IMAGERIE DES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE

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1 IMAGERIE DES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE Lopez R Chirurgie Maxillo-Faciale et plastique de la face INSERM U825, Pavillon Baudot, CHU Purpan, Toulouse Cedex Ecole doctorale GEET - LASS

2 L imagerie médicale

3 Introduction En radiologie, l'image est la visualisation d'une série de traitements d'une information (signal) issue des phénomènes physiques (électromagnétisme, rayonnement, acoustique, ) utilisés. Il est donc souvent délicat d'y associer une réalité visuelle de type photographique. L'interprétation d'une image est donc à associer à la technique d'imagerie employée. L interprétation d une image est la corrélation d une connaissance du processus physique et des connaissances anatomiques.

4 Acquisition des données Du pixel au voxel Image numérique bidimensionnelle: constituée par des pixels (picture elements). Image représentée sous forme d une trame régulière de points selon deux axes orthogonaux (matrice). Plus le nombre de pixels est important par unité de longueur, plus précise sera l image. Résolution d une image numérique est dépendante du nombre de pixels par unité de longueur dans cette image. Résolution mesurée en nombre de pixels par pouce (ppp) équivalent à dots per inch (dpi).

5 Acquisition des données Du pixel au voxel Quantification ou échantillonnage des pixels: chaque pixel peut avoir une ou plusieurs valeurs Mesuré en nombre de bits par pixel de l image (bpp). Valeurs les plus fréquemment utilisées 8 bits par pixel pour les images en niveaux de gris (256 niveaux de gris) et 24 bits par pixel pour les images couleurs. Un bit (valeurs monochromes: noir ou blanc), plusieurs bits (plusieurs niveaux de gris). Image numérique alors appelée image bitmap (bits mapped).

6 Acquisition des données Du pixel au voxel Stockage des données Volume des données peut être très important et nécessite une compression. Compression non destructive: compression des données sans perte d information. Ex: TIFF, PNG, BMP, PICT. Compression destructive: perte d information Ex: JPEG. Image numérique médicale: DICOM, norme standard: format de fichier et protocole de transmission des données.

7 Acquisition des données Du pixel au voxel Echantillonnage volumique ajoute une troisième dimension, le Pixel devient Voxel (Volume élément) L image volumique est considérée comme une fonction discrète de [1,,N] x [1,,M] x [1,,Q] qui à chaque position (x,y,z) de la "grille 3D" associe une information particulière.

8 Visualisation des données Méthodes de visualisation et reconstruction des images numériques médicales. Rendu volumique / rendu surfacique Rendu volumique: plus grande potentialité visuelle, traitement d image (segmentation, filtrage ). Cependant temps de traitement et stockage élevés, peu de travail en temps réel. Rendu surfacique: approche 3D avec comme possibilités: mesures, simulation, réalité virtuelle Nombre de données réduit (surface)

9 Visualisation des données Rendu volumique.! Reconstructions multiplanaires: multiplanar reconstruction (MPR) Reconstruction d images 2D dans le volume selon différents plans (choisis) de coupe (A, C, S).

10 Visualisation des données Rendu volumique.! Reconstructions multiplanaires: multiplanar reconstruction (MPR) Reconstruction d images 2D dans le volume selon différents plans (choisis) de coupe (A, C, S).

11 Visualisation des données Rendu volumique.! Reconstructions multiplanaires: multiplanar reconstruction (MPR) MPR courbe (exemple du dentascanner)

12 Visualisation des données Rendu volumique.! Images MIP: Maximal Intensity Projection Technique du lancer de rayons et de sélection des pixels d intensité maximale Technique de segmentation (par seuillage de l intensité des projections). Seule la valeur maximum rencontrée par le rayon est conservée sur l image de projection.

13 Visualisation des données Rendu volumique.! Images MIP: Maximal Intensity Projection ΣCT, ΣTEP ΣCT, MIP TEP MIP CT, ΣTEP MIP CT, MIP TEP

14 Visualisation des données Rendu volumique.! Images MIP: Maximal Intensity Projection Très utilisée pour la visualisation des vx (PDC) Angioscanner, angioirm Visualisation des structures absorbant les RX (os, CE )

15 Visualisation des données Rendu surfacique. Approches surfaciques s appuient sur les points appartenant à la surface des organes à modéliser. Nécessitent au préalable une segmentation des voxels (intérieur, extérieur). Segmentation: Définition de ROI (manuellement, croissance de région, détection de contours ) Utilisation d un éclairage extérieur Approches où l on attribue des opacité ou des couleurs aux différents tissus en fonction de leur atténuation.

16 Visualisation des données Rendu surfacique. Approches où l on attribue des opacité ou des couleurs aux différents tissus en fonction de leur atténuation. Suppression d organes, animation de structures

17 Traitement des données Recalage d images Le recalage est défini comme la superposition exacte de deux images représentant un même objet. Les termes de recalage et de fusion d images (respectivement registration et fusion ) sont non seulement souvent confondus dans la littérature mais d autres termes sont utilisés pour les désigner comme correlation, matching, maping, ou alignement. Deux méthodes: automatiques, semi-automatiques Exemples: - TEMP-TDM - TEMP-IRM - PET-TDM - PET-IRM - TDM-IRM - Ultrasons-IRM - Radiographies-IRM Point commun: associer, le plus souvent, une information anatomique et une information fonctionnelle.

18 Traitement des données Recalage d images Indications à visée diagnostique - l étude fonctionnelle cérébrale (dégénérescence cérébrale, maladie de Parkinson, perfusion cérébrale après accident vasculaire cérébral), - l étude anatomo-fonctionnelle cardiaque, - l évaluation de l évolution de métastases osseuses, - la localisation de cancers abdominaux, - recalage en orthopédie (surtout pour l étude du fémur), il s agit le plus souvent de transformations rigides et d une méthode automatique utilisant radiographie standard et TDM, - la localisation de cancers pulmonaires, - détection des GS cervicaux (recherche).

19 Traitement des données Recalage d images A visée thérapeutique Le recalage d images médicales peut être utilisé pour évaluer le volume tumoral et ainsi attribuer une dose précise et adaptée lors d un protocole de radiothérapie. Le recalage utilise le plus souvent des images de TDM et une transformation rigide, une méthode automatique basée sur la propriété des voxels.

20 Différents types d imageries médicales

21 3 types d imagerie médicale " Imagerie Morphologique ou Anatomique " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle " Imagerie Hybride

22 " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM Principe: Emission de RX par un tube et détection opposée. Atténuation des RX par différents tissus Energie de 20 à 150 KeV Acquisition: Calcul de la distribution des coefficients d atténuation des tissus rencontrés. Caractéristiques des images: Résolution spatiale 1x1x1 mm. Tps d acquisition: 25 à 30s/image Images en niveaux de gris Quantification en «niveaux de gris» sur une large dynamique : 12 bits par voxel, soit 4096 niveaux de gris (= 2 12 ). Échelle densitométrique de Hounsfield : valeurs entières de 1000 (densité nulle de l air) à (os dense). Eau = 0.

23 " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM Quantification très importante : tous ces niveaux de gris ne peuvent pas être affichés (dynamique d un moniteur limitée à 256 niveaux de gris) ou vus (trentaine de niveaux de gris vus par l oeil). Solution utilisée : le fenêtrage à 0 (= noir) < 0 à 70 < 70 à 1000 (= blanc)

24 " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Imagerie basée sur la Résonance Magnétique Nucléaire. Modification des protons de l atome sous l influence d un fort champ magnétique (3 voire 4 tesla). Lors du retour à l état d équilibre, émission d une onde électromagnétique détectée par un capteur. L IRM utilise la RMN des protons de l H (eau, graisse, moelle ) = tissus mous. Quantification possible par IRM fonctionnelle, IRM spectroscopique Caractéristiques des images: Résolution de l ordre du mm Tps d acquisition: 1 à 20mn / séquence

25 " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle Scintigraphie, TEMP ou SPECT Principe: Imagerie d émission, détection de photons Injection d un traceur radioactif (Tc 99 m ) Demi-vie de 6 heures (désintégration β du Molybdène 99 ) Acquisition: Emission de rayons de 140KeV Acquisitions de projections (rayonnement γ) Gamma-caméra Quantification: Mesure indirecte de la concentration radioactive tissulaire Formation des images: Scintigraphie planaire Reconstructions tomographiques Caractéristiques des images: Résolution de 4 à 5mm Tps d acquisition: 10 à 30mn / examen

26 " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle Scintigraphie, TEMP ou SPECT Indications: " Scintigraphie myocardique Etude de la perfusion myocardique " Scintigraphie osseuse (Médronate et Tc 99m ) Intéressante dans les processus infectieux, tumoraux " Scintigraphie thyroïdienne (I 123 ) Nodules chauds, froids

27 " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP ou PET-scan Principe: Production d un isotope radioactif (cyclotron) Injection d un traceur radioactif ( 18 F- FDG) émetteur de positrons Fixation du traceur radioactif dans les tissus selon la consommation de glucose Suivi du fonctionnement d un organe Demi-vie de 110mn Annihilation (e - +e + ), émission de deux photons de direction opposée Imagerie d émission, détection de photons (ligne de réponse) Acquisition: Emission de photons de 511KeV Acquisitions des deux photons

28 " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP ou PET-scan Caractéristiques des images: Résolution de 4 à 5mm Tps d acquisition: 10 à 30mn / examen Formation des images: Images en coupes Reconstructions tomographiques Quantification: Mesure indirecte de la concentration radioactive tissulaire SUV: Standardized Uptake Value = fixation dans le tissu d'intérêt en KBq/mL dose injectée en KBq)/poids du patient en g Sensibilité > TEMP car pas de collimation (collimateur électronique).

29 " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP ou PET-scan Intérêts en cancérologie! Diagnostic initial - Diagnostic différentiel du nodule pulmonaire! Bilan d extension initial - Modification du staging - Modification de l attitude thérapeutique +++! Diagnostic de maladie résiduelle Fibrose, ORN versus récidive ou poursuite évolutive! Diagnostic et bilan d extension des récidives! Facteur pronostic! Evaluation des traitements non chirurgicaux (radiothérapie, radio-chimiothérapie)

30 " Images Hybrides Principe: Mettre en correspondance spatiale les données acquises par deux modalités d'imagerie regroupées sur un même appareil, à savoir actuellement la tomodensitométrie X et la tomographie par émission. Historique: " 1987, dépose le premier brevet (russe) d un système hybride (Mirshanov et al). " 1991, premier prototype d imagerie hybride TEMP/TDM. " 1998, premier prototype de TEP/TDM (Kinahan et al). La commercialisation des premiers systèmes hydrides TEMP/TDM et TEP/TDM se déroulera dans les années 1999 à 2000.

31 " Images Hybrides Intérêts: Dans la reconstruction de l image (TEMP/TEP) L imagerie hybride va alors fournir des informations anatomiques pertinentes en utilisant la carte des coefficients d'atténuation obtenue à partie des données du scanner X. Dans la localisation des lésions L image hybride va permettre d augmenter la certitude de la localisation des lésions. Une lésion hyperfixante sera située de façon précise sur une région anatomique. Dans la quantification La TDM va permettre, dans certains cas, de mieux caractériser les limites spatiales exactes de la lésion (zone d intérêt) et permettre d effectuer des mesures d'activité locales (SUV : Standard Uptake Value) plus précises.

32 " Images Hybrides Indications - Dans le suivi thérapeutique L image fonctionnelle associée à l image anatomique permet la comparaison d examens réalisés à différents temps (des semaines ou des mois). Dans des conditions d examens comparables (poids constant du patient, activité identique injectée) cette évaluation peut être quantitative par la détermination du SUV. - Dans la caractérisation tissulaire La TEP/IRM est plus puissante que la TEP/CT dans la caractérisation tissulaire (tissus mous). (IRM fonctionnelle, spectrométrie) est utile lors de lésion cancéreuse entraînant un défaut de perfusion tissulaire (nécrose tumorale). - Dans la pathologie ostéoarticulaire L image hybride TEMP/TDM est très intéressante en pathologie ostéoarticulaire et détrône la scintigraphie osseuse. (plus grande SE et SP que la scintigraphie osseuse pour la caractérisation de lésions osseuses bénignes ou malignes).

33 " Images Hybrides Indications - Dans la recherche biomédicale L image hybride TEP/IRM est particulièrement adaptée à la recherche biomédicale notamment sur les petits animaux. Application of PET-MRI registration techniques to cat brain imaging Yubei Shimadaa; Journal of Neuroscience Methods 101 (2000) 1 7

34 " Images Hybrides Indications - Dans la recherche biomédicale L image hybride TEP/IRM est particulièrement adaptée à la recherche biomédicale. Pre-clinical PET/MR: technological advances and new perspectives in biomedical research Hans F. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36 (Suppl 1):S56 S68

35 Imagerie des cancers de la cavité buccale (et annexes)

36 I - Cancers de la cavité buccale Sont considérés comme cancers de la CB: - Lèvres - Gencives - Langue - Plancher buccal - Commissure intermaxillaire - Palais - Joue Fente orale Fosse nasale Isthme du gosier Non considérés comme tels: - Oropharynx - Pharyngo-larynx - Glandes salivaires

37 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Analyse de la lésion: Taille (mm ou cm) Extension Rapports Lyse osseuse Analyse des ganglions: Localisation (aires) Taille (mm) Nombre Homogénéité Rapports (JI, Carotides)

38 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Classification clinique et radiologique AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2002

39 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Classification clinique et radiologique AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2002

40 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Caractéristiques de la lésion:

41 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Caractéristiques de la lésion:

42 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Analyse des ganglions: Taille Nombre Localisation Forme Homogénéité Rapports

43 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM cervico-faciale APC Analyse des ganglions: ggl intraparotidiens

44 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM thoraco-abdominale APC Bilan d extension à distance (Poumon, Médiastin, Foie, Reins, Prostate, Os )

45 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Antenne tête et cou: exploration depuis la base du crâne à la base du cou Séquences d écho de spin rapide (TSE) Pré-saturation de la graisse Avant et après injection de Gadolinium. Réduire le temps d acquisition: acquisition parallèle (-20 mn)

46 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Analyse de la lésion Moins d artéfact que la TDM Extension d une lésion pelvi-linguale TSE - T1 sans saturation de graisse Sans injection TSE - T1 avec saturation de graisse Après injection TSE - T2 avec saturation de graisse

47 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Analyse de la lésion Moins d artéfact que la TDM Extension d une lésion linguale (base de langue gauche)

48 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Analyse de la lésion Moins d artéfact que la TDM Extension d une lésion maxillaire

49 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Extension à la mandibule Analyse de la lésion Moins d artéfact que la TDM T1 sans saturation de graisse

50 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Extension locale Extension au sinus caverneux droit

51 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Extension cervicale IRM équivalente à la TDM (Radiology 1998; 207, 123) Critères identiques à la TDM - Taille > ou = 1 cm - Rapport L/l < 2 - Morphologie

52 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEMP, lymphoscintigraphie INDICATIONS: SOR T1 et T2 N0 M0 STANDARD Attitude TTT fonction concertation pluridisciplinaire (accord experts). Pas d attitude standard. OPTIONS Evidemment ganglionnaire triangulaire ± élargi Ou Radiothérapie RECOMMANDATIONS Traitement systématique des aires ganglionnaires envisagé. Evidemment ganglionnaire ou radiothérapie Conclusion Technique du ganglion sentinelle: Selon équipe, (étude multicentrique)

53 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEMP, lymphoscintigraphie DETECTION Lympho-scintigraphie 4 à 24 h avant la Xie. Injection du NANOCIS ( 99m Tc Sulfure colloïde ) - 4 seringues à Insuline - 0,1 ml par seringue MBq (Nanocis ) par seringue - Anesthésie locale (Xylocaïne visqueuse 2%) - Sous muqueuse, quatre points cardinaux - Eviter l'injection sous pression

54 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEMP, lymphoscintigraphie DETECTION Site d injection GS Gamma-caméra 3 têtes

55 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEMP, lymphoscintigraphie DETECTION Lympho-scintigraphie planaire

56 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEMP, lymphoscintigraphie DETECTION Repérage à la peau / sonde gamma (Europrobe Cis bio/schering)

57 ! I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP Cyclotron, 18 F-FDG Intérêts dans l analyse de la lésion. Intensité de la fixation, limites

58 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP Cyclotron, 18 F-FDG Intérêts dans l analyse des ganglions cervicaux.

59 I - Cancers de la cavité buccale " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP Intérêts dans le bilan d extension. Modifie dans plus de 20% des cas la thérapeutique prévue

60 I - Cancers de la cavité buccale " Images Hybrides Analyse de la lésion et extension locale

61 I - Cancers de la cavité buccale " Images Hybrides Bilan d extension à distance Caractérisation tissulaire des hyperfixations.

62 I - Cancers de la cavité buccale Examens Classification clinique TNM (Tumor Node Métastase) UICC Classification pré-thérapeutique: TNM Classification post-thérapeutique: ptnm Tumor T Nodes N TX Tumeur primitive non évaluable T0 Pas de tumeur primitive décelable Tis Carcinome in situ T1 Tumeur de 2 cm ou moins dans son plus grand axe T2 Tumeur comprise entre 2 et 4 cm dans son plus grand axe T3 Tumeur supérieure à 4 cm dans son plus grand axe T4 Tumeur avec extension à l os, au muscle, à la peau NX Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées N0 Absence d adénopathie régionale métastatique N1 Adénopathie métastatique unique unilatérale de moins de 3 cm dans sa plus grande dimension N2 N2a Adénopathie métastatique unique homolatérale de dimension comprise entre 3 et 6 cm N2b Adénopathies métastatiques multiples homolatérales de moins de 6 cm dans leur plus grande dimension N2c Adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales de moins de 6 cm N3 Adénopathie métastatique de plus de 6 cm dans sa plus grande dimension Métastases M MX M0 M1 Métastase à distance ne pouvant être évaluée Pas de métastase à distance Métastase à distance

63 Imagerie des cancers des glandes salivaires

64 II - Cancers des glandes salivaires " Imagerie Morphologique ou Anatomique TDM Lésion hétérogène Rehaussement avec PDC Envahissement loco-régional Ggl métastatiques SFR: Cancers de la glande parotide La TDM, utile pour étudier les destructions osseuses de la base du crâne en cas de lésion maligne invasive (extension tumorale), est nécessaire pour le bilan d'extension locorégionale et à distance de ces cancers. (niveau de preuve B). TDM : seulement si IRM non réalisable.

65 II - Cancers des glandes salivaires " Imagerie Morphologique ou Anatomique IRM Examen de référence Lésion hétérogène, mal limitée Rehaussement hétérogène avec PDC Envahissement loco-régional Ggl métastatiques Signal hypo ou isointense T1 et T2 T2 SFR: Utile dans les cas de lésions profondes pour confirmer le diagnostic clinique si nécessaire, affirmer le caractère unique ou multiple de la ou des lésion(s) et leur localisation exacte (lobe superficiel, lobe profond). L'IRM est nettement préférable à la TDM. La surveillance des tumeurs opérées justifie de l'irm.(niveau B). T1 avec gadolinium

66 II - Cancers des glandes salivaires " Imagerie Métabolique ou Fonctionnelle TEP Moins bonne résolution que IRM et TDM. Fixation du FDG : peu spécifique. Lee YY, et al. Eur J Radiol Pas d intérêt en 1 ère intention. SFR ou REFCOR: non indiquée (niveau de preuve B).

67 Recherche en Imagerie des cancers de la cavité buccale

68 Recherche # Localisation précise des ganglions sentinelles cervicaux Margolin et al. Nuclear Medecine Communications Freire et al Résolution du problème Freire et al. Head and neck oncology 2003 RECALAGE MULTIMODALITÉS TEMP-γTransmission-TDM

69 Recherche # Localisation précise des ganglions sentinelles cervicaux RECALAGE MULTIMODALITÉS TEMP-γTransmission-TDM

70 Recherche # Localisation précise des ganglions sentinelles cervicaux GS et navigation

71 Recherche # Imagerie mandibulaire des cancers de la cavité buccale. PROBLEMATIQUE Aucune modalité d imagerie ne montre précisément l extension osseuse mandibulaire et ses limites. Imagerie morphologique ou anatomique TDM IRM

72 ! Recherche # Imagerie mandibulaire des cancers de la cavité buccale. PROBLEMATIQUE Aucune modalité d imagerie ne montre précisément l extension osseuse mandibulaire et ses limites. TEP Imagerie fonctionnelle ou métabolique Imagerie Hybride

73 Recherche # Imagerie mandibulaire des cancers de la cavité buccale. La TEP au 18 NaF est une modalité d imagerie qui permet une étude spécifique du métabolisme osseux. (Messa et al; J Nucl Med 2000) Son accumulation est alors conditionnée par le flux sanguin local et l activité ostéoblastique. La première indication de la TEP au 18 NaF: métastases osseuses. (TEP 18 F-NaF > scintigraphie osseuse: Kruger et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging: 2009) TEP 18 F-NaF Marqueur osseux 18 F-NaF TEP 18 F-FDG!

74 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). TDM TEP NaF Image Hybride

75 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Acquisition des données TDM TEP Images MIP

76 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). " Image coupe par coupe

77 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Rendre linéaire une structure osseuse non linéaire (référenciel spatial)

78 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Onglet 3D Surface

79 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Onglet 3D Surface

80 RESOLUTION Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Onglet 3D Surface

81 Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Onglet 3D Surface Cas particuliers

82 Logiciel de visualisation et de traitement d image (IDL). Onglet 3D Surface Cas particuliers

83 PERSPECTIVES 1. Optimisation des exérèses mandibulaires: Mandibulectomie assistée par ordinateur (MAO). Exérèses personnalisées (Classification HCL)

84 PERSPECTIVES 2. Protocole de reconstruction mandibulaire Prothèses (Polyéthylène poreux, PEEK, titane ) Reconstruction par lambeaux libres positdental

85 Recherche # Recalage multimodalités dans la recherche sur le petit animal

86 Merci de votre attention