QUESTIONNAIRE OUTIL ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES

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1 QUESTIONNAIRE OUTIL ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES NOM DE LA STRUCTURE ADRESSE TEL FAX NOM DU DIRECTEUR NOM DU PROFESSIONNEL REFERENT POUR L OUTIL : Fonction : E mail de liaison : I. LA PRISE EN SOINS ET L'ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE D'ALZHEIMER OU APPARENTÉE A REPÉRAGE DES TROUBLES COGNITIFS ET DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Des signes de déclin cognitif sont ils recherchés : avant l admission? Oui Non sur dossier? Oui Non à une autre occasion? Oui Non Précisez.... La démarche diagnostique est elle : initiée à l entrée en établissement? Oui Non poursuivie après l admission? Oui Non Le diagnostic de maladie d'alzheimer ou apparentée est il systématiquement annoncé : à la personne? Oui Non à ses proches? Oui Non

2 B PROJET PERSONNALISÉ DE SOINS ET DE VIE Un projet personnalisé de soins et de vie est il systématiquement élaboré pour chaque résident après l'admission? Oui Non Le projet personnalisé de soins et de vie est il élaboré avec la personne et ses proches? Oui Non en équipe pluridisciplinaire? Oui Non Si oui, par quels professionnels?.. Dans quel délai après l'admission le projet personnalisé est il élaboré? moins de trois mois plus de trois mois Le projet personnalisé est il régulièrement réévalué? Oui Non Si oui, à quelle fréquence? Un soignant référent est il désigné pour chaque résident? Oui Non C TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET COMPORTEMENTAUX Les troubles psychologiques et du comportement sont ils recherchés et évalués? Oui Non Utilisez vous les outils suivants pour évaluer les troubles psychologiques et comportementaux : NPI ES? Oui Non Échelle d'agitation de Cohen Mansfield? Oui Non Échelle de dépression de Cornell? Oui Non Échelle éval. des troubles du comportt alimentaire de Blandford? Oui Non Autre(s)? Oui Non Précisez :.. Les observations relatives aux troubles du comportement sont elles consignées dans le dossier de soin? Oui Non En cas de troubles du comportement, quel type de prise en charge est envisagé en premier lieu? : prise en charge médicamenteuse? Oui Non Précisez : prise en charge non médicamenteuse? Oui Non Précisez : Existe t il des protocoles de soins pour les troubles du comportement? Oui Non

3 II. LE VOLET SPÉCIFIQUE SUR LA PRISE EN SOINS ET L'ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES ATTEINTES D'UNE MALADIE D'ALZHEIMER OU APPARENTÉE A UN VOLET SPÉCIFIQUE «PRISE EN SOINS ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES ATTEINTES DE LA MALADIE D ALZHEIMER OU APPARENTÉE» EST IL INSCRIT DANS LE PROJET D ÉTABLISSEMENT? Oui Non Disposez vous de structures d accueil séquentiel? Pôle d Activités et de Soins Adaptés Oui Non Accueil de jour Oui Non Unité d Hébergement Renforcé Oui Non B FORMATION ET SOUTIEN DES PERSONNELS Les formations proposées sont elles organisées : en interne, par une personne de l établissement Oui Non en interne, par une personne extérieure à l établissement Oui Non en externe Oui Non Quelles catégories de personnels ont bénéficié de ces formations? Médecins traitants Médecin coordonnateur Personnels infirmiers Psychologue Aides soignant(e)s Kinésithérapeute Animateur Diététicien Personnels hôteliers Autre Précisez Combien de professionnels ont été touchés par ces formations? C ORGANISATION DE LA VIE QUOTIDIENNE L'organisation de la vie quotidienne permet elle la souplesse nécessaire à une adaptation aux besoins et attentes des résidents en termes d'horaires (lever, coucher, repas, toilette, soins, etc.)? Oui Non de choix des activités? Oui Non La participation des proches à la vie de la personne ou de la collectivité est elle possible? Oui Non

4 La nuit, des mesures d'accompagnement sont elles prévues en cas de réveil de la personne? Oui Non D ENVIRONNEMENT ARCHITECTURAL ET CADRE DE VIE Disposez vous d aménagements architecturaux particuliers permettant une meilleure adaptation des locaux en cas de troubles cognitifs (choix des couleurs, signalétique, espaces de déambulation, ergonomie des espaces, taille des unités de vie, etc.)? Oui Non Si oui, lesquels? F ORGANISATION DE LA RÉFLEXION ÉTHIQUE Le personnel est il sensibilisé aux questionnements/problématiques éthiques en lien avec la prise en charge des personnes atteintes de maladie d'alzheimer ou apparentées Oui Non Si oui, par quels moyens : des formations? Oui Non l'organisation en interne de réunions thématiques de sensibilisation? Oui Non l'incitation à participer à des conférences, séminaires? Oui Non la diffusion de fiches, brochures ou documents en interne? Oui Non autres? Face à des situations complexes posant des questions éthiques, le projet d'établissement propose t il une démarche/réflexion particulière? Oui Non H CONTINUITÉ DES SOINS L'établissement a t il établi des liens et sous quelle forme (convention, lien privilégié informel, autre) avec des structures ressources de proximité de type : consultation mémoire? Oui Non Unité cognitivo comportementale (UCC)? Oui Non Service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)? Oui Non Service de court séjour gériatrique? Oui Non Service de psychiatrie? Oui Non Équipe mobile psycho gériatrique inter EHPAD? Oui Non Hôpital de jour? Oui Non Structures de soins palliatifs (équipe mobile, réseau, etc.)? Oui Non Centre de lutte contre la douleur? Oui Non Associations de bénévoles? Oui Non Autre(s)

5 III. L UTILISATION DES CONTENUS DE L OUTIL MOBIQUAL ALZHEIMER I UTILISATION DES CONTENUS DE L OUTIL MOBIQUAL ALZHEIMER Les contenus de l outil MobiQual Alzheimer sont ils mobilisés pour : Supports vidéo Outils d évaluation Fiches pratiques Fiches «Ils le font» Diaporamas Le repérage des troubles cognitifs et la démarche diagnostique? Les troubles psychologiques et comportementaux? La formation et le soutien des personnels? L organisation de la vie quotidienne? L environnement architectural et le cadre de vie? L organisation de la réflexion éthique? La continuité des soins? II UTILISATION D AUTRES OUTILS MOBIQUAL Utilisez vous d autres outils du programme MobiQual? Douleur Oui Non Douleur Bientraitance Domicile Oui Non Soins palliatifs Oui Non Bientraitance Oui Non Dépression Oui Non Nutrition Oui Non *** Nous vous remercions chaleureusement pour le temps consacré à la complétion de ce questionnaire. Questionnaire à renvoyer par fax ou courrier. Fax : Adresse postale : Délégation générale de la SFGG Suivi du programme MobiQual Outil Alzheimer 60, rue des Cherchevets SURESNES