Une dissection carotide interne

Transcription

1 Image d échographie Doppler Sang Thrombose Vaisseaux 2011 ; 23, n o 3 : Une dissection carotide interne Marie-Pierre Gobin-Metteil 1, Emmanuel Touzé 2, Olivier Naggara 1, Sylvie Godon-Hardy 1, Jean-François Meder 1 1 H Sainte-nne, Imagerie morphologique et fonctionnelle, 1 rue abanis, Paris, France <gobin-metteil@ch-sainte-anne.fr> 2 H Sainte-nne, Neurologie, 1 rue abanis, Paris, France <e.touze@ch-sainte-anne.fr> M onsieur., 35 ans, est admis pour hémiparésie droite s aggravant secondairement avec hémiplégie et aphasie. L IRM initiale visualise une ischémie dans les territoires cérébraux antérieur et moyen gauches. L écho-doppler des troncs supra-aortiques trouve une dissection de la carotide interne gauche avec un hématome de paroi étendu de la pointe du bulbe (figure 1) jusqu en souspétreux (figure 2). et hématome est en hypersignal en croissant sur les coupes axiales d IRM (figure 3). À l enregistrement doppler pulsé, l hématome réduit suffisamment la lumière artérielle (figure 4) pour réaliser une sténose hémodynamique serrée. L écho-doppler transcrânien apprécie la qualité du flux cérébral moyen gauche en aval de la lésion cervicale. Dans ce cas, le flux reste bien modulé et comparable au flux cérébral moyen controlatéral. Mais ceci grâce à la mise en jeu du polygone de Willis, avec une reprise en charge de la sylvienne gauche par la carotide interne droite via la communicante antérieure et le segment pré-communiquant 1 de la cérébrale antérieure gauche à contre-courant (figure 5). Tirés à part : E. Touzé Diagnostic positif En échographie, au stade aigu de la dissection, l hématome de paroi est hypoisoéchogène en mode. Généralement il élargit le calibre externe de l artère. La lumière circulante est rétrécie, plus ou moins régulière, excentrée. Sur la carotide interne, on le recherche de la pointe du bulbe à l entrée du canal carotidien ; sur la vertébrale, on explore minutieusement tous les segments de VO à V3, et particulièrement les segments inter-apophysaires. On utilisera toutes les sondes à disposition pour le visualiser (linéaire 7,5-5 Mhz ; microconvexe 9-5 Mhz ; courbe abdominale 5-2 Mhz avec les réglages adaptés) en explorant particulièrement la carotide interne jusqu en sous-pétreux [1]. ontrairement à d autres territoires artériels, au stade aigu de la dissection des artères cervicales, le faux chenal apparaît non circulant. u cours de son évolution, il pourra devenir circulant. Les dissections multiples sont présentes dans 20 à 30 % des cas des séries publiées [2]. À l enregistrement Doppler pulsé, le flux est normal si l hématome de paroi ne réduit pas suffisamment la lumière vasculaire. Il peut réaliser une sténose hémodynamique voire une occlusion. es signes hémodynamiques n ont pas de caractère spécifique [3]. doi: /stv Pour citer cet article : Gobin-Metteil MP, Touze E, Naggara O, Godon-Hardy S, Meder JF. Une dissection carotide interne. Sang Thrombose Vaisseaux 2011 ; 23 (3) : doi: /stv

2 Figure 1. arotide interne sus-bulbaire : hématome de paroi en échographie mode. L écho-doppler transcrânien apprécie la qualité du flux des artères cérébrales en aval de la lésion cervicale, la mise en jeu éventuelle des suppléances par le polygone de Willis. Limites Elles sont représentées par les segments artériels non visualisables en échographie, que sont la carotide interne intrapétreuse, les segments des artères vertébrales en arrière des apophyses transverses. On pourra mettre en évidence des signes hémodynamiques indirects d amont ou d aval en faveur d une sténose ou d une occlusion si la lésion pariétale réduit suffisamment la lumière circulante. L occlusion a un caractère non spécifique en échographie. On recherchera des arguments pour une dissection : augmentation du calibre externe de l artère, dissection d une autre artère cervicale. Diagnostic différentiel L athérome peut avoir une échogénicité comparable à l hématome de paroi mais ce n est pas la localisation. De même le thrombus, qui n a pas de localisation Figure 2. () Visualisation de l hématome de paroi en échographie mode sur le segment sus bulbaire de la carotide interne entre le bulbe et l entrée dans le canal carotidien. () orrélation à l imagerie RM gadolinium. () Rotation de 90 gauche de (b). STV, vol. 23, n o 3, mars

3 D Figure 3. arotide interne, coupes axiales visualisant l hématome de paroi () et () en échographie mode ; () et (D) en IRM séquence T1 saturation de graisse ; () et () segment proximal ; () et (D) segment moyen. préférentielle, n élargit généralement pas le calibre externe. L extension d une dissection de la crosse de l aorte aux troncs supra aortiques, intéresse la carotide commune mais pas au-delà du bulbe, avec un double chenal circulant d emblée et le flap intimal mobile dans la lumière bien vu en échographie. Figure 4. L hématome de paroi rétrécit suffisamment la lumière circulante pour créer une sténose hémodynamique serrée vitesse maximale systolique = 200 cm/s. 148 STV, vol. 23, no 3, mars 2011

4 D Figure 5. En écho-doppler transcrânien, pas de retentissement de la sténose carotidienne cervicale sur le flux de la cérébrale moyenne gauche (), comparé au flux de la cérébrale moyenne droite (). L inversion du flux du segment précommunicant 1 gauche signe la reprise en charge via la communicante antérieure de l M gauche par la carotide interne droite (). L ophtalmique gauche n est pas mise en jeu (D). L imagerie diagnostique de référence actuelle est l hypersignal de l hématome en IRM coupes axiales en séquence T1 avec saturation de graisse. Elle peut être en défaut au stade très précoce de l hématome. Sa sensibilité et sa spécificité sont plus faibles pour la vertébrale [1, 4]. Évolution Les lésions sténosantes régressent en quelques mois, dans 70 % des cas sans séquelle. 90 % des occlusions se recanalisent. Les anévrysmes développés sur le segment disséqué régressent le plus souvent sur les vertébrales mais persistent dans 2/3 des cas sur les carotides internes [5]. onclusion En échographie doppler, l hématome de paroi de la dissection des artères cervicales, au terme d une exploration minutieuse, est mis en évidence avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité. Il supplée l imagerie IRM au stade très précoce de l hématome et sur les vertébrales extracrâniennes. L enregistrement doppler pulsé apprécie le retentissement hémodynamique extra et intracrânien de cet hématome de paroi. onflits d intérêts : aucun. STV, vol. 23, no 3, mars

5 Références 1. Rodallec MH, Marteau V, Gerber S, Desmottes L, Zins M. raniocervical arterial dissection: spectrum of Imaging findings and differential diagnosis. RadioGraphics 2008 ; 28 : Pelkonen O, Tikkakoski T, Leinonen S, Pyhtinen J, Lepojarvi M, Sotaniemi K. Extracranial internal carotid and vertébral artery dissections: angiographic spectrum, course and prognosis. Neuroradiology 2003 ; 45 : Gobin-Metteil MP, Oppenheim, Domigo V, et al. ritères diagnostiques en échographie-doppler des dissections artérielles cervicales à la phase aiguë. J Radiol 2006 ; 87 : harbonneau F, Gauvrit JY, Touze E, et al. Diagnostic et surveillance des dissections des artères cervicales. Résultats de l enquête nationale SFNV-SFNR. J Neuroradiol 2005 ; 32 : Touze E, Gauvrit JY, Meder JF, Mas JL. Prognosis of cervical artery dissection. Front Neurol Neurosci 2005 ; 20 : STV, vol. 23, n o 3, mars 2011