Pr Olivier Monneuse Urgences chirurgicales Pavillon G Viscéral Hôpital Edouard Herriot Lyon.

Transcription

1 Pr Olivier Monneuse Urgences chirurgicales Pavillon G Viscéral Hôpital Edouard Herriot Lyon.

2 Objectifs de la présentation Discuter les moyens hémostatiques dans les hémorragies graves des traumatismes du bassin Packing chirurgical pelvien Embolisation radiologique au cours de l artériographie Préciser les indications de l un et de l autre

3 Plan de la présentation Objet de la controverse Les techniques d hémostase en présence Les données de l article Packing vs Angiographie (Osborn et coll Injury 2009) Les éléments pour et contre ces 2 techniques Indications Conclusions

4 Objet de la controverse

5 Conclusions de cet article Le packing pelvien est aussi efficace que l artériographie pour stabiliser l état hémodynamique en rapport avec le saignement de la fracture pelvienne, diminue les besoins d embolisation et les transfusions qui en résultent, il réduit peut être la mortalité due à l hémorragie pelvienne.

6 (1) Flint et Gill Cryer. Pelvic fracture: The last 50 years. Review article J Trauma sept 2010 (2) Panetta T et col. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding pelvic fractures. J Trauma. 1985; 25: (3) Miller, Preston R. et col. External Fixation or Arteriogram in Bleeding Pelvic Fracture: Initial Therapy Guided by Markers of Arterial Hemorrhage. J Trauma; 2003 «Etat de l art :» (1) Stabilisation du bassin +++ FERMETURE DE «L ANNEAU OSSEUX PELVIEN» CONTROLE DE L HEMORRAGIE (1): Pas d ouverture de l hématome sous péritonéal! Contrôle direct de l hémorragie risqué et néfaste Tamponnade «naturelle» des éléments veineux Embolisation des saignements hémorragiques artériels (1,2) Evaluation arbre urinaire (sort du problème hémorragique attention pb packing)

7 Le packing rétro péritonéal Packing retropéritonéal (=sous péritonéal) 1 ère description Allemagne : Pohlemann Tscherne 1995 Fixation du bassin Clamps de Ganz Incision médiane depuis la symphyse pubienne Ouverture aponevrose musculaire médiane Latéralisation vessie d un coté Dissection manuelle hématome de l autre coté Repère osseux pour la dissection aveugle Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma 2005

8 Le packing rétro péritonéal Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma 2005

9 Le packing rétro péritonéal 2006 : Pohlemann T, Burkhardt M, Culemann U. Role du chirurgien dans la phase aigue du traitement des fractures dl anneau pelvien dans Fractures et disjonctions de l anneau pelvien de l adulte. Cahiers de la SOFCOT 2006

10 Le packing rétro péritonéal Mise en place de 3 compresses abdominales Puis retraction de la vessie du coté des compresses abdominales Dissection de l espace contro latéral idem Mise en place de 3 compresses abdominales contro latérales Fermeture de l espace aponevrotique et cutané Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma 2005

11 Le packing rétro péritonéal Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma 2005

12 Le packing rétro péritonéal +/- Embolisation artérielle complémentaire en fin de procédure Dépacking à 24, 48 heures repacking jusqu à J7 Wade and col. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative cases and a description of technique. J Trauma 2005

13 Artériographie : Ponction artérielle Seldinger Embolisation sélective ou non Gelfoam ou coils selon les indications et équipes Problèmes des spasmes artériels Problème du temps de la mise en œuvre Et durée de la procédure. Embolisation de principe? Pilleul et col : Prise en charge radiologique des lésions vasculaires secondaires aux traumatismes du bassin J Radiol 2007 Velmahos and col A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002

14 Points particuliers de l article : Etude comparative 20 procédures chirurgicales appariées à postériori à 20 procédures d embolisation (98/04). 4 premières procédures (faisabilité) systématiquement complément d artério. Pas de TDM à la phase initiale FAST ou DPL RP Radio bassin Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

15 Points particuliers de l article : Délai prise en charge : PACKING 45 minutes ARTERIO 130 minutes Gestes complémentaires : PACKING 10 laparo dont 6 packing péritoneaux ARTERIO 10 laparo (5 avant, 5 après la procédure dont une thoracotomie pour lésion aortique). Chir débutée 206 minutes en moyenne après la procédure. Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

16 Points particuliers de l article : PACKING : 8 artério complémentaires (dont les 4 premiers). 4 embolisations délais 230 minutes après l admission (changement des indications en cours de protocole) Artério de principe pour les 4 premiers Artério que si persistance état hémodynamique instable après le packing pour les 4 autres. ARTERIO : 13 embolisations. Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

17 Points particuliers de l article : Suites sur le plan réa / ventilation : idem 2 groupes Suites sur le plan hémostase : PACKING : 12 PGR avant, 7 PGR 24 heures après ARTERIO : 9 PGR avant, 10 PGR 24 heures après Toutes complications confondues pas de différence significative Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

18 Points particuliers de l article : Suites spécifiques : PACKING : 7 repacking (equipe d orthopédie si pas de laparotomie associée) 1 ARDS 7 infections (abdomen, espace sous péritonéal, fixation ortho) Pas de modification infection par rapport au délai changement / ablation du packing 1 phlébite sans EP Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

19 Points particuliers de l article : Suites spécifiques : ARTERIO : 0 procedure itérative décrite 0 packing complémentaire (biais) 0 ARDS 6 infections (abdomen, espace sous péritonéal, fixation ortho) Pas de modification infection par rapport au délai changement / ablation du packing 1 phlébite sans EP Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

20 Points particuliers de l article : Mortalité : pas de différence significative PACKING 4 MOF : 2 Defaillance cardiaque : 1 Limitation (trauma crane) : 1 ARTERIO 6 MOF: 2 Sepsis : 1 Rupture aorte : 1 PAS D HEMORRAGIE INCOERCIBLE 2 HEMORRAGIES INCOERCIBLES Osborn P and coll Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: a comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fracture. Injury 2009

21 Discussion : pour le packing Technique validée dans cet article en terme de faisabilité Technique accessible en terme de difficultés de réalisation Limitation des pertes veineuses Pas de nécessité d un TDM pré opératoire (avantage 1?) Rupture de l espace de tamponnement sous péritonéal ++ Fractures du bassin ouvertes ++ hémorragiques : rupture de l espace de tamponnement sous péritonéal Espace sous péritoneal ouvert en intra péritonéal (1) Wagner et coll 2009 Lancet : Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study.

22 Discussion : contre le packing Infections Problème de l ouverture de l hématome sous péritonéal Nécessite au moins un deuxième temps chirurgical Nécessite une embolisation complémentaire si saignement artériel +++ Problème des lésions urinaires associées

23 Discussion pour l artériographie Validation ancienne de l efficacité de la technique Historiquement réglait le problème de l ouverture de l hématome sous péritonéal et ligature chirurgicale de l hypogastrique Le problème majeur reste le contrôle du saignement artériel (ce qui est démontré par les nécessités d embolisation complémentaire du packing) Sensibilisation de la procédure par la réalisation d un body scanner préalable Evaluation et traitement d autres sites hémorragiques possible (polytraumatisés, damage control radiologique)

24 Discussion : contre l embolisation Disponibilité de l examen «en temps réél» dans les procédure de déchocage Mise en œuvre souvent longue Importance de la «golden hour»

25 Indications : Embolisation artérielle ciblée sur données body scanner si possible reste le «gold standard» Packing sous péritonéal faisable indications de choix : Fracture ouverte bassin hémorragique Ouverture péritonéale spontanée de l hématome rétro Indications complémentaires de l embolisation : instabilité hémodynamique après / malgré embolisation pour contrôler l hémorragie veineuse. Domaine de recherche clinique

26 Conclusions / Indications : Fracture bassin hémorragique = course contre le temps Embolisation et Packing sont deux techniques COMPLEMENTAIRES et NON COMPETITIVES Indications doivent tenir compte des spécificités de chaque centres (accès artériographie / TDM en temps réél) Domaine de recherche encore ouvert pour progresser

27 Pr Olivier Monneuse Urgences chirurgicales Pavillon G Viscéral Hôpital Edouard Herriot Lyon.