très souvent indolore des infarctus du myocarde : coronaropathie silencieuse.

48 Sémiologie de la neuropathie autonome Hypotension orthostatique Gastroparésie Diarrhée Troubles vésicaux Troubles de l érection Anomalies de la sudation

49 Sites utiles alfediam-neurautonome.asp Aller aussi systématiquement sur le site de la HAS

50 Sémiologie de l hypoglycémie Professeur Gérard Reach Professeur Gérard Reach Service d Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques Hôpital Avicenne, Bobignyg gerard.reach@avc.aphp.fr

51 Le patient peut d abord se plaindre d une sensation de faim, ou plus souvent de faiblesse ou de fatigue, et si c est le premier malaise, d une anxiété, ou de ce qu il appelle une sensation de nervosité, voire d une perte de contrôle, par exemple se mettant à pleurer. Presque toujours il se sent trémulant, alors qu on observe rarement un tremblement. Les phénomènes vasomoteurs sont fréquents : pâleur ou bouffée de chaleur, parfois l une après l autre; une sensation de chaleur ou de froid; les sueurs profuses sont presque constantes. La sévérité de ces symptômes augmente avec la profondeur de l hypoglycémie, et une baisse en dessous de 0,50 g/l entraîne une détresse aiguë, ou même une confusion et une désorientation. F. Banting, 1923

52 Charybde et Scylla 3 g/l 1,80 g/l 1,26 g/l 0,60 g/l 0,30 g/l Complications chroniques urines abondantes, soif sucre dans l urine aucun symptôme glycémie normale malaise hypoglycémique coma

53 Définition de l hypoglycémie Glycémie normale à jeun : 0,70-1,00 g/l (3,9-5,6 mmol/l) Hypoglycémie suspecte si glycémie < 0,60 g/l (3,3 mmol/l) Hypoglycémie définie si glycémie < 0,50 g/l (2,8 mmol/l) Attention: les lecteurs de glycémie sont peu fiables dans la zone basse. Les chiffres bas prennent leur valeur si ils sont accompagnés de symptômes les symptômes cèdent à la prise de sucre Hypoglycémie asymptomatique : chiffre bas sans symptôme Hypoglycémie modérée : chiffre bas et présence de symptôme (s) Hypoglycémie sévère : son traitement nécessite l intervention d une tierce personne

54 Définition de l hypoglycémie Attention: chez un patient traité par l insuline, on interviendra pour une glycémie inférieure à 0,70 g/l

55 g/l 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 Sémiologie de l hypoglycémie Baisse de l insulinémie Sécrétion de glucagon et d adrénaline Sécrétion de cortisol et d hormone de croissance Signes autonomes = signes avant-coureurs Signes neuroglucopéniques Signes neuroglucopéniques sévères : Coma trouble déficitaire trouble psychiatrique léthargie Convusions, œdème cérébral, mort Sueurs, anxiété, faim, palpitation, tremblement, nausées, chaleur Vertige, confusion, fatigue, difficultés à parler, céphalées, difficultés à se concentrer, troubles de la vision

56 Fréquence des symptômes (%) Sueurs Tremblement Difficultés à se concentrer Faiblesse Palpitations 8-62 Trouble de la vue Confusion Faim Fatigue Anxiété Difficultés de parler 7-41 Vertige Tremblement buccal Céphalées Ebriété Nausées 5-20 Variable d une étude à l autre Variable d un patient à l autre Souvent stéréotypé chez un patient donné qui peu apprendre à reconnaître ses signes d hypoglycémie

57 Le coma hypoglycémique o o o o o o peut survenir brutalement. s accompagne d une tachycardie, d une respiration calme, de sueurs abondantes, de contractures et d un syndrome pyramidal avec signes de Babinski bilatéral. sa profondeur est variable. L hypoglycémie sévère durable (glycémie inférieure à 0,20 g/l pendant plus de 2 heures) peut induire une nécrose cellulaire responsable de séquelles. Un coma hypoglycémique doit être rapidement identifié et traité.

58 Diagnostic différentiel du malaise hypoglycémique - Le malaise vagal : pâleur extrème, parfois bradycardie, nausées, parfois vomissements, sensation de faiblesse générale accompagnée de sueurs froides, allant rarement jusqu à la perte de connaissance. Il survient dans un contexte de châleur, de stress. Il dure en général quelques minutes. - La crise de panique : peut ressembler à un malaise hypoglycémique, avec sa tachycardie et ses sueurs profuses, la sensation de mort imminente ne va pas jusqu à la perte de connaissance. Elle est souvent déclenchée par des circonstances particulières qui la conditionnent. - Les syncopes : début brutal avec perte de connaissance, dont le patient peut ne pas garder le souvenir. Rechercher un trouble du rythme ou un rétrécissement aortique. - Les crises comitiales Le diagnostic positif d une hypoglycémie repose sur la constatation d une glycémie basse!

59 Causes de l hypoglycémie Glucides alim. sport glycémiee Stress insuline Trop d insuline sulfamides

60 Contexte de survenue d une hypolycémie 1. Le patient a un diabète traité par l insuline. Cause vraisemblable: - trop d insuline - pas assez mangé, - exercice physique non préparé, - épisodes antérieurs de petites hypoglycémies - insuffisance rénale (prolonge la demi-vie de l insuline) 2. Le patient a un diabète traité par des sulfamides Hypoglycémiants (attention, l hypoglycémie peut être prolongée) - pas assez mangé - exercice physique - prise d alcool - insuffisance rénale 3. Beaucoup plus rare : survenue d une hypoglycémie en dehors du diabète : rechercher une autre cause d hypoglycémie

61 Valeur de l interrogatoire Evoquent l hypoglycémie organique (insuline non freinée par la baisse de la glycémie: exemple: insulinome) hypoglycémies survenant à jeun le matin ou à distance d'un repas (plus de 5 heures après) et/ou lors d'un effort physique calmés par la prise de sucre le patient ne peut pas se permettre de sauter un repas, ne peut faire la grasse matinée et prévient les malaises avec des collations ceci entraînant souvent, mais pas toujours, une prise de poids