POLITIQUE NATIONALE DE PRISE EN CHARGE GLOBALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH DANS LE SECTEUR SANTE

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1 REPUBLIQUE DE COTE D IVOIRE Union Discipline - Travail MINISTERE D ÉTAT MINISTÈRE DE LA SANTE ET DE LA POPULATION PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE MEDICALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH POLITIQUE NATIONALE DE PRISE EN CHARGE GLOBALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH DANS LE SECTEUR SANTE Abidjan, 1 ère édition : Novembre 2005

2 TABLE DES MATIERES Pages PREFACE 3 INTRODUCTION/CONTEXTE.. 4 I - CADRE INSTITUTIONNELDE LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA DANS LE SECTEUR SANTE.. 5 I.1. Organisation sanitaire Organisation de la lutte contre le VIH/SIDA dans le secteur santé Programme national de prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. 7 II- RAPPELS DES DOMAINES D ACTION PRIORITAIRES III- POLITIQUE NATIONALE DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH III.1. Conseil et dépistage volontaire III.2. Prévention de la transmission mère enfant du VIH. 12 III.3. Accès aux soins.. 15 III.4. Gestion des médicaments et des autres intrants. 22 III.5. Ressources pour l approvisionnement des médicaments et autres intrants 23 III.6. Procédures d accréditation des centres 23 III.7 Mobilisation sociale. 23 III.8. Recherche opérationnelle 24 III.9. Suivi évaluation.. 25 ANNEXES LISTE DES DOCUMENTS CONSULTES 30 LISTE DES BREVIATIONS /ACRONYMES 31 LISTE DES INDICATEURS CONSENSUELS 32 2

3 PREFACE Le présent document de politique nationale de prise en charge globale des PVVIH se veut «la boussole» de tous les acteurs intervenant dans la lutte contre les IST/VIH/SIDA. Cette prise en charge globale des PVVIH dans le secteur de la santé concerne : - le conseil et dépistage volontaire ; - la PTME et la PEC nutritionnelle ; - l accès aux soins ; - la PEC psychosociale ; - la gestion des médicaments et autres intrants ; - la recherche opérationnelle ; - le suivi et l évaluation des actions ; Les aspects de la PEC relevant d autres secteurs n ont pas été abordés ici. Il s agit de : - la PEC juridique (relevant du secteur de la justice) - la PEC des orphelins et enfants vulnérables (relevant du secteur de la solidarité) ; - la PEC économique, dans le cadre de la lutte contre la pauvreté (relevant du secteur de l Economie). L intégration de toutes ces politiques sectorielles favorisera l adoption d une politique nationale de lutte contre l infection à VIH/SIDA. Nous remercions tous les partenaires nationaux et tous les partenaires au développement notamment l OMS et l ONUSIDA, pour leur appui constant aux efforts de lutte contre l infection à VIH/SIDA en République de Côte d Ivoire. Par ailleurs, nous les encourageons à accompagner le gouvernement dans ses efforts pour réduire l impact de l infection à VIH/SIDA sur les populations vivant en République de Côte d Ivoire. Docteur ALBERT TOIKEUSSE MABRI Ministère d Etat, Ministère de la Santé et de la Population 3

4 INTRODUCTION/CONTEXTE L'épidémie du VIH/SIDA est devenue en l'espace de 20 ans, un véritable problème de développement pour la quasi-totalité des pays africains, tant elle touche la tranche d'âge de la population la plus active (15-49 ans) et affecte tous les secteurs de l'activité socio-économique. L ampleur sans précédent des dégâts causés par le VIH/SIDA sur le développement national est telle que la pandémie est devenue une urgence nationale. La Côte d Ivoire est le pays le plus touché par l épidémie du VIH/SIDA en Afrique Occidentale. La séroprévalence est de 7% (Rapport ONUSIDA 2004). L une des particularités de l épidémie en Côte d Ivoire, est la présence des deux virus, le VIH-1 et le VIH-2. C est ce qui ressort de l analyse situationnelle de la réponse des principaux acteurs faite lors de l élaboration du plan stratégique Cette analyse met en exergue une réponse essentiellement limitée dans ses aspects médicaux avec une faible participation des secteurs de l économie même si la société civile s y est engagée depuis lors. La réponse nationale s est manifestée depuis l annonce des premiers cas en 1985 par la mise en place successive de structures allant du Comité National de lutte contre le SIDA (Septembre 1989) en passant par la mise en place d un Programme National de Lutte contre le SIDA, les Infections Sexuellement Transmissibles, et la Tuberculose (PNLS/IST/TUB) en 1992 pour aboutir à la création d un Ministère délégué auprès du Premier Ministre chargé de la lutte contre le SIDA (24 janvier 2001) devenu Ministère plein depuis le 13 Mars 2003 et au sein du Ministère d Etat Ministère de la Santé et de la Population d un programme national de prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH depuis La nature de l épidémie et son évolution rapide appelaient un renforcement des bases structurelles et institutionnelles de la lutte et ce choix s inscrit dans le cadre des perspectives de développement socio-économique qui nécessite, un véritable engagement de tous les secteurs ainsi qu une déconcentration/décentralisation des politiques et activités. Dans ce contexte, le gouvernement a tenu à marquer sa volonté d organiser et d impulser une réponse nationale élargie et plus en profondeur qui tienne compte non seulement des aspects sanitaires mais aussi de tous les impacts du VIH. Le présent document a pour but de donner une orientation aux acteurs du secteur santé en vue d améliorer la prise en charge globale des PVVIH en Côte d Ivoire. La prise en charge globale des PVVIH et de leurs familles comprend non seulement les soins médicaux, mais aussi des services complémentaires d aide leur permettant d avoir accès au soutien nutritionnel, psychologique et social, juridique et économique. 4

5 I- CADRE INSTITUTIONNEL DE LA LUTTECONTRE LE SIDA DANS LE SECTEUR SANTE I.1 ORGANISATION SANITAIRE La politique sanitaire de la Côte d Ivoire définie dans le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) a pour objectif général l amélioration de l état de santé et du bien être de la population par une meilleure adéquation qualitative et quantitative entre l offre de prestations sanitaires et les besoins des populations. La politique sanitaire vise trois objectifs majeurs : Réduire la morbidité et la mortalité liées aux grands problèmes de santé Améliorer l efficacité du système de santé Améliorer la qualité des prestations sanitaires. La mise en œuvre de cette politique se fait à travers des Programmes de santé mis en œuvre dans les Directions Sanitaires tenant compte de la pyramide sanitaire. L organisation du système de santé de la Côte d Ivoire est de type pyramidal avec deux versants : Le versant administratif Le versant offre de soins Chaque versant comporte trois niveaux. Versant Administratif Il comporte : Un niveau central chargé de l élaboration des politiques, la mobilisation des ressources, la coordination de la gestion et l évaluation des performances. Il comprend le Cabinet du Ministre et 2 services rattachés, 2 Directions générales, 10 Directions centrales, 13 Établissements Publics Nationaux (EPN) et 21 Directions de coordination de programmes de santé prioritaires. Un niveau intermédiaire chargé de la supervision et de la coordination des districts. Il comprend 19 Directions régionales Un niveau périphérique chargé de la mise en œuvre des soins de santé primaire. Il est composé de 79 districts sanitaires qui constituent le niveau opérationnel du système. Versant offre de soins Il comporte : Un niveau primaire, point d entrée dans le système sanitaire comprenant les établissements de premier contact (Hôpitaux de district et Centres de santé) Un niveau secondaire comprenant les établissements de référence des malades venus du premier niveau. Ce niveau est composé de 56 hôpitaux généraux et 16 centres hospitaliers régionaux 5

6 Un niveau tertiaire comprenant les établissements de dernier recours. Il comprend 4 Centres hospitaliers et Universitaires, les Instituts spécialisés. I.2 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA DANS LE SECTEUR SANTE Le Chef de l Etat, en créant le 24/01/2001 un Ministère spécifiquement chargé de la lutte contre le SIDA a voulu donner un «souffle» nouveau à la lutte contre le SIDA en Côte d Ivoire en vue d intensifier la réponse nationale Le Ministère de la lutte contre le SIDA joue le rôle de «manager principal» dans la mise en œuvre de l action gouvernementale. Depuis lors, la lutte contre le SIDA a pris une nouvelle orientation politique et stratégique. Cette orientation politique et stratégique repose sur les éléments suivants : - Le recours à un processus participatif et plus exhaustif mettant l accent sur une approche multisectorielle ; - La mise en place d un organe disposant d une large représentation d intervenants des secteurs public et privé, de la société civile et des communautés et ayant accès au plus haut niveau du processus décisionnel, notamment au sein du gouvernement ; - La responsabilisation et la mobilisation d intervenants, de l échelon du village à l échelon national, en leur fournissant des fonds et un pouvoir de décision dans un cadre multisectoriel; - La coordination de toutes les interventions des partenaires techniques et financiers ; - Le suivi évaluation efficace de toutes les activités menées pour lutter contre le VIH/SIDA. La Côte d Ivoire s est donc engagée dans une lutte multisectorielle et déconcentration/décentralisée par la mise en place : 1. d un Conseil National de Lutte contre le SIDA, présidé par le Président de la République pour garantir un engagement et un leadership politiques ; 2. d un Comité Interministériel de Lutte contre le SIDA, présidé par le Premier Ministre pour assurer un engagement politique et administratif de haut niveau ; 6

7 3. d un Comité Multipartite et du Partenariat pour harmoniser les interventions de terrain en vue de mieux utiliser les ressources mises à la disposition du pays. Il est de composition très large, comprenant aussi les partenaires au développement et les représentants de la société civile ; 4. de Comités Régionaux, Départementaux, Communaux et Villageois de Lutte Contre le SIDA. La Côte d Ivoire, selon les recommandations de l ONUSIDA dispose d un système unique consensuel de suivi et d évaluation faisant partie des composantes de «three one s» (coordination, plan stratégique, suivi et évaluation). I.3 PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE MEDICALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH I.3.1. Historique Pour faire face à l épidémie du VIH/SIDA un bureau central de coordination (BCC) a été mis en place en 1987 avec élaboration de plan à court terme pour les périodes (PMTI, II). En 1989, un Comité national de lutte contre le SIDA (CNLS) a été créé puis un Programme national de lutte contre le SIDA (PNLS) en En 1995, il a été créé un programme National de lutte contre le SIDA, les Infections Sexuellement Transmissibles et la Tuberculose (PNLS/IST/TUB), sous l égide du Ministère de la Santé. Le 21 janvier 2001, la création d un Ministère délégué auprès du Premier Ministre spécifiquement chargé de la lutte contre le SIDA traduit bien la volonté politique de placer la lutte contre le sida au premier rang des priorités nationales. Le décret N du 24 avril 2003 portant attributions des membres du Gouvernement de Réconciliation Nationale, tel que modifié par le décret N du 24 octobre 2003 confie la tutelle de la prise en charge médicale des PVVIH au Ministère d Eta, Ministère de la Santé et de la population. Ainsi le 28 décembre 2001 a été créé le Programme National de prise en Charge médicale des Personnes vivant avec le VIH par Arrêté n 411 du 28 décembre 2001 modifié par l Arrêté N 158 /CAB/MEMSP du 06 janvier 2005, résurgence de l ancien PNLS. I.3.2. Principes directeurs La Côte d Ivoire assure l égal accès aux soins sans distinction de race, d ethnie ou de religion, classe sociale conformément aux différentes déclarations d engagement qu elle a signé. 7

8 Notamment, la Côte d Ivoire adhère aux droits et libertés tels que définis dans la déclaration universelle des droits de l homme et des peuples (Art. 2 de la Constitution Ivoirienne). La Côte d Ivoire a également souscrit à la déclaration d Abuja en avril 2002 et à la déclaration d engagement de l Assemblée extraordinaire des Nations Unies sur le VIH/SIDA en juin 2001 à New York. I.3.3. Objectifs du Programme Le programme a pour objectifs de : Coordonner les activités relevant du volet sanitaire de la lutte contre les IST/VIH/SIDA Contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux IST/VIH/SIDA par la coordination des activités de type promotionnel, préventif, curatif et de recherche. Ces objectifs sont en cohérence avec les objectifs du Plan National de Développement Sanitaire I.3.4. Organigramme et missions du Programme Le PNPEC comprend les organes suivants : - La Direction de Coordination dont les missions sont : Exécuter les directives du Ministre en charge de la Santé Faire exécuter les orientations du Comité National de l action sanitaire Assurer la direction du Programme Faire exécuter le plan d action du Programme Participer à la mobilisation des ressources - Le Groupe Scientifique d Appui dont les missions sont : Suivre l élaboration, la mise en œuvre, l évaluation du plan d activités du Programme ; Valider le plan national stratégique du programme. I.3.5. Organisation de la Prise en charge médicale I Organisation administrative de la prise en charge Initialement la PEC des PVVIH se faisait essentiellement au niveau des centres accrédités. Avec la politique de décentralisation et du passage à échelle portant sur l extension et l intégration dans le PMA des structures de soins, la PEC se fait selon les stratégies suivantes : Favoriser l enrôlement à partir des portes d entrées Déconcentration/décentralisation et passage à échelle 8

9 Renforcement des capacités (Formation des acteurs, équipements ; réhabilitations) au niveau institutionnel et périphérique Intégration au PMA des structures de soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire I Organisation technique de la prise en charge Les activités biologique et médicale pour la prise en charge du VIH sont définis par niveau sanitaire opérationnel comprend : o Niveau A - Niveau A sans compétence médicale : Prise en charge des IO ; Prise en charge psychosociale (communautaire, alimentaire, insertion sociale, observance du traitement, gestion du stress du personnel soignant) ; Référence pour le traitement antirétroviral aux niveaux supérieurs. - Niveau A avec compétence médicale et présence d un laboratoire : Il est possible à ce niveau d effectuer les examens Biologie de routine : dépistage, NFS, biochimie, test de grossesse, microscopie ; Pour la prise en charge,il est possible de prendre en charge les IO, et d y organiser la prise en charge psychosociale ; En ce qui concerne les ARV, le traitement de première ligne et de deuxième ligne sont prescrits. o Niveau B : Il est possible à ce niveau d effectuer les examens Biologie suivants : dépistage, NFS, biochimie, test de grossesse, microscopie, comptage des CD4) ; Pour la prise en charge, il est possible de prendre en charge les IO, et d y organiser la prise en charge psychosociale ; En ce qui concerne les ARV, le traitement de première ligne et de deuxième ligne sont prescrits. o Niveau C: Les examens Biologiques suivants sont effectués : test de dépistage, NFS, biochimie, test de grossesse, microscopie, comptage des CD4, mesure de la Charge Virale; Pour la prise en charge, il est possible de prendre en charge les IO, et d y organiser la prise en charge psychosociale ; En ce qui concerne les ARV, le traitement de première ligne et de deuxième ligne sont prescrits En cas d échec à la première et à la deuxième ligne, les dossiers des patients sont référés au centre de référence national (Service des Maladies Infectieuses, service de Pédiatrie du CHU de Yopougon) où un traitement de troisième ligne sera prescrit. 9

10 II RAPPELS DES DOMAINES D ACTION PRIORITAIRES L analyse de la situation et de la réponse a permis de définir 10 domaines d action prioritaires (plan national stratégique de lutte contre le SIDA ) A chaque domaine correspond des objectifs et des stratégies. 1. Prévention (Conscientisation des jeunes et des populations migrantes) 2. Vulnérabilité de la femme 3. Prostitués et leurs partenaires 4. Infections sexuellement transmissibles 5. Utilisation des préservatifs 6. Stigmatisation des PVVIH et des personnes affectées (OEV) 7. Culture et tradition 8. Lutte contre la pauvreté 9. Prise en charge 10. Renforcement des capacités nationales 10

11 III- POLITIQUE DE PRISE EN CHARGE SECTEUR SANTE III-1 CONSEIL ET DEPISTAGE VOLONTAIRE Le dépistage est la porte d entrée dans la prise en charge des PVVIH. La Côte d Ivoire a adopté en 2002, le document de «normes et standards pour les CDV», en partenariat avec le CDV et la coopération française. Un document de formation en CDV a été élaboré et validé en La promotion dans la population générale du dépistage volontaire anonyme et gratuit fait partie des domaines d interventions prioritaires Le dépistage de femmes enceintes est volontaire, gratuit et proposé systématiquement lors des consultations prénatales. Par ailleurs la Côte d Ivoire a ratifié la convention internationale des droits de l enfant qui stipule que : «Nul n a le droit d interdire à un enfant de se faire dépister» III 1.1. Disponibilité des centres de conseil dépistage (CDV) Le premier centre de dépistage anonyme et gratuit a été ouvert en 1992 à Abidjan. Après une dizaine d années de promotion du dépistage volontaire, force est de constater que les sites de dépistage volontaire anonyme et gratuit sont insuffisants et localisés dans quelques grandes villes. Le plan d extension et passage à l échelle prévoit l ouverture progressive des CDV intégrés dans toutes les structures de soins. III 1.2. Diagnostic biologique La stratégie nationale de dépistage recommande la réalisation de deux tests successifs en raison de la séroprévalence nationale élevée. Le deuxième test doit être réalisé en cas de réaction positive avec le premier. Ces deux tests doivent être de principes antigéniques différents. Le premier test doit être de très haute sensibilité et le deuxième test de spécificité élevée et discriminant (VIH1/VIH2). La liste des réactifs utilisés en Côte d Ivoire pour le dépistage de l infection à VIH est définie par le PNPEC à travers la commission de Biologie. 11

12 Le respect de la confidentialité doit être la règle. Il est conseillé au laboratoire de disposer de deux registres l un pour l enregistrement des patients avec un code rattaché à chaque nom, l autre pour enregistrer le type et les résultats des examens. III.2. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT (PTME) Face à la prévalence élevée de l infection à VIH chez la femme enceinte et du taux de transmission mère enfant compris entre 25 et 30%, la Côte d Ivoire a réagi par un engagement des autorités politiques et sanitaires qui a facilité la création d une Cellule Mère Enfant et le développement d une bonne atmosphère de travail et de multi partenariat. A partir des études pilotes menées dans le monde et particulièrement des résultats des essais thérapeutiques menés en Côte d Ivoire (Projet RETROCI/CDC, DITRAME/ANRS), le Gouvernement s est engagé à intensifier la prévention de la transmission mère enfant. III 2.1 Objectifs de la politique nationale PTME L objectif général est de Contribuer à la réduction de la transmission mère enfant du VIH/SIDA et à la réduction de la mortalité des enfants nés de mère séropositives en Côte d Ivoire. Les objectifs spécifiques sont : - Contribuer à la prévention primaire chez les femmes en âge de procréer - Aider les femmes infectées à décider de l opportunité d envisager ou non une grossesse - Augmenter le nombre de femmes venant en consultation prénatale - Proposer le dépistage aux femmes venant en consultation prénatale et à leur conjoint - Donner le conseil VIH aux femmes vues en consultation prénatale - Maintenir la séropositivité des femmes par un counseling approprié - Proposer le traitement prophylactique anti-rétroviral selon les recommandations nationales - Donner le conseil sur l alimentation infantile aux femmes séropositives - Assurer le suivi médical et psychologique de la mère séropositive et de son conjoint - Assurer le suivi médical et nutritionnel aux enfants nés de mères séropositives - Procurer des soins obstétricaux de qualité aux femmes - Assurer l hygiène et la sécurité en milieu de soins - Donner des conseils de planification familiale (contraception) aux femmes. 12

13 III Stratégies de mise en œuvre de la PTME Les principales stratégies sur lesquelles repose la prévention de la transmission mère enfant sont : - La disponibilité des soins prénatals et obstétricaux - La proposition de dépistage volontaire aux lors de la première CPN - L accessibilité de la population féminine au PMA développé au sein des structures pratiquant la PTME : la prise en charge de la mère (prophylaxie ARV, prévention des infections opportunistes, dépistage et traitement des IST, la planification familiale, l accès aux ARV) la prise en charge de l enfant (nutrition, prévention des infections opportunistes, vaccination, ARV) le dépistage et la prise en charge du conjoint - La communication pour le changement de comportement et la mobilisation communautaire. III Consultation prénatale Toute femme enceinte doit bénéficier de soins prénatals et doit avoir un carnet de suivi de la grossesse et de l enfant. Dans cette optique toute femme enceinte doit recevoir des informations justes sur la PTME. III Conseil ou counseling et dépistage volontaire Toute femme vue en consultation prénatale doit recevoir, au cours d une causerie éducative, des informations sur le VIH/SIDA en tenant compte de ses connaissances sur le VIH. Cette causerie peut être collective ou individuelle. Le conseil individuel ou counseling a pour but d aider la femme à acquérir des connaissances en matière de SIDA en vue d assumer son statut sérologique. C est un processus qu on peut résumer en trois étapes : - le pré test : permet de préparer la femme à la réalisation du test de dépistage. - Le post test : c est l étape au cours de laquelle le résultat est annoncé à la femme.l annonce doit être faite de préférence par celui qui a fait le pré test. - Le suivi Conseils aux femmes séronégatives : on insistera sur l intérêt de faire le dépistage du partenaire. Un contrôle est proposé trois mois après. 13

14 Si la femme est séropositive, il faut la soutenir et organiser sa prise en charge globale (psychosociale, médicale, etc). III Prophylaxie ARV dans la PTME Le protocole classique est la Névirapine en raison de sa gratuité et sa facilité d administration : 200 mg en dose unique au début du travail à la femme et 2mg/kg de sirop chez l enfant dans les 72 premières heures de vie. Le régime court AZT (600 mg/jour à partir de la 36ème semaine de grossesse mg en dose de charge au début du travail) peut être utilisé dans des cas particuliers : découverte d un VIH2 chez la femme enceinte. Il convient de noter que la femme sous trithérapie avant la grossesse doit bénéficier d une adaptation de son traitement pour tenir compte de l embryo-toxicité de certaines molécules ARV. A l heure actuelle, la triple association est recommandée: On donnera de l AZT à partir de la 28 ème semaine puis AZT+3TC+NVP pendant l accouchement et AZT+3TC pendant 7 jours dans le post partum. III Alimentation infantile L allaitement maternel exclusif permet de réduire la mortalité infantile. Mais depuis l émergence inattendue de l épidémie du VIH la vision positive de ce mode d alimentation est prise à défaut car les risques de contamination de l enfant par le lait maternel sont bien établis. Il est donc recommandé : - Aux mères séronégatives, de se conformer à la politique nationale d alimentation basée sur l allaitement exclusif de la naissance à 6 mois suivi d une alimentation de complément tout en poursuivant l allaitement jusqu'à 24 mois. - Aux mères séropositives, Lorsque les conditions d une alimentation de remplacement sont réunies, elle peut être choisie comme mode d alimentation du nourrisson Lorsque les conditions d une alimentation de remplacement ne sont pas réunies, l allaitement exclusif devrait être choisi comme mode d alimentation du nourrisson, suivi d un sevrage précoce à 6 mois L approvisionnement et la distribution en substituts du lait maternel doit se faire par le biais de la Pharmacie de la Santé Publique. Quelque soit le mode d alimentation choisi, la mère doit être encadrée et soutenue par le personnel de santé et la communauté afin de lui permettre de réussir l alimentation de son enfant 14

15 III Suivi de la mère et de l enfant Dès l accouchement, il est important d expliquer le calendrier de visite et de discuter de nouveau avec la mère pour confirmer le choix d alimentation. Le suivi doit être à la fois psychologique, clinique, biologique et nutritionnel Le suivi médical qui permet d augmenter la survie comprend : - la prophylaxie des IO par le cotrimoxazole selon les recommandations nationales - la détection précoce des infections opportunistes (IO) et leur traitement - la détermination du moment approprié pour la mise sous traitement ARV selon la politique nationale d accès aux ARV. Le cotrimoxazole pour la mère et pour l enfant est donné gratuitement dans le cadre de la PTME en Côte d Ivoire. Les femmes et leurs enfants, les partenaires doivent être orientés vers les centres de traitement. Le suivi de la mère doit aussi prendre en compte la planification familiale et le soutien psycho-social III Mobilisation communautaire Les principaux objectifs poursuivis sont : - Optimiser l utilisation des services sanitaires et sociaux en particulier les services de consultation prénatale - Promouvoir la Prévention de la transmission mère enfant Les axes stratégiques porteront sur : - l identification des groupes d influence (leaders d opinion, leaders statutaires ) - la promotion de la PTME - le renforcement des capacités des ONG, associations à bases communautaires, impliquées dans les activités de PTME. III. 3-ACCES AUX SOINS L accès aux soins des personnes vivant avec le VIH en Côte d Ivoire a connu plusieurs phases dans son évolution. Initialement les soins étaient limités au diagnostic et au traitement des Infections opportunistes. Suite à la déclaration d engagement du Chef de l Etat de subventionner les ARV lors de la CISMA tenue à Abidjan en 1997, le projet de «l initiative ONUSIDA d accès aux ARV» a été introduite en Les ARV mis à la disposition des PVVIH sont cédés à un coût abordable. 15

16 En Avril 2003, un atelier de consensus a permis l introduction des ARV génériques dans les protocoles thérapeutiques. En Juillet 2004, pour assurer un large accès aux soins avec l appui des partenaires au développement, le Gouvernement de Côte d Ivoire a opté pour: Un coût de cession des ARV aux PVVIH à 5000 FCFA (ARV+Bilan biologique) par trimestre pour les adultes. La gratuité aux enfants, aux femmes enceintes (PTME) et aux professionnels de la santé du secteur public dans le cadre des accidents d exposition au sang. La stratégie pour l accès aux soins est la décentralisation et l intégration des soins dans les structures de santé existantes. Les soins aux PVVIH comprennent, l administration des ARV, le traitement des infections opportunistes et les soins complémentaires. III.3.1. Traitement anti-rétroviral Le traitement anti-rétroviral permet de freiner la réplication virale, ce qui améliore la qualité de vie des PVVIH. L objectif général est de permettre à tous les patients éligibles d avoir accès aux ARV. Il est admis l utilisation de médicaments génériques et de spécialités. Plus spécifiquement pour les molécules à coût réduit et de bonne qualité (les génériques), il faut qu ils soient pré qualifiés par l OMS. Tout le processus d approvisionnement doit se faire en impliquant la Pharmacie Santé Publique (PSP). Les molécules utilisées doivent être préalablement enregistrés par la Direction de la Pharmacie et des Médicaments (DPM). La prescription des ARV est assurée exclusivement par les médecins formés à la prise en charge des PVVIH. Le suivi médical des PVVIH est assuré par les médecins prescripteurs. L accompagnement à l observance est assuré par le personnel médical, paramédical et les acteurs communautaires. 16

17 III Protocoles thérapeutiques utilisés Traitement du VIH-1 chez l adulte Deux régimes thérapeutiques sont utilisés pour traiter le VIH1 en première ligne. Tableau 1 : Régime thérapeutique de première ligne Régime thérapeutique de Associations possibles première ligne Stavudine + Lamivudine + Efavirenz 2 INRT + 1INNRT Stavudine + Lamivudine + Névirapine Zidovudine + Lamivudine + Névirapine Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz 3 INRT Zidovudine + Lamivudine + Abacavir Tableau 2 : Régime thérapeutique de deuxième ligne La deuxième ligne est justifiée en cas d échec du traitement de première ligne. Deux nouveaux INRT (autres que les molécules utilisées en première ligne) + 1 IP ou 1 IP/r. Régime thérapeutique de deuxième ligne 2 nouveaux INRT (autres que les INRT utilisés en première ligne) + 1 IP ou 1 IP/r Associations possibles Abacavir + Didanosine + Nelfinavir Tenofovir + Didanosine + Nelfinavir Abacavir + Didanosine + IP*/ritonavir Tenofovir + Didanosine +IP*/ritonavir *IP = Lopinavir ou Indinavir ou Saquinavir En cas d échec de la deuxième ligne, référer aux centres nationaux de référence. Traitement des co-infections VIH/Tuberculose et VIH /Hépatite B chez l adulte Tableau 3 : Régimes préconisés Régime Associations possibles Indications 1 ère ligne Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz (800 mg/jour) ou Stavudine + Lamivudine + Efavirenz (800 mg/jour) VIH/Tuberculose 2 ème ligne Abacavir ou Ténofovir + Didanosine + Saquinavir/ritonavir Ténofovir + Lamivudine + Nelfinavir ou Efavirenz 1 ère ligne ou Ténofovir + Lamivudine + Lopinavir/ritonavir VIH/Hépatite B* 2 ème ligne Centres nationaux de référence. * On traite en cas d hépatite B chronique active par deux 2 INRT actifs à la fois sur le VIH et le VHB (Ténofovir + Lamivudine). 17

18 Traitement du VIH-2 et VIH-1+2 chez l adulte Tableau 4 : Régime thérapeutique spécifique pour traiter le VIH-2 et VIH-1+2 Régime thérapeutique Associations possibles 1 ère ligne Stavudine + Lamivudine + Indinavir/ritonavir Zidovudine + Lamivudine + Indinavir/ritonavir 2 ème ligne Abacavir + Didanosine + Lopinavir/ritonavir (Utiliser Ténofovir si Abacavir non disponible) En cas d échec, référer aux centres nationaux de référence. NB : Adapter le schéma thérapeutique en fonction des indications cliniques Traitement du VIH-1, VIH-2 ou du VIH-1+2 de la femme enceinte Femme enceinte séropositive éligible au traitement : En cas de VIH-1, le schéma recommandé est : ZDV + 3TC + NVP S il s agit d un VIH-2 ou VIH-1+2, on prescrira : ZDV + 3TC + SQV/r En cas de tuberculose, le schéma thérapeutique préconisé quelque soit le type de VIH ZDV + 3TC + SQV/r Femme séropositive ayant bénéficié du protocole PTME par la Névirapine : On fera un bilan à la 6ème semaine après l accouchement. Si la femme est éligible au traitement, on évitera la prescription de la Névirapine dans le schéma thérapeutique puisque le génotypage pour la détection des mutations n est pas généralisé dans notre contexte. Traitement de 1 ère ligne du VIH-1 de l enfant Tableau 5 : Régimes préconisés Régime thérapeutique de première ligne 2 INRT + 1INNRT 3 INRT Associations possibles Stavudine + Lamivudine + Névirapine Zidovudine + Lamivudine + Névirapine Stavudine + Lamivudine + Efavirenz ou Névirapine Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz ou Névirapine Stavudine + Lamivudine + Abacavir Zidovudine + Lamivudine + Abacavir Indications Enfant de moins de 3 ans Enfant de plus de 3 ans Cas exceptionnel 18

19 Traitement du VIH-2 chez l enfant Tableau 6: Régime thérapeutique spécifique pour traiter le VIH-2 et VIH-1+2 Régime thérapeutique 2 IN +1 IP Associations possibles Stavudine + Lamivudine + Lopinavir/ritonavir Zidovudine + Lamivudine + Lopinavir/ritonavir Zidovudine + Lamivudine + *Saquinavir/ritonavir Stavudine + Lamivudine + *Saquinavir/ritonavir *Saquinavir si le poids de l enfant > 25 kg En cas d échec, référer aux centres nationaux de référence. Traitement des co-infections VIH/Tuberculose et VIH /Hépatite B chez l enfant Tableau 7 : Régimes préconisés Régime Associations possibles thérapeutique 1 ère ligne Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz (>3 ans) Zidovudine + Lamivudine+ Lopinavir/ritonavir (<3 ans) Zidovudine +Lamivudine +Abacavir (VIH- 1+2 ou VIH-2) 2 ème ligne Centre de référence pour enfant 1 ère ligne 2 ème ligne Zidovudine + Lamivudine + Névirapine Zidovudine + Lamivudine +Lopinavir/ritonavir Abacavir + Didanosine + Nelfinavir ou Lopinavir/ritonavir En cas d échec, référer aux centres nationaux de référence. Indications VIH/Tuberculose VIH/Hépatite B Chez l enfant, la posologie est fonction de la surface corporelle ou du poids. NB : Adapter le schéma thérapeutique en fonction des indications cliniques La périodicité de révision des protocoles thérapeutiques est annuelle lors d une réunion de consensus. Les décisions à prendre doivent être basées sur les résultats d une enquête de résistance aux ARV, sur les résultats d enquête de pharmacovigilance, de l actualité en matière de molécules et de schéma thérapeutique. 19

20 III Coût de cession des ARV Le traitement ARV est cédé à 5000 F CFA par trimestre aux PPVIH adultes y compris le bilan biologique selon les directives nationales. Des dispositions sont actuellement en cours pour réviser ce tarif à la baisse La gratuité est accordée aux enfants, aux femmes enceintes dans le cadre de la PTME et aux professionnels de la santé du secteur public en cas d accidents d exposition au sang et autres liquides biologiques. Les ARV sont accessibles à toute PVVIH éligible au traitement. Les établissements sanitaires privés peuvent aussi avoir accès aux ARV par le biais de la PSP, cependant, elles ont obligation de les céder aux patients au prix coûtant. III.3.2. Traitement et prévention des infections opportunistes La tuberculose est l infection opportuniste la plus fréquente au cours du SIDA en Côte d Ivoire. Le traitement de la tuberculose standardisé est gratuit sur toute l étendue du territoire. Le schéma thérapeutique utilisé est le protocole suivant : Phase d attaque d une durée de deux (2) mois associant : Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide + Ethambutol NB : L éthambutol n est pas recommandé chez l enfant avant l age de 10 ans. Phase d entretien d une durée de (4 mois) associant Rifampicine+Isoniazide La prophylaxie primaire de la tuberculose n est pas recommandée en Côte d ivoire. Le Cotrimoxazole est utilisé en prophylaxie pour la prévention primaire des autres infections opportunistes en absence de contre-indications. En dehors de la tuberculose, le traitement prophylactique et curatif des autres Infections opportunistes est à la charge des patients. 20

21 III.3.3. Traitement en cas d Accidents Exposant au VIH Ils comprennent : Les Accidents d Exposition au sang du personnel de la santé dans l exercice de sa fonction, Les violences sexuelles par viol, La rupture de préservatif lors des rapports sexuels. Les directives nationales recommandées pour la prise en charge des AES sont : 1. Le respect des règles de précaution universelle, 2. Le dépistage (victimes, personnes sources), 3. La déclaration de l accident, 4. La mise en route de la chimioprophylaxie dans les 48h. Le protocole prophylactique utilisé pour le traitement en cas d AES : 2INRT + IP/r : notamment ZDV + 3TC + Lopinavir/Ritonavir pendant 1 mois ou ZDV + 3TC + Indinavir/Ritonavir pendant 1 mois. La même traitement est utilisé en cas de violences sexuelles et de rupture de préservatif. Cette chimioprophylaxie est gratuite dans les cas d AES pour le personnel de santé du secteur public. III.3.4. Soins complémentaires Les soins complémentaires constituent un ensemble d interventions pour améliorer, maintenir, promouvoir la santé, le bien être, éviter la maladie ou traiter les malaises qui ne font pas partie du traitement spécifique de la personne infectée par le VIH/SIDA. Ces soins complémentaires associés à une bonne observance des ARV améliorent la qualité de vie des personnes infectées et affectées. Ils commencent dans le milieu de soins se poursuivent à domicile et dans la communauté. Les dispensaires de soins sont : les prestataires de santé, la famille, l entourage, la communauté (les groupes confessionnels, les ONG, les tradipraticiens). Les qualités d un prestataire de soins sont : l empathie, le réalisme dans le soutien et l orientation des PIAVIH, la capacité d écoute des préoccupations des PIAVIH, la capacité de reconnaître ses limites et de savoir référer, le respect du secret médical partagé. 21

22 Les principales interventions des soins complémentaires sont : Douleur, troubles neuropsychiques, signes cutanéo-muqueux (escarres, chéloïdes ), dénutrition, éducation pour la promotion de la santé, hygiène de vie, hygiène alimentaire, prise en charge psychologique et sociale et spirituelle, la gestion du Syndrome d épuisement des professionnels de la santé (SEPS). En Côte d Ivoire, la promotion des soins à domicile est effective. Un guide est disponible à cet effet pour une meilleure prise en charge. III.3.5. Prise en charge des IST Les IST sont des affections contagieuses dues à des microorganismes multiples et variés, liées entre elles par un même mode de transmission :les rapports sexuels. Les IST représentent un problème majeur de santé publique car elles favorisent la transmission et la propagation du VIH. Le contrôle des IST est donc l une des meilleures stratégies de contrôle de l épidémie du VIH/SIDA. La prise en charge est intégrée à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Elle est assurée par le personnel de santé formé (médecins, infirmiers, sage-femmes, biologistes et biotechnologistes). La Côte d Ivoire a opté pour une approche syndromique de la prise en charge des IST. Les principaux syndromes retenus sont : - écoulement urétral masculin et/ou douleur ou prurit - écoulement vaginal et ou brûlure ou prurit vaginal - ulcération génitale et ou bubon chez l homme ou la femme - douleurs testiculaires - douleur abdominale basse chez la femme - végétations vénériennes - conjonctivite du nouveau-né Ces différents syndromes sont traités par des kits IST subventionnés et d autres médicaments IST conformément aux directives nationales. III.4. GESTION DES MEDICAMENTS ET AUTRES INTRANTS La Pharmacie de la Santé Publique (PSP) est la structure chargée de la gestion des médicaments. Elle : Assure l approvisionnement des différents médicaments enregistrés par la direction de la pharmacie et du médicaments (DPM) et retenus à l issue de l appel d offre ainsi que les réactifs et consommables. Gère les stocks ; Distribue les médicaments dans les structures de prise en charge. 22

23 Plus spécifiquement pour les génériques, il faut qu ils soient pré qualifiés par l OMS. Tout processus d approvisionnement doit se faire en impliquant la PSP. III.5. RESSOURCES POUR L APPROVISIONNEMENT DES MEDICAMENTS ET AUTRES INTRANTS Ces ressources proviennent des : subventions de l Etat contributions des partenaires. Ces contributions doivent faire l objet d un engagement formel entre le partenaire et le Gouvernement pour une prise en compte dans la planification globale de l achat des médicaments et intrants. Les dons de médicaments doivent être réceptionnés par la PSP qui en assure le stockage et la distribution. III.6. PROCEDURE D ACCREDITATION DES CENTRES Le PNPEC est la seule structure habilitée à accorder une accréditation aux structures de santé pour la prise en charge des PVVIH après une enquête circonstancielle. Les structures menant ces activités devront se conformer aux directives nationales en matière de traitement et avoir une capacité de gestion des données. III. 7. MOBILISATION SOCIALE La mobilisation sociale est un processus de ralliement à l action d un grand nombre de personnes pour réaliser un but social commun à travers des efforts et des contributions de tous au moindre coût pour un programme donné III 7.1.Objectifs - Objectif général Accroître le niveau d adhésion et de participation des communautés et des individus dans la lutte contre le VIH/SIDA, en vue de réduire la morbidité et la mortalité liées à cette infection. Les objectifs spécifiques sont - Impliquer tous les leaders et les couches de la communauté à s engager effectivement dans la lutte contre le VIH/SIDA par des actions de sensibilisation et plaidoyer - Impliquer tous les secteurs d activités et de la société civile à développer dans leurs domaines respectifs des stratégies de lutte contre le VIH/SIDA - Amener les personnes infectées et affectées à s impliquer davantage dans la lutte contre le Sida 23

24 - Amener les partenaires au développement à appuyer les initiatives communautaires III 7.2 Stratégies de mobilisation La politique de mobilisation sociale s articule autours de quatre (04) grandes approches définies selon les objectifs et les cibles à atteindre. Il s agit principalement de : - Plaidoyer - Organisation des acteurs de la société civile et des communautés - Formation / renforcement des capacités - Communication pour un Changement de Comportement Définitions des stratégies - Définition du Plaidoyer C est un processus qui à pour but de convaincre les décideurs et les leaders communautaires afin de soutenir une idée ou une cause. - Organisation des acteurs de la société civile et des communautés C est un processus d accompagnement qui permet aux des acteurs de la société civile et des communautés d identifier leurs préoccupations, d analyser les causes et effets, de prendre des décisions de changement, de planifier et d exécuter un plan d action ou un projet adapté à leurs réalités. - Formation / renforcement des capacités C est un processus dynamique permettant à un individu ou à un groupe d acquérir les connaissances, les compétences et/ou les ressources nécessaires en vue d accomplir une tâche donnée. - Communication pour un Changement de Comportement Elle consiste à amener une personne ou un groupe de personnes à se sentir concerner par un problème et de les aider à rechercher des solutions en vue d initier, de s approprier et d adopter de nouveaux comportements de façon durable. III. 8 RECHERCHE OPERATIONNELLE La recherche opérationnelle est importante pour apporter des solutions aux problèmes et aux contraintes identifiées lors de la mise en oeuvre de l accès aux soins. A cette fin, une collaboration étroite s instaurera entre le PNPEC, les partenaires, les institutions de recherche, les établissements de soins, les ONGS et les associations à base communautaire. 24

25 La Direction de Coordination du PNPEC commettra ces institutions pour réaliser les études jugées indispensables et ce principalement dans les domaines suivants : - aspects cliniques et épidémiologiques, - aspects socio comportementaux, - aspects socio économiques, - aspects préventifs (vaccination, etc.), - études des résistances et de pharmacovigilance - évaluation de nouvelles technologies pour le dépistage du VIH (nouveaux tests rapide) - évaluation d un certain nombre d automates pour le suivi biologique des patients. III. 9-SUIVI - EVALUATION La Justification du cadre de Suivi et Evaluation s explique en raison de : o la multiplicité des intervenants et des stratégies ; o l opérationnalisation à grande échelle des résultats des travaux de recherche ; o la mise à disposition des ressources par les partenaires/donateurs ; o la nécessité de s assurer de la qualité de la mise en oeuvre des programmes de lutte contre le VIH/SIDA. III.9.1 Principes directeurs et objectifs Le système de Suivi -Evaluation doit être disponible comme : source d'informations sur la performance aussi bien pour le public que pour les bailleurs de fonds ; outil de gestion pour les agences chargées de la mise en œuvre dans les secteurs public et privé et au sein de la société civile ; mécanisme de coordination au niveau du pays. L'approche multisectorielle contre la pandémie dépend du suivi et de l évaluation immédiats des programmes afin de déterminer les activités effectives et efficaces qui méritent d'être élargies et celles qui ne le sont pas et qui doivent être arrêtées ou nécessitent un renforcement des capacités. Il s agit dans le cadre du système de suivi évaluation national d atteindre les objectifs suivants : - Initier des mesures incitatives de performance pour les exécuteurs de programmes dans les secteurs public, privé et la société civile ; - Identifier et résoudre les problèmes afin que la conception et l'amélioration des programmes deviennent des procédures d'opération standard ; - Apprécier précocement l'efficacité des programmes ; 25

26 - Communiquer à la communauté et plus particulièrement aux personnes infectées et affectées par le VIH/SIDA de manière transparente et objective les efforts déployés pour intensifier la prévention et la prise en charge, et les programmes de réduction de l impact du VIH ; - Informer la population sur les programmes de réduction de l impact socioéconomique 26

27 III.9.2 Circuit de l information MLS (DPPSE) NIVEAU CENTRAL: MEMSP (DIPE) Feed back Directions régionales NIVEAU INTERMEDIAIRE: Districts Centre de sante Hopitaux généraux NIVEAU PERIPHERIQUE: Figure 1 : Schéma du circuit de l information Le Niveau périphérique est le niveau ou se mènent les activités ou actions à l endroit des populations cibles : c est le niveau opérationnelle, premier niveau de suivi, de collecte et de traitement de l information. Le Niveau intermédiaire est le niveau ou se font les activités de coordination, d appui et de mesure des résultats. C est le deuxième niveau de suivi, de collecte et de traitement de l information des structures intermédiaires et périphériques. Le Niveau central est constitué par le MLS/ DPPSE et le MEMSP/DIPE. Il constitue le troisième niveau où sont traitées et diffusées aux partenaires toutes les informations VIH/SIDA programmatiques et financières. C est à ce niveau que seront conduites toutes les études d impact et d appui technique à la lutte contre le VIH/SIDA. 27

28 III.9.3 Coordination nationale Toutes les activités générant des informations doivent pouvoir s intégrer systématiquement au système général, disposant des niveaux relationnels entre le MLS et tous les partenaires et organes étatiques de la lutte contre le VIH/SIDA. Le suivi des indicateurs par catégorie permettra de mesurer le rôle transversal joué par le MLS dans le cadre de la multisectorialité (Cf. liste des indicateurs nationaux en annexe). Autrement dit, l impulsion donnée par le MLS devra être mesurée dans tous les secteurs. Pour chaque catégorie d intervention, il sera défini des objectifs en terme de cible à atteindre du point de vue quantitatif et qualitatif ; les interventions seront planifiées et les ressources mobilisées seront mises à la disposition des acteurs. Ceux-ci seront encadrés dans la réalisation de leurs activités et recevront un appui technique ou même organisationnel de la part du MLS. Les résultats seront appréciés en quantité et en qualité et le niveau d atteinte des objectifs des interventions sera évalué en vue de les maintenir ou les réorienter. On peut être amené à changer les catégories d intervention au vue de ces dits résultats d évaluation. Partenaires Groupe de Référence Suivi-Evaluation UNITE DE SUIVI EVALUATION Ministère de la Lutte contre le SIDA (MLS) Schéma de Coordination du Suivi Evaluation Autres MINISTERES (CS) DIPE MEMSP Niveau Central Comités Départementaux Comités Régionaux Comités Communaux Niveau Interméd Structures périphériques OBC/OAC Structures périphériques ONG Comités Villageois Structures Périphériques CS Niveau Péripher. Figure 2 : Schéma de la Coordination et Suivi-Evaluation au niveau national 28

29 29

30 LISTE DES DOCUMENTS CONSULTES 1. Etude du système d approvisionnement et de distribution des tests de dépistage du VIH ; Rapport mai 2002, Dominique KEROUEDAN ; AKA Kakou. 2. Rapport sur la situation sanitaire des années 1999 et 2000 ; Ministère de la Santé Publique (MSP). 3. Manuel de procédures techniques pour la PTME du VIH en Côte d Ivoire (CI) ; Edition 2003, MSP. 4. Politique nationale de PTME en Côte d Ivoire ; MSP Edition Formation à la prise en charge syndromique des IST en CI : syndromique des IST en CI : manuel de référence MSP Edition Prise en charge syndromique des IST en CI : manuel de procédure MSP Edition Formation en counseling du VIH/SIADA : manuel de référence JHPIEGO mars Formation en counseling du VIH/SIADA : cahier du formateur référence JHPIEGO mars Guide de prise en charge de l infection à VIH/SIDA de l adulte et de l enfant ; MEMSP/PNPEC Edition Document de politique de soins palliatifs MEMSP/PNPEC, Edition Renforcement des capacités nationales face au VIH/SIDA : proposition de la Côte d Ivoire au fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose, et le Paludisme. 12. Résultats de quelques ateliers nationaux sur la VIH/SIDA : prévention primaire du VHI/SIDA par le cotrimoxazole; E. BISSAGNENE, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Treichville. 30

31 LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES AES : Accidents d Exposition au Sang ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le SIDA ARV : Antiretroviraux AZT : Azidothymidine CDC : Center for Diseases Control CDV : Centre de Dépistage Volontaire CISMA : Conférence Internationale sur le SIDA et les Maladies Sexuellement Transmissibles CNPI : Conseil National du Patronat Ivoirien CPN : Consultation Prénatale CPN1 : Première Consultation Prénatale CTX : Cotrimoxazole DIPE : Direction de l Information et de la Planification et de l Evaluation EFV : Efavirenz IST : Infections Sexuellement Transmissibles IO : Infections Opportunistes IP : Inhibiteur de la protéase INRT : Inhibiteur Nucléosidique de la reverse transcriptase INNRT : Inhibiteur Non Nucléosidique de la reverse transcriptase MAP : Multi Aid Program MLS : Ministère de la Lutte contre le SIDA MSSH : Ministère de la Solidarité, de la Sécurité Sociale et des Handicapés NFS : Numération Formule Sanguine OBS : Organisation à Base Communautaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale ONUSIDA : Organisation des Nations Unies contre le SIDA PMA : Paquet Minimum d Activités PAVIH : Personnes Infectées/Affectées par le VIH PVVIH : Personnes vivant avec le VIH PEC : Prise en Charge PNPEC : Programme National de Prise en charge RETROCI : Projet de recherche sur l infection à VIH (rétrovirus) en Côte d Ivoire TB : Tuberculose TUB : Tuberculose VIH : Virus de l Immunodéficience Humaine 31