Hépatite C : généralités et histoire naturelle Philippe Sogni Institut Cochin, Université Paris-Descartes, INSERM U-1016 & Service d Hépatologie,
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- Marianne Boisvert
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1 Hépatite C : généralités et histoire naturelle Philippe Sogni Institut Cochin, Université Paris-Descartes, INSERM U-1016 & Service d Hépatologie, Hôpital Cochin; Paris, France 1
2 Hépatite C : WHO Weekly Epidemiol Rec
3 Prévalence des Ac. anti-vhc en France Prévalence : 0,84 % porteurs Diminution de l incidence chez les jeunes adultes 0,35% (0,19-0,65) 1,09% (0,66-1,81) 0,78% (0,50-1,23) Facteurs associés : CMU+ Origine Transfusion < 1992 UDIV ou nasale Tatouages 0,96% (0,35-2,64) 1,06% (0,68-1,66) PCR-VHC + : 65 % (/ 81 % en 1994) Meffre et al. EASL2006 INVS
4 Epidémiologie des infections par le VHB ou le VHC en France Prévalence de l infection chronique (2004) Incidence annuelle estimée Nb de décès annuels imputables VHB VHC Facteurs associés à la mortalité : alcool et VIH BEH 19 Mai
5 Évolution de l épidémie de VHC en France Pic des complications en 2021 Deuffic-Burban et al. Gastroenterology
6 Mortality in relation with HIV, HCV and HBV (US ) Annual age-adjusted mortality rates from hepatitis B and hepatitis C virus and HIV infections listed as causes of death in the United States between 1999 and 2007 Ly et al. Ann Intern Med
7 Dépistage des hépatites virales - Le dépistage des hépatites B et C a progressé ces 10 dernières années en France. - Il reste encore insuffisant : en 2004, 45% des personnes atteintes connaissaient leur séropositivité pour l'aghbs et 57% pour les anticorps antivhc (1) - Les objectifs du plan national : passer à 80 % des personnes porteuses ayant connaissance de leur séropositivité pour l hépatite C et à 65 % pour l hépatite B (2) 1) Meffre et al. 2)
8 Qui dépister en France? Pas de dépistage systématique dans la population générale Sujets à risque élevé (> 2 %) sujets ayant reçu des produits sanguins stables avant 1988 ou des produits sanguins labiles avant 1992 ou une greffe de tissu, de cellules ou d organe avant La transfusion n étant pas toujours connue, il convient de dépister le VHC chez les sujets ayant pu être transfusés du fait de la gravité des traitements médicaux ou chirurgicaux effectués : intervention chirurgicale lourde, séjour en réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, etc sujets ayant utilisé au moins une fois dans leur vie des drogues par voie intraveineuse, quelle que soit la date d utilisation. De plus, les toxicomanes qui restent actifs doivent être dépistés régulièrement enfants nés de mère séropositive pour le VHC patients hémodialysés sujets découverts séropositifs pour le VIH. ANAES Janvier
9 Qui dépister en France? Sujets ayant une facteur d exposition à risque faible (< 2 %) des partenaires sexuels de sujets contaminés par le VHC des membres de l entourage familial des patients contaminés, du fait du risque d exposition au VHC par le partage d objets souillés de sang des sujets incarcérés ou ayant été incarcérés, du fait des antécédents possibles de toxicomanie et des risques possibles liés à la promiscuité des sujets ayant eu un tatouage ou un piercing avec du matériel non à usage unique des sujets ayant eu de la mésothérapie sans matériel à usage unique ou de l acupuncture sans utilisation d aiguilles personnelles ou à usage unique ANAES Janvier
10 Qui dépister en France? Sujets ayant une facteur d exposition à risque faible (< 2 %) - suite des sujets chez lesquels est trouvé un taux élevé d ALAT sans cause connue des sujets originaires ou ayant reçu des soins dans des pays réputés ou présumés à forte prévalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique, Amérique du Sud). Autres Accidents exposants au sang Sujets ayant des marqueurs d infection VHB actuelle ou ancienne Sujets ayant utilisé de la drogue par voie per-nasale ou crack ANAES Janvier
11 Comment aller plus loin? Modalités de dépistage classique (facteurs de risque) vs. dépistage chez les personnes résidentes aux USA nées entre 1946 et 1970 Cirrhoses compensées Cirrhoses décompensées CHC Transplantations hépatiques Mortalité McGarry et al. Hepatology
12 Modalités actuelles de dépistage Sérologie VHC (ELISA) Ac antivhc + A confirmer par un 2 test sur un 2 prélèvement Existe-t il une multiplication virale? PCR du VHC PCR du VHC (à confirmer par 2 PCR) PCR du VHC + Hépatite C guérie Hépatite chronique C 12
13 Tests de dépistage rapide (TROD) Exemple : OraQuick HCV Rapid Antibody Test Device En cours d évaluation 13
14 EuroHepatitis Index Score
15 EuroHepatitis Index Score
16 Hépatite chronique C Prise en charge thérapeutique 3 facteurs à prendre en compte Gravité de la maladie du foie (manifestations extrahépatiques) Temps Contreindications (effets secondaires) Chances de guérison
17 Prise en charge 1. Dépistage / Prévention 2. Histoire Naturelle / Evaluation 3. Traitements 17
18 Biopsie hépatique : METAVIR Activité : A0-A1-A2-A3 F0 F4 Veine centrolobulaire Nombreux septa Fibrose péri-portale Quelques septa F1 F2 F3 18
19 Evaluation de la fibrose hépatique PBH FIB-4 Age (ans) x AST (UI/L) Plaq. (10 9 /L) x ALT (UI/L) Fibrotest Elastométrie 19
20 Hépatite C : l évolution du FibroScan permet de prédire la survie globale et spécifique à 4 ans (3) Survie globale FS1 < 7,5 kpa (n = 597) 7,5 kpa FS1 < 12,5 kpa (n = 251) FS1 12,5 kpa (n = 152) 8 Patients vivants (%) p = 0,241 p = 0,006 p < 0,001 Suivi (mois) Suivi (mois) Suivi (mois) Delta < 0,3 kpa/an 0,3 delta < 2 kpa/an Delta 2 kpa/an è La valeur initiale du FibroScan et son évolution a une bonne valeur pronostique sur la survie globale et spécifique chez les patients suivis pour une hépatite chronique C è Une progression significative ( 0,3 kpa/an) a une valeur péjorative Vergniol J, Bordeaux, AASLD 2012, Abs actualisé
21 Indications de traitement Fibrose (pronostic) Volonté du patient (patient informé) Manifestations générales (asthénie) Vascularite cryoglobulinémique (anticd-20 ou échanges plasmatiques + traitement anti-viral) Hépatite aiguë (î risque de passage à la chronicité) 21
22 Prise en charge 1. Dépistage / Prévention 2. Histoire Naturelle / Evaluation 3. Traitements 22
23 Hépatite chronique C Réponse Virologique Soutenue Multiplication virale (PCR qualitative) Non-réponse Rechute seuil Réponse Virologique Soutenue mois Traitement 6 mois 23
24 Hépatite chronique C Réponse Virologique Soutenue = guérison virologique % PEG-IFN+RBV IFN IFN+RBV PEG-IFN+RBV PEG-IFN+RBV + IP Génotypes 1 Tous génotypes 24 Génotypes 2 et 3
25 Pourquoi traiter? 1. Amélioration de la qualité de vie chez les patients en réponse virologique soutenue 2. Absence de progression (régression) de la fibrose chez les patients en réponse virologique soutenue 3. Diminution des risques de complication de la cirrhose chez les malades en réponse virologique soutenue 4. Diminution de morbi-mortalité chez les patients guéris 25
26 QOL : Patients VHC + vs. VHC Diminution de la qualité de vie des patients VHC + Toutes les échelles du SF-36 sont atteintes de façon modérée ou importante L impact est surtout sensible pour les échelles sociales, physiques, santé générale et vitalité (social function, physical function, general health, vitality) Spiegel BMR et al. Hepatology 2005 Thein HH et al. Am J Gastroenterol 2005 Younossi Z et al. Hepatology
27 Impact de la co-infection par le VHC sur la QOL des patients VIH + Impact d une co-infection par le VHC ou le VHB sur la QOL des patients VIH + Kanwal F et al. Am J Gastroenterol
28 Impact du traitement antivhc sur QOL Interféron-pégylé > interféron standard SF-36 moins importante : 7 / 8 domaines ; MCS ; PCS score de fatigue moins importante Rasenack J et al. Pharmacoeconomics 2003 Ribavirine : altération QOL (si ajout à IFN-PEG) SF-36 : 5 / 8 domaines score de fatigue Hassanein T et al. J Hepatol 2004 EPO améliore QOL chez les patients avec Hb Pockros PJ et al. Hepatology
29 Impact du traitement antivhc sur QOL Réponse au traitement associée avec QOL RVS è ì QOL 29
30 Régression de la cirrhose après traitement antiviral : réduction du risque de complications (1) 100 malades atteints de cirrhose virale (VHB : n = 11 ; VHC : n = 89) Régression de la cirrhose (METAVIR F2) chez 24 d entre eux Suivi longitudinal moyen de 10 ans Décompensation et/ou CHC en fonction de la RVS ou de la régression de la cirrhose N à risque Non RVS RVS 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 p = 0, Non RVS RVS Réponse virologique Mois N à risque Non Régression Régression 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Pas de régression 0 p = 0, Régression Mois Régression de la cirrhose 9 3 AASLD 2007 Mallet V, France, Abstract
31 Régression de la cirrhose après traitement antiviral : réduction du risque de complications (2) Survie globale (décès ou transplantation) 1,0 RVS 1,0 Régression 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 N à risque Non RVS RVS p = 0,02 Non RVS Mois 0,7 0,6 0,5 0,4 N à risque Non Régression Régression p = 0, Pas de régression Mois Les malades dont la cirrhose régresse ont un risque de complication cumulé nul à 10 ans, et pourraient avoir un risque moindre de cancer Leur cirrhose était probablement moins évoluée avant le traitement antiviral AASLD 2007 Mallet V, France, Abstract 754
32 Mortality & SVR status 2,5 Mortality rates (per 100 person years) by SVR status observed among post- treatment HCV pafents in Scotland ( ) 2 1,5 1 Non- SVR SVR 0,5 0 Liver related Nonliver related All cause Innes et al. Hepatology 2011
33 Morbidity & SVR status Adjusted 100 Standardized Morbidity RaFos (SMBRs) comparing liver- related, non- liver- related, alcohol- related hospital, and all- cause hospital episodes in hepaffs C 80 treatment pafents, compared to the underlying ScoQsh populafon Non- cirrhofc SVR All SVR All non- SVR 0 Liver- related hospital episodes Non liver- Alcohol- related related hospital episodes episodes All- cause hospital episodes Innes et al. Hepatology 2011
34 Impact des traitements sur la réduction de la mortalité liée au VHC Europe ( ) Deuffic-Burban et al. Gastroenterology
35 Conclusion La France est le pays où la prise en charge du VHC est la meilleure (moins mauvaise) Il faut poursuivre les efforts pour : Prévention Dépistage Accès aux traitements Attente des nouveaux traitements Efficacité supérieure Effets secondaires diminués Coûts? 35
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