22/12/2009 PLAN CHIRURGIE DE L OESOPHAGE PATHOLOGIE BENIGNE DIVERTICULE DE ZENCKER PATHOLOGIE BENIGNE PATHOLOGIE TUMORALE MALIGNE

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1 PLAN PATHOLOGIE BENIGNE CHIRURGIE DE L OESOPHAGE PATHOLOGIE TUMORALE MALIGNE PATHOLOGIE TRAUMATIQUE 15/01/07 2 PATHOLOGIE BENIGNE DIVERTICULE DE ZENCKER DIVERTICULES DE L ŒSOPHAGE (diverticule de Zencker ) Résection si symptomatiques voire diverticulopexie TUMEURS BENIGNES résection si volumineuses ou symptomatiques 15/01/ /01/07 4 1

2 ZENCKER : RESECTION CANCER DE L ŒSOPHAGE (1) Le plus souvent de 2 types histologiques : carcinome épidermoïde, adénocarcinome Alcool et tabac, lésions chroniques d oesophagite peptique Dysphagie, amaigrissement 15/01/ /01/07 6 CANCER DE L ŒSOPHAGE (2) TOGD POUR CANCER DE L OESOPHAGE Examen clinique complet FOGD TOGD Scanner thoraco-abdominal, échographie du foie Échoendoscopie Fibroscopie laryngée,fibroscopie bronchique, EFR 15/01/ /01/07 8 2

3 VUE ENDOSCOPIQUE CANCER DE L OESOPHAGE CANCER DE L ŒSOPHAGE (4) TRAITEMENT CURATIF oesophagectomie avec gastroplastie voire coloplastie, avec ou sans thoracotomie radio-chimiothérapie pré et post-opératoire TRAITEMENT PALLIATIF radio-chimiothérapie, endoprothèse, gastrostomie ou jéjunostomie d alimentation 15/01/ /01/07 10 ABORD POUR RESECTION CANCER DE L ŒSOPHAGE (5) 15/01/ /01/

4 CANCER DE L ŒSOPHAGE (6) CANCER DE L ŒSOPHAGE (7) Risque de complications post-opératoire très important en cas de résection Fistule oesogastrique cervicale fréquente et généralement bénigne, source de sténose dilatable par endoscopie Fistule thoracique très grave pouvant nécessiter une résection du montage avec oesophagostomie cervicale et jéjunostomie, puis à distance oesocoloplastie rétrosternale 15/01/ /01/07 14 SURVEILLANCE POST OP (1) Constantes; état clinique du patient État respiratoire Drainages (thoracique : bullage?; aspect du liquide; quantité) pansements (réfection s ils sont souillés) Évaluation de la douleur Comportement (attention aux drainages+++) Ne pas reposer une sonde gastrique arrachée sans l accord du chirurgien+++ 15/01/07 15 SURVEILLANCE POST OP (2) Si tout va bien, TOGD de contrôle à J7 pour vérifier l état de l anastomose principale Les drainages et la SG sont retirés ou mobilisés sur prescription médicale Réalimentation semi-liquide au début et fractionnée Patient toujours alimenté en position assise Ne doit pas dormir à plat (risque de reflux) 15/01/

5 PATHOLOGIE TRAUMATIQUE PERFORATIONS NON SPONTANEES (corps étranger, perforation iatrogène) PERFORATIONS SPONTANEES (syndrome de Boerhave) CHIRURGIE DE L ESTOMAC LESIONS CAUSTIQUES 15/01/07 17 PATHOLOGIE CHIRURGICALE BENIGNE LA HERNIE HIATALE LES GASTRITES L ULCERE GASTRO-DUODENAL LES TUMEURS BENIGNES LA HERNIE HIATALE (1) C est le passage permanent ou intermittent d une partiel d une portion de la grosse tubérosité gastrique à travers le hiatus oesophagien Il en existe trois types : Par glissement (+++) Par roulement mixte 15/01/ /01/

6 HERNIE HIATALE (2) CLINIQUE La hernie hiatale est le plus souvent asymptomatique Elle peut se manifester par un reflux gastro-oesophagien Par une hémorragie digestive Par une complication cardio-respiratoire l examen clinique est normal 15/01/ /01/07 22 RADIOGRAPHIE (1) RADIOGRAPHIE (2) On visualise une poche à air gastrique en position susdiaphragmatique La poche à air gastrique est rétro-cardiaque sur les clichés pulmonaires de profil 15/01/ /01/

7 SCANNOGRAPHIE (1) SCANNOGRAPHIE (2) 15/01/ /01/07 26 COMPLICATIONS TRAITEMENT Essentiellement représentées par l oesophagite peptique liée au reflux associé L ulcère du collet La dégénérescence cancéreuse +++ L étranglement herniaire des volumineuses hernies par roulement Aucun si la hernie hiatale est asymptomatique Règles hygiéno-diététiques Traitement médical du reflux acide Traitement chirurgical du reflux acide (montage anti-reflux tel que l opération de Nissen ou l opération de Toupet); réintégration d une volumineuse hernie par roulement 15/01/ /01/

8 MONTAGE ANTI-REFLUX GASTRITES Les gastrites vous seront traitées par les gastroentérologues Elles sont presque toujours de traitement médical sauf hémorragie cataclysmique Les gastrites chroniques peuvent dégénérer en cancer 15/01/ /01/07 30 ULCERE GASTRO-DUODENAL (1) ULCERE GASTRO-DUODENAL (2) Définition : c est une perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale Ce chapitre vous sera traité en gastro-entérologie Les complications sont marquées par : L hémorragie digestive (hématémèse, méléna, ou anémie ferriprive) La perforation (douleur brutale épigastrique, contracture, pneumopéritoine radiologique) La sténose (tardive et plus rare) La cancérisation pour la localisation gastrique 15/01/ /01/

9 TRAITEMENT (1) Dans tous les cas, règles hygiéno-diététiques Le traitement médical, seul ou associé à la chirurgie, avec des anti-acides et anti-secrétoires Le traitement chirurgical, plus rare sauf dans les complications (vagotomie tronculaire et pyloroplastie, vagotomie sélective ou hypersélective, vagotomie et antrectomie, gastrectomie polaire inférieure avec anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale) 15/01/07 33 TRAITEMENT (2) La chirurgie programmée est réservée aux ulcères résistants au traitement médical bien conduit ou aux complications des ulcères Elle peut se faire par coelioscopie (dont la suture des ulcères perforés) ou par laparotomie classique (dont les dérivations pour sténoses par exemple) 15/01/07 34 VAGOTOMIE TRONCULAIRE PYLOROPLASTIE VAGOTOMIE SELECTIVE PYLOROPLASTIE 15/01/ /01/

10 VAGOTOMIE HYPERSELECTIVE EXCISION D ULCERE PERFORE 15/01/ /01/07 38 EXCISION PERIULCEREUSE SUTURE EN PYLOROPLASTIE 15/01/ /01/

11 SUTURE ULCERE PERFORE EPIPLOOPLASTIE 15/01/ /01/07 42 COMPLICATIONS TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) Complications post-opératoires précoces : Fistules anastomotiques (reprise chirurgicale) Fistules duodénales (traitement médical) Gastroparésie Complications tardives : Mauvaise vidange, douleurs post-prandiales, malaises Gastrite du moignon cancérisation 15/01/ /01/

12 TUMEURS BENIGNES GASTRIQUES CANCER DE L ESTOMAC Elles sont de tout type histologique Elles sont bénignes si elles sont petites Elles sont découvertes le plus souvent lors d une hémorragie digestive haute Le traitement comporte une résection gastrique le plus souvent atypique par coelioscopie C est un cancer relativement fréquent Il est lié à une gastrite chronique atrophique, au tabac et à l alcool, au reflux duodéno-gastrique Il est le plus souvent antro-pylorique Ses signes sont tardifs et peu spécifiques (douleurs atypiques, altération de l état général, anémie ferriprive, masse épigastrique palpable, sténose haute, perforation) 15/01/ /01/07 46 EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENT La fibroscopie oeso-gastro-duodénale permettant les biopsies Le TOGD en cas de sténose parfois Le scanner abdominal pour faire le bilan d extension et apprécier la résécabilité Il est essentiellement chirurgical Il consiste en une large gastrectomie avec curages, soit gastrectomie des 4/5 avec anastomose gastro-jéjunale, soit une gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale sur anse exclue en Y On y associe une chimiothérapie pré ou postopératoire selon le stade et l âge 15/01/ /01/

13 TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) GASTRECTOMIE TOTALE 15/01/ /01/07 50 LA JEJUNOSTOMIE Elle peut être associée au geste chirurgical Elle ne doit pas être retirée avant au moins 1 mois Elle ne peut être retirée que par le médecin Elle ne doit pas être bouchée (bien rincer la sonde après chaque drip ou médicament par 120 ml d eau+++) Les médicaments doivent être parfaitement écrasés et dilués dans l eau avant administration Une sonde bouchée ou tombée est une urgence (prévenir le médecin) Vérifier sa fixation COMPLICATIONS Elles sont dominées par la fistule anastomotique qui peut être mortelle Celle ci peut nécessiter une réintervention en urgence avec mise à la peau des segments du tube digestif lésés, si besoin par l intermédiaire d un drain (œsophage abdominal) Les troubles digestifs tardifs sont le plus souvent liés à des erreurs diététiques 15/01/ /01/

14 PLACE DE L IDE Surveillance immédiate (voir généralités) Surveillance de la jéjunostomie éventuelle Réalimentation prudente et fractionnée (risque de douleurs avec malaise si le patient remange trop vite ) Intervention de la diététicienne 15/01/