LA FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES

Transcription

1 Semaine bleue Auxerre 2013 LA FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES

2 DEFINITION Ensemble des structures juxtaposées, coordonnées autour de la personne âgée, assurant «un continuum de prise en charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis» (circulaire DHOS/02/2007/117).

3 MISSIONS Palette complète de prise en charge : Hospitalisation programmée ou non Avis et évaluation gériatrique Accès au plateau technique requis par l état de santé Unités adaptées aux situations Coopération intra et extra hospitalière

4 Maillons de la filiere Le Court Séjour Gériatrique (CSG) «noyau dur» de la filière L Equipe Mobile Gériatrique (EMG) La consultation et l Hôpital De Jour (HDJ) gériatrique Le Soin de Suite et de Réadaptation (SSR) gériatrique Le Soin de Longue Durée (SLD) redéfini

5 Les partenariats et cooperations En interne, ils sont naturels : Equipe mobile de soins palliatifs Services d urgence, et SMA Tous les services hospitaliers recevant des personnes âgées.

6 Les partenariats et coopérations En externe, sans être exhaustifs : L HAD comme relais à l hospitalisation Les structures à orientation gérontopsychiatrique : Consultation mémoire, CHSY, Clinique de Régennes Les acteurs du secteur médico-social : EHPAD, SSIAD, MAIA et CLIC Les médecins traitants

7 Les buts Dimension fonctionnelle : «fluidifier le parcours de soin de la personne âgée, autour de la personne âgée, pour la personne âgée», toutefois ce parcours idéal ne peut être dessiné sans la connaissance complète de la personne : ses fragilités, ses liens sociaux, ses ruptures. Cette évaluation multidimensionnelle, est la base de l expertise gériatrique.

8 LES BUTS Dimension de regroupement des compétences : Associer sur son territoire l ensemble des acteurs concourant à la prise en charge de la personne âgée. Développer les communications et les interactions entre ces partenaires. Servir de levier de coordination de leurs actions.

9 Le contexte local Actuellement, et sur l impulsion médicale des Dr LELARGE et DUROS (avec les conseils avisés et pointus du Dr ROSSIGNOL) tous les éléments sont en place pour aboutir à la mise en place d une filière gériatrique dans l Auxerrois. Ci après avec l accord du Dr DUROS des éléments sur le développement avenir de la filière gériatrique

10 Point du jour 24/09/2013 Les médecins gériatres de l auxerrois se connaissent et se côtoient depuis de nombreuses années, coopération active, travail précédent à travers le CIG. La MDRY héberge l USLD depuis Janvier 2011 Commission USLD Lien médecins du pôle médical ( Gériatrie, autres services de médecine dont neurologie, pneumologie, réanimation ) Connaissance du terrain domicile et milieu EHPAD type GCSMS, activ âge. La MDRY a recruté des médecins traitants du territoire de L Yonne Médecins tous gériatres capacitaires ou détenteurs d un DU 4 ETP, 1 PH gériatrie, 2 concours en préparation. 1 DU douleur, 1 DU Psychogériatrie Plateforme de répit et territoire auxerrois. Partenariat indispensable: Accueil de jour / hébergement temporaire / structures de maintien à domicile

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12 Légende des renforcements attendus par la filière EMG interne: aux Urgences, dans les services de CHIR et médecine Le maître d œuvre est la médecine 5 ou service de soins aigus EMG externe: tente de gérer les problématiques en amont, en aval au sein des EHPAD et du domicile. La MDRY est le maître d œuvre? Nous sommes dans la filière géronto psychiatrique qui travaille avec Le CHSY, Régennes, les USA du secteur EHPAD dont GCSMS, UHR, MAIA, UCC, ATOME, PdR, MAIA. Efforts à faire sur le plan EMG. C est une filière particulière qui dans le repérage et l expertise a besoin du déplacement EMGi ou EMGe

13 Type de coordination Appel EHPAD sur situation difficile IDE Géronto et évaluation Avis gériatrique clinique Avis gérontopsy Simple évaluation standard Mise en situation Evaluation GP Cs gériatrie EMG e Hospitalisation avec Parcours organisé Rencontre Équipe EHPAD Milieu GP Diagnostic plus spécifique Type RENOIR Cs psychiatrie