DIU pathologie moléculaire jan Bordeaux. Tumeurs mélaniques

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1 DIU pathologie moléculaire jan Bordeaux Tumeurs mélaniques Cliniciens : Thomas Jouary, M. Beylot-Barry Pathologiste : B. Vergier Biologie des tumeurs : JP Merlio, M. Carlotti, E. Laharanne

2 Le mélanome en quelques chiffres... Incidence France : 7300 nouveaux cas / an incidence par sexe : 8 / chez les femmes et 6,4 / chez les hommes - 3 à 5% d augmentation annuelle - un taux de doublement tous les 10 à 15 ans La mortalité estimée due au mélanome est de 2,4 / par an chez les femmes et 3,2 / par an chez les hommes Le pic de fréquence d âge se situe entre 20 et 45 ans avec 50% de mélanomes survenant avant 55 ans dont 30% avant 45 ans (Malher, british 2002)

3 Un peu de clinique Piège diagnostique courant : naevus / mélanome? Mélanome, 0,7mm Nævus atypique Un grand nombre de lésions trompeuses, mimant des naevus : -de Spitz -De Reed -commun (naevocytoïde, nevoid)

4 Traitement de référence MM stades I, II, III = chirurgie Survie 5 ans après chirurgie : - stade II : 70% - stade III : 45% - stade IV : 10% La chirurgie seule ne suffit pas

5 Mélanome métastatique : état des lieux 2000 Survie globale : 5% à 5 ans, soit médiane de survie 7-8 mois (tout site métastatique confondu) Pas de gros progrès thérapeutique jusqu à ASCO 2010

6 Années 2000 : révolution Découverte des voies de signalisation des kinases dans les cancers, mélanome 2 voies principales en cours d évaluation : - Voie 1 : RAS-RAF-MEK-ERK - Voie 2 : PI3K - AKT Curtin, NEJM, 2005

7 Mélanome et Pathologie moléculaire? Outils aide au diagnostic? Outils aide prise en charge thérapeutique et théragneustique?

8 Bastian et al. Classifying of melanocytic tumors based on DNA copy number changes. Am J Pathol 2003;163: JL Maldonado et al (Bastian). Mechanisms of cell-cycle arrest in Spitz nevi with constitutive activation of the MAP-kinase pathway. Am J Pathol 2004; 164: SSM (NM) : mutations oncogène BRAF (7q34) perte chromosomes 9p (CDKN2, p16),10q,6q,8p gain 1q, 6p, 7 (B-raf), 8q, 17q et 20q LMM : rare mutations de BRAF perte chromosome 13q et 17p Tumeurs MélaniquesM ALM : amplification 11q13 (Cyclin D1) : 50% cas anomalies 5p et 12q Spitz : gain 11p (mutations HRas dans 17/35 Naevus Spitz)

9 Identification de mutant BRAF dans 50% des naevus et 66% des mélanomes des zones photo-protégées Identification de profils génétiques différents selon la localisation du mélanome (# gènes impliqués fonction des dommages solaires ) - SSM : zones photo-protégées : BRAF ALM et LMM zones exposées chroniques : KIT - Muqueuses : KIT Curtin JCO 2006

10 Thérapies ciblées : voie RAS-RAF-MEK-ERK Types de mutations BRAF identifiées dans le MM : molécules spécifiques d une ou pls mutations : PLX, GSK, etc V600E de loin la + fréquente mais clones cellulaires mutés V600K et autres

11 Thérapies ciblées : voie RAS-RAF-MEK-ERK Cible BRAF : 1er dvlpt Nexavar, 2005, inhibiteur non sélectif de BRAF Phase 3 : carbo-taxol +/- sorafenib, 2ème ligne Résultats : pas de # en survie globale Mais patients non sélectionnés sur mutation BRAF ou autre (?) Hauschild, JCO, 2009 Phase 2 : 1 ère ligne : DTIC +/- soraf : échec Idem, pas de sélection sur la présence ou non de mutations

12 Thérapies ciblées : voie RAS-RAF-MEK-ERK Découverte d inhibiteurs BRAF plus spécifiques et activité beaucoup plus importante dans les C BRAF mutées PLX4032 (Roche) Phase 1,2 (Flaherty, NEJM, 2010) Phase 2, 55 pts; extension cohort + 32 pts, tous avec mutation V600E Effets secondaire particuliers : carcinomes cutanés (15 à 30%)

13 Thérapies ciblées : voie RAS-RAF-MEK-ERK PLX4032 : - Résultats de phase 1,2 : taux de réponse 69% (Rappel DTIC : 15%) - Extension cohort (32 pts) : taux de réponse globale = 81% avec 2 CR et 24 PR / 32

14 Thérapies ciblées : voie c-kit La question de KIT Fortement exprimé dans les mélanomes muqueux, acral et des zones photo-exposées de façon chronique (LMM)

15 Thérapies ciblées : voie c-kit La question de KIT Différence entre mutation du gène et surexpression de la protéine : - mutations rares dans les MM (15%) - expression c-kit très fréquente (IHC) Dans les études : MM muqueux : 21% mutations, 61% surexpression MM acraux : 11% mutations, 75% surexpression MM zones exposées : 17% mutations, 100% surexpression Seuls les MM avec mutations activatrices de KIT pourraient bénéficier d un ttt bloquant KIT

16 Etat des lieux 2010 Cibles et molécules en cours de développement en 2010 c-kit et BRAF inhibiteurs plus avancés Eggermont, Ann Oncol 2010

17 Après 2010 : quel avenir mélanome métastatique? Thérapies ciblées efficaces >>> chimiothérapie standard Multi-inhibiteurs de kinases : BRAF, PDGF, VEGFR Vers les combinaisons de plusieurs inhibiteurs (en cours), rapport efficacité / toxicité? Cout? Combinaisons chimio standard + thérapies ciblées?

18 Mélanome et Pathologie moléculaire? Outils aide au diagnostic? la FISH? Outils aide prise en charge thérapeutique et théragneustique

19 Intérêt de la FISH (sonde 4 couleurs Abbott) dans les tumeurs mélaniques m où en est-on? (Université Victor Segalen, CHU Bordeaux)

20 Etudes préliminaires: intérêt FISH dans le diagnostic des mélanomes et des naevus Etude «bordelaise» 23 mélanomes et 21 naevus Rendement : 91.5% Sensibilité : 85% Spécificité : 90% Valeur prédictive + : 89,5% Valeur prédictive - : 85,7% Etude «australienne» A.L. Morey and al. Pathology métastases de mélanome 10 mélanomes / 10 naevus Sensibilité : 90% Spécificité : 95% Etude princeps «américaine» : Gerami et al, Am J Surg Path mélanomes et 86 naevus Sensibilité : 86,7% Spécificité : 95,4%

21 Utilité de la FISH dans le «microstaging» des mélanomes sur naevus (Mod Pathol 2009, MD. Newman et al. Chicago P. Gerami) 36 mélanomes sur naevus 28/36 FISH + sur mélanome (RREB1) négative sur naevus 6 mélanomes naevocytoïdes 6/6 FISH + dans la partie profonde

22 Utilité de la FISH dans les mélanomes «lentigineux» (Mod Pathol 2009, MD. Newman et al. Chicago P. Gerami) «mélanome lentigineux du sujet âgé» (King et al. Mod Path 2005) Sujet âgé RREB1 Architecture lentigineuse prédominante, pas de dommages actiniques sévères (dos), phase de croissance horizontale 16/19 cas FISH + (RREB1 en majorité mais un cas CCND1) 0/17 naevus jonctionnels lentigineux FISH+

23 Utilité de la FISH dans les mélanomes «lentigineux»

24 Utilité de la FISH dans le diagnostic différentiel naevus bleu vs métastase (d un mélanome) mimant naevus bleu (Am J Surg Pathol 2009, Chicago P. Gerami) 10 naevus bleus épithélioïdes 0/10 FISH + 10 métastases mélanomes mimant naevus bleu 9/10 FISH + Gain RREB1 Perte MyB

25 Utilité de la FISH dans le diagnostic différentiel Métastase gg : mélanome ou naevus (Am J Surg Pathol 2010, Scott et al Gerami, Bastian) 41 patients (gg sentinelle) : 24 méta + 17 naevus 20/24 méta FISH + (83%) 1/17 naevus sous capsulaire (6%) + (même anomalie que ds mélanome cutané)

26 SPITZ SSM Utilité de la FISH dans les proliférations pagétoïdes (Am J Surg Pathol 2010, Gerami et al) 24 cas (3 relecteurs) 71% diagnostic anapath concordant (29% discordant) Cas concordants : 5/7 malins = FISH + 6/6 bénins = FISH - Cas discordants : 2/11 FISH+ avec re-excision ds 1 cas

27 Carrefour de Pathologie Vienne Mai 2009 et Paris 2009 Modern Pathology 2010, dec Intérêt de la FISH dans le diagnostic et le pronostic des tumeurs mélaniques m ambigües: étude européenne enne sur 113 patients B. Vergier M. Prochazkova-Carlotti T. Jouary J. Ph. Merlio (Bordeaux, France) A. de la Fouchardiere, C. Bailly (Lyon) L. Cerroni (Autriche) D. Massi (Italie) U. Wesselmann (Allemagne) A. Karseladze (Russie) M.F. Avril (Paris)

28 Etude FISH européenne enne Tumeurs mélaniques ambigües : critères d inclusion Groupe 1 Patients avec métastases régionales (stade 3) métastases à distance (stade 4). Groupe 2 Patients sans évolution avec un recul de 5 ans Métastases ganglionnaires: Micrométastases exclues, car leur signification est discutée. Métastases cutanées en transit (stade 3): - re-excision complète et - récidive cutanée à distance de la cicatrice.

29 Etude FISH européenne enne Méthodes 6 centres européens: inclusion de tumeurs mélaniques considérées ambigües (plutôt bénignes A- ou malignes A+) B. Vergier, Cerroni (Autriche), D. Massi (Italie), A. de la Fouchardiere (Lyon), U. Wesselmann (Allemagne), A. Karseladze (Russie) Case record form

30 Méthodes: relecture histopathologique (CB,AF,BV) 3 relecteurs (analyse microscopique indépendante, sans connaitre diagnostic initial ni évolution du patient) Degré d ambigüité (0-1-2) spécifié et choix diagnostique plutôt bénin (A-) ou plutôt malin (A+) Diagnostic histopathologique final : - considéré malin si 2 or 3 A+ (A+A+A+) ou (A+A+A-) - considéré bénin si 3 A- (A-A-A-) - considéré discordant (D) si 2A- et 1A+

31 Evolution des patients 69 Patients (76.6%) : pas d évolution à 5 ans Suivi moyen : 7.2 ans (5-14 ans) 21 Patients (23.4%) évolution : Métastases régionales (stade 3) Ganglionnaire (16 cas) Métastase en transit (4 cases) Métastases à distance (stade 4 = 9 cases, poumon, foie, os, cerveau, rate) Suivi moyen : 3.4 ans (6 mois-10 ans)

32 Relecture histopathologique (3 lecteurs indépendants ) A+/A+/A+ A+/A+/A- A+/A-/A- A-/A-/A- Total Tumeurs de Spitz Mélanome Spitzoide 23 cas Mélanome Spitzoide 5 cas Tumeur Spitz Atypique 3 cas Spitz/Reed Naevus 14 cas 45 cas Mélanome simulant naevus Mélanome Naevoide 8 cas Naevus atypique 1 case 9 cas Tumeurs de type DPN Mélanome simulant DPN 3 cas Mélanome simulant DPN 0 cas DPN atypique 3 cas DPN 4 cas 10 cas Tumeurs de type CBN NBC Malin 1 cas NBC atypique 1 cas NBC 5 cas 7 cas RGP SSM 3 cas 2 cas 5 cas VGP SSM 2 cas 1 cas 3 cas ALM 1 cas 1 cas acral naevus 2 cas 2 cas Autres Naevus 1 cas 7 cas 8 cas Total 41 cas 8 cas 9 cas 32 cas 90 cas 49 cas

33 FISH : résultats r globaux 95 tumeurs mélaniques ambigües 5/95 non interprétable 23/90 positive 67/90 négative

34 Principaux résultatsr FISH comparée à l évolution des patients Sensibilité : 43 % Spécificité : 80 % VPP : 39% VPN : 82% FISH comparée au diagnostic anapath (expert) final Sensibilité : 34,5 % Spécificité : 91 % VPP : 87% VPN : 43% Diagnostic final (expert) comparé à évolution Sensibilité : 95 % Specificité : 52 % VPP : 41 % VPN : 97 %

35 Combinaison diagnostic final + FISH / évolution FISH comparée à l évolution Sensibilité : 43% Spécificité : 80% VPP : 39% VPN : 82% Diagnostic final comparé à évolution Sensibilité : 95 % Spécificité : 52 % VPP : 41% VPN : 97% FISH+ et Diagnostic final malin A+= VP comparé à l évolution Sensibilité : 90% Spécificité : 76% Combinaison de la FISH et du diagnostic AP : sensibilité de la FISH seule spécificité du diagnostic anapath seul

36 Principaux résultats : courbe de survie FISH negative FISH positive p-value of 0.07

37 Étude européenne enne : FISH et tumeurs mélaniques ambigües Conclusion FISH comparée à l évolution : bonne VPN (82%) et spécificité 80% FISH comparée au diagnostic histopathologique: bonne spécificité (91%) et VPP (87%) Si on combine les 2 : sensibilité de la FISH seule (90% vs 43%) spécificité du diagnostic anapath seul (76% vs 52%)

38 Exemple: : FISH et tumeurs de Spitz Naevus de Spitz 6 cas Tumeur de Spitz atypique Mélanome Spitzoide Diagnostic initial : A-A naevus ou tumeur de Spitz atypique Diagnostic final: D tumeur de Spitz atyp (2): FISH+ A+ mélanome m Spitzoïde (4): FISH+ Positivité de la FISH renforce le diagnostic de malignité

39 Littérature tumeurs mélaniques m ambigües Mod Pathol 2010 (Heidelberg, Germany) 22 cas (3 relecteurs AP) dont 12 ambigües Reproductibilité interobservateurs modéree (kappa 0,47-0,61) FISH comparée à évolution : sensibilité 60% (43% ds notre étude) spécificité 50% (80% ds notre étude) CGH : plus d anomalies chromosomiques si méta Conclusion : sondes encore à améliorer

40 Take home message Tumeur mélanique ambigüe plutôt malin histopathologie douteux plutôt bénin FISH FISH FISH Positive Négative Positive Négative Positive Négative renforce malignité ne change pas le traitement en faveur de la malignité reste douteux Attention Super! Résultat FISH à comparer tjs avec le diagnostic AP