Stratégie de prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques compliquées d état de choc

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1 Stratégie de prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques compliquées d état de choc C. BIENDEL, B. HONTON, DESC réa, Toulouse, mars 2008

2 Affections aortiques compliquées d état de choc - SYNDROME AORTIQUE AIGU - dissection aortique aiguë, - hématome de paroi, - ulcère pénétrant. - ANEVRYSME compliqué - Aorte abdominale - Aorte thoracique

3 SAA : Classification de la Société européenne de Cardiologie Dissection aortique classique (90%) Hématome intrapariétal (5-10%) Dissection localisée Ulcère pénétrant Dissection traumatique ou iatrogène Erbel, Eur Heart J 2001

4 Dissection aortique (90%) : rupture de l intima et faux chenal circulant

5 Hagan PG, Nienaber CA, The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) : new insights into an old disease. JAMA. 2000; 283: VIGNON P. Echocardiographie doppler en réanimation, anesthésie et médecine d urgence. Ed. ELSERVIER 2007

6 CLASSIFICATION Défaillance circulatoire De Bakey Type I De Bakey type II De Bakey type III Stanford type A 70% Stanford type B 30% Erbel, Eur Heart J; 2001

7 Situations cliniques La douleur thoracique domine La douleur est au 2 ème plan Reconnaître le syndrome aortique aigu (SYNDROME FISSURAIRE: - douleur - extravasation de sang) - Confirmer le diagnostic ± identifier le mécanisme de l insuffisance circulatoire. - Organiser la prise en charge URGENTE (chir vitale) Penser SAA : 1- terrain (HTA, chir. Aorte, Marfan, anévrysme connu, MAE, artérite inflammatoire, polyvasculaire, femme enceinte) 2- choc - cardiogénique (IDM, Tamponnade, IAo) - hémorragique (extravasation) ( - haut débit (fistulisation AP)) 3- Complications Ischémiques 4- Compression locale (rare) (Syndrome cave, récurrentiel..)

8 Histoire naturelle Dissection aortique touchant l aorte ascendante = 1 à 2% de décès /h pendant les 24 premières heures Survie (%) Ao descendante En l absence de chirurgie : 50% de décès à 2 jours 75% de décès à 15 jours Causes des décès : 1 - tamponnade 2 - rupture pariétale 20 Ao ascendante Temps(mois) Cohn LH Hosp Pract, 1994

9 Rationnel de la prise en charge Hagan IRADJAMA 2000

10 Syndrome aortique aigu Chirurgien CV, cardiologue, réanimateur Défaillance circulatoire Pas de défaillance circulatoire ETT ETT < ETO pour AoThoracique descendante mais choc rare Lésion Ao ascendante +/- extravasation -Normale -Non contributive Selon Imagerie dispo/expérience en réanimation, 2006 du SRLF, centre - TDM Ed. Elsevier, hélicoïdal E. Maury, A Mercat - ETT Pathologie et ETO aiguë multiplan de l'aorte -(IRM) P. Vignon, V. Aboyans, J.-L. Pascaud Bloc ETO après induction VM ETO multiplan Chir Méd Type A : bloc chir Type B :bloc chir radio

11 Level C Erbel, Eur Heart J; 2001

12 ETO : examen de référence Signes directs : - FLAP INTIMAL (piège : artéfact linéaire) : image linéaire ds lumière aortique : confirme le diagnostic - VRAI et le FAUX CHENAL et extension variable (type A et B) - PORTE D ENTREE et réentrées - Valeur des calcifications (signe l origine intimale) Signes indirects : - dilatation régulière de l aorte - INSUFFISANCE AORTIQUE - EXTRAVASATION PERIAORTIQUE ( plèvre, péricarde, médiastin ) - EXTENSION VASCULAIRE - Anomalie contraction segmentaire (dissection coronaire) Erbel, Eur Heart J 2001

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18 Place des techniques d imagerie Erbel, Eur Heart J 2001

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21 Traitement

22 TRAITEMENT MEDICAL Optimisation de la volémie Maintenir une PAS à 100 mmhg ( Hémisuccinate d hydrocortisone en chirurgie cardiaque) Crit Care Med 2003 Vol. 31,

23 SAA TYPE A : Sanction chirurgicale Nienaber, Heart 2007

24 SAA de type A: Tamponnade Traitement médical: Maintenir une hémodynamique stable (remplissage + amine vasopressive) Sanction chirurgical sans délai: ETO sur Table et drainage péricardique Pas de péricardocentèse au lit du patient: Aggrave le pronostic (risque de nouveau saignement et tamponnade non contrôlable) Isselbacher Circulation 1994

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26 hémopéricarde

27 SAA de type A et Choc cardiogénique : Infarctus du myocarde Mécanismes variés: Dissection de l ostium (coronaire droite ++ ) Flap intimal intra coronaire Bas débit Collapsus du vrai chenal en diastole TTT / pontage selon l aspect macroscopique de l artère (25 % des syndromes aortiques ont une pathologie coronarienne associée: Pas de preuve d une diminution de la mortalité si Xie de revascularisation)

28 SAA de type A et Choc cardiogénique/oap : insuffisance aortique sévère Intérêt +++ de l ETT en débrouillage et ETO au bloc. Fondamentale pour préciser le mécanisme: Dilatation de l anneau Dissection de l anneau aortique, désinsertion d une cuspide Invagination trans-valvulaire du flap

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30 SAA de type A et extravasation : hématome médiastinal/épanchement pleural Épanchement pleural gauche : intérêt de l ETT/ETO Hématome médiastinal: Augmentation de la distance aorteœsophage Compression OG Hématome péri aortique: Signe de progression vers la rupture Présence de ces signes : 50% de décès

31 TTT relatif au type B IRAD, Trimarchi et al. Circulation 2006 Place du ttt endovasculaire Particularité de l ischémie viscérale: Mécanisme Statique et Dynamique Prise en charge spécifique

32 Dynamic Complex Static

33 Syndrome de type B Place du traitement interventionnel Nienaber C, HEART 2007

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35 Hématome de la paroi aortique : rupture des vas vasorum, sans déchirure intimale, ni faux chenal circulant.

36 «Bleeding into outer layers of the aortic media whithout primary intimal tear, giving an appearance of focal thickening of aortic wall» Krukenberg, % DA, en règle phase initiale des DA, - 2/3 cas : Ao descendante, - évolution : DA, syndrome fissuraire, régression -«acute aortic syndrome» : présentation clinique identique DA, choc

37 ETO : Épaississement pariétal : - > 5 mm - Localisé - en croissant ou circulaire - thrombus like - extension longitudinale de 1 à 20 cm - déplacement centro-luminal des calcifications Absence de déchirure intimale Absence de voile intimal Mohr-Kahaly JACC 1994 Signe extravasation possible : hémo-péricarde, médiastin, thorax.

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39 Ulcère athéromateux pénétrant

40 Aorte thoracique descendante le + svt, personnes âgées et terrain athéromateux Syndrome aortique aigu sans critère clinique de dissection ETO Diagnostic positif : Présence d un cratère aux bords dentelés Avec flux couleur pénétrant Hématome pariétal localisé «suspendu», anfracteux Lésions athéromateuses complexes et multiples Avec possible : Faux anévrysme sacciforme partiellement thrombosé Dissection localisée Forte sensibilité et spécificité de l ETO

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43 Ulcère Crosse Aortique

44 Rupture d anévrysme Aorte abdominale Athérome destruction des éléments élastiques de la paroi aortique qui perd son rôle de restitution de l impulsion systolique et se laisse distendre. Loi de LAPLACE T= P x R / 2 RUPTURE

45 Patient athéromateux Douleur abdominale, état de choc Compression (douleurs lombaires, compression urétérale) Embolies et claudication intermittente Ischémie ECHOGRAHIE ABDOMINALE +++ si état de choc TDM ABDOMINALE APC si état hémodynamique stable ARTERIOGRAPHIE dans l urgence, réalisé uniquement si traitement endovasculaire est retenu.

46 TRAITEMENT TRAITEMENT MEDICAL : maintenir une hypotension contrôlée, optimiser le remplissage vasculaire par produits sanguins; pantalon anti-choc? CHIRURGIE CLASSIQUE : placer une prothèse après mise à plat de l anévrysme TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE AVANTAGES Patients à haut risque opératoire, évite le risque de rupture complète au moment de la laparotomie, Semin Vasc Surg.2003 Jun;16(2):171-5 J Am Coll Surg Jul;189(1): INCONVENIENTS: Peu de centres, disponibilité du matériel, impossible si rupture complète, recul?

47 Conclusion Y penser devant un choc Place centrale de l échographie (ETT/ETO/écho abdo) Rapidité de prise en charge Abdo : rôle +++ du dépistage J Vasc Surg May;37(5):