Traitement endovasculaire des axes de jambe: techniques, indications et résultats

Transcription

1 Traitement endovasculaire des axes de jambe: techniques, indications et résultats t Kheira Hireche, Ludovic Canaud, Charles Marty Ané, Pierre Alric

2 Historique Charles T. Dotter Technique de recanalisation des artères périphériques: cathéters de diamètre croissant au niveau de l'artère poplitée chez une patiente âgée atteinte de gangrène. Dotter CT. Circulation. 1964

3 Historique Années 70 Andreas Grüntzig ( ) 198 Technique de dilatation par ballonnet succès obtenus au niveau des artères iliaques, fémorales et poplitées, puis artères coronaires et rénales

4 Historique Polychlorure de vinyle: compliant haut risque de rupture traumatique de l artère A partir de 1983, de nouveaux progrès: Numérisation petits cathéters ballonnet en polyéthylène

5 Techniques

6 Technique voie d abord: ponction, introducteur Percutanée Abord chirurgical Héparine systémique ou locale

7 Technique voie d abord: site de ponction Voie fémorale Homolatérale: la plus utilisée Fémorale commune sous l arcade crurale Ponction au-dessus de l arcade crurale: hématome rétropéritonéal Controlatérale: Cross Over Avantages: Pas de compression en amont de l angioplastie Système de fermeture percutané Incovénients Ponction artérielle du côté asymptomatique Matériel long, pas toujours accessibles Vi Voie rétrograde: tibil tibiale Voie humérale: impossible

8 Guide: , Technique Franchissement de la lésion Sonde d angiographie: Rigidifier le guide Guider le cathéterisme Technique It Intraluminale l Subintimale: Bolia Clin Radiol 1989

9 Ballon simple Cutting balloon Stent t actif ou non Autres : laser atherectomie rotationnelle cryoplastie drug eluting balloon (DEB) Technique Traitement de la lésion

10 Technique Fermeture de site de ponction Ablation du système d introduction Fermeture: Compression manuelle Système de fermeture percutanée Non recommandée en cas de ponction antérograde

11 Technique Antiagrégants plaquettaires Double: 1 mois Monothérapie long cours Cassar Britsh Journal Surg 2005

12 Technique complications aigues Point de ponction: Hématome Thrombose Au niveau du site: Echec Rupture: inflation prolongée, stent couvert,chirurgie Adi distance du site Spasmes Embolies

13 Technique complications secondaires Précoces: Point de ponction: Faux anévrysme Sténose Site: thrombose Tardives: Resténose

14 Résultats

15 Ballon simple Etude prospective, 80 patients, Lésions infrapoplitées Résultats à 12 mois: Taux succès technique : 100% Taux de perméabilité primaire: 37.9% Taux de sauvetage de membre: 75.9% Gargiulo JEVT 2008

16 L angioplastie subintimale Etude retrospective, 67 patients, Lésions infrapoplitées Résultats à 36 mois: Taux de perméabilité primaire: 56% Taux de sauvetage de membre: 85% Bolia JEVT 2002

17 Cutting Balloon Etude rétrospective, 69 patients, Lésions infrapoplitées Résultats à 12 mois: Taux de perméabilité primaire: 59.7% Taux de sauvetage de membre: 84.2% CHU Montpellier JVS 2008

18 Stent Etude prospective: 16 patients 54 ballon simple Lésions infrapoplitées Pas de différence Stent vs Ballon simple Peregrin Cath Cardiovasc Interv 2008

19 Stent actif Etude prospective 103 patients 41 stent nu 62 stent actif Lésions infrapoplitées p Résultats à 3ans : Taux de perméabilité primaire: 32% vs 17% Pas de différence taux de sauvetage de membre : 82% Siablis J Vasc Interv Radiol 2009

20 Autres Laser : - Sauvetage de membre : 93% à 6mois Llaird J Endovasc Ther 2006 Atherectomie rotationnelle : - En cours d évaluation: <20 cas Suivi 6 mois DEB

21 Résumé

22 Indication

23 Indication clinique Ischémie critique «Association de douleur de repos de type ischémique résistante aux antalgiques, ou de troubles trophiques du pieds ou des orteils, persistants depuis au moins 15 jours avec une PAS < 50 mmhg à la cheville ou < 30 mmhg aux orteils ou absence de pouls chez le diabétique.»

24 Indication clinique

25 Traitement endovasculaire Pontage distal: ou chirurgie? Taux de sauvetage de membre de 81 88% à 1 an Pomposelli J Vasc Surg % patients nécessite des interventions itératives Kalra J Vasc Surg 2001 Série multi-centrique > 500 patients < 50% en vie ou asymptomatique à 1 an Watson Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999

26 Traitement endovasculaire ou chirurgie? Etude BASIL 62% des patients traités par voie endovasculaire: Lésions d artères de jambe Résultats: Taux de sauvetage de membre: Similaire dans les 2 groupes Coût plus important pour la chirurgie Adam Lancet 2005

27 Traitement endovasculaire ou chirurgie?

28 Traitement endovasculaire ou chirurgie Avantages du traitement endovasculaire? AL possible Traitement itératif Possibilité de réaliser un pontage en cas d échec Dans le même temps qu une artériographie préopératoire

29 Indications de traitement Type A sténose < 1 cm Type B classification i TASC Multiple sténoses < 1 cm Une ou deux sténoses, < 1 cm de la trifurcation Sténose associée à une lésion fémoro-poplitée Type C Sténoses 1-4 cm Occlusions 1-2 cm Sténoses extensive de la trifurcation Type D Occlusions > 2 cm; Lésions diffuses

30 Stratégie TASC A, B, C Lésions fémoro-poplitées p étendues Oui Non Autres facteurs Insuffisance rénale Allergie à l iode

31 Stratégie TASC D Autres facteurs Substitut Veineux Insuffisance rénale Oui Non Endovasculaire Allergie à l iode Risque chirurgical élevé Oui Non Endovasculaire Pontage

32 Conclusion

33 Conclusion Indication: Ischémie critique Résultats: TASC A, B, C Taux de perméabilité primaire 50% Taux de sauvetage de membre 80% Similaire à celui des pontages TASC D: Risque d amputation * 2.6

34 Stratégie: TASC A, B, C Conclusion Endovasculaire en première intention Si échec choix en fonction : TASC D: De la présence d un substitut vasculaire Du risque chirurgicale Supériorité de la chirurgie Fonction De la présence d un substitut vasculaire Du risque chirurgicale