Pseudo-syndrome de Cushing. Lauris LY, DCEM 2 Service d endocrinologie, Hôpital Avicenne Mars 2011

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Angélique Dubé
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1 Pseudo-syndrome de Cushing Lauris LY, DCEM 2 Service d endocrinologie, Hôpital Avicenne Mars 2011

2 Motif de consultation - Mme D., 35 ans - Asthénie depuis plusieurs mois - Prise de poids non expliquées - Cortisolémie 8h anormale en ville - Exploration d un nodule surrénalien gauche découvert sur uro-scanner en ville

3 Interrogatoire - ANTECEDENTS : - Familiaux : - Cancer du poumon chez une tante - HTA chez le père - Médicaux : - Syndrome dépressif depuis 7 ans traité - Chirurgicaux : Ø - Gynécologiques : - G1P1 - Suivi gynéco régulier, dernier frottis récent normal - Règles régulières, mais ne durent qu un jour/mois - Contraception : Varnoline (1/j)

4 Interrogatoire - MODE DE VIE : - Divorcée - Vit avec sa fille de 14 ans - Assistante spécialisée des écoles maternelles - Ø Tabac - Ø Alcool - Ø Allergie

5 Interrogatoire - TRAITEMENT EN COURS : - Cymbalta* 60 (1 cp/j) : Antidépresseur (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) - Varnoline* (1 cp/j) : Contraceptif (oestro-progestatifs)

6 Histoire de la maladie - Nov : Consultation chez le médecin traitant pour : - Prise de poids inexpliquée sur 2 mois (+ 7 kg) - Asthénie progressivement croissante sur 2-3 mois - Constipation - Perte de cheveux accrue - Bilan biologique en ville : Cortisol 8h = 36,31 µg/dl (N : 6,2-19,4) - Uro-scanner du 08/11/2010 : - Nodule surrénalien gauche centimétrique, compatible avec un adénome - Kyste para-pyélique bénin, de 19 mm, dans la région moyenne du rein gauche - Formation hypodense en région cervico-isthmique de l utérus Est-ce que le dosage de cortisol à 8H est recommandé pour le dépistage d un syndrome de Cushing?

7 Histoire de la maladie - Déc 2010 : HDJ d endocrinologie à l hôpital AVICENNE - Cortisol 8h augmenté sans perturbation de la sécrétion cyclique 8h : 786 nmol/l (140<N<700) 10h : 535 nmol/l 12h : 359 nmol/l 16h : 208 nmol/l - CLU/24h sur 1 recueil : 95 nmol/24 h (N : ) - Test de freinage minute négatif : cortisol à 34,5µg/dl (N < 1,8) Ces 3 examens sont les examens recommandés pour le dépistage 1- cycle (soit plusieurs prélèvements notamment l après-midi, ou mieux à minuit 2-CLU 3-freinage minute - ACTH non freiné (N : 10-50) : - 8h : 15 pg/ml - 10h : 10,7 pg/ml - 12h : < 10 pg/ml - 16h : 14,4 pg/ml Suspicion de Maladie de Cushing L ACTH est l élément majeur pour l orientation étiologique entre sy de cushnig ACTH dépendant (ACTH normal ou haut) ou ACTH-indépendant (ACTH bas)

8 Histoire de la maladie - Axe thyroïdien : - T4L : 15,1 (N : 10-28) - TSH : 1,46 mui/l (N : 0,2-4,5) - LH : 2,3 UI/l - FSH : 2,53 UI/l - Prolactine : 418 mui/l (N : ) - Oestradiol < 73 pmol/l (N : ) - Progestérone : 2,5 nmol/l (N < 0,6-5,4) - Testostérone Totale : 2,1 nmol/l (N < 0,7-2,9) - D4 androstenedione : 6 nmol/l (0,5 < N < 10,5) - Aldostérone à la volée : 197 pmol/l (N : ) - Rénine : 10,5 uui/l (N : 5-72) Ø hyperaldostéronisme primaire, Ø hyperandrogénie En externe : métanéphrines et catécholamines urinaires

9 Examen Clinique - Mars 2011 : Hospitalisation en service d endocrinologie (Hôpital AVICENNE) pour un Test de freinage standard Devant des anomalies aux examens de dépistage d un syndrome de Cushing - Et en général, l exploration d un nodule surrénalien - Apyrétique - TA normale - Poids : 64 kg / Taille : 1,63 m / IMC = 24 - Ø vergeture, Ø fragilité cutané, Ø faciès érythrosique - Ø répartition facio-tronculaire des graisses - Ø signe d androgénie, Ø alopécie ou d hirsutisme - Asthénie ++ - Sueurs importantes - Palpitations fréquentes, au repos comme à l effort - Céphalées «intenables» - Vertiges - Bouffées de chaleur mal supportées depuis qq jours - Perte de cheveux accrue

10 Biologie Test de freinage standard : ACTH 8h Cortisol 8h Comprendre le principe et les lignes de réalisation des tests de freinage CLU/24h N : pg/ml N : nmol/l N : nmol/24h Avant freinage 40, Après freinage Métanéphrines U : 632 µg/24h (N < 300) ou 3205 nmol/24h (N < 1521) Normétanéphrines U : 434 µg/24h (N < 400) ou 2369 nmol/24h (N < 2183)

11 Conclusion Patiente de 35 ans traitée pour un syndrome dépressif depuis 7 ans par Cymbalta*, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine MAIS AUSSI de la noradrénaline Métanéphrines et Normétanéphrines urinaires faussement élevées Après freinage de la cortisolémie au test de freinage standard Diagnostic de maladie de Cushing écarté Pseudo-syndrome de Cushing dans un contexte de dépression prolongée : stress chronique ou dysrégulation des mécanismes d adaptation au stress entraînant une activation du système nerveux sympathique et de l axe corticotrope, induisant un hypercorticisme fonctionnel Elévation des méta/normétanéphrines urinaires : modérée Le nodule surrénalien serait un «incidentalome»

12 The diagnosis and differential diagnosis of Cushing s Syndrome and Pseudo- Cushing s states John NEWELL-PRICE, Peter TRAINER, Michael BESSER, Ashley GROSSMAN Endocrine Reviews October 1998

14 Diagnostics différentiels du syndrome de Cushing - Obésité - Hypercorticisme iatrogène : corticoïdes par voie générale, corticoïdes d action locale, certains progestatifs, - Mutation du gène du récepteur des glucocorticoïdes - Pseudo-syndrome de Cushing : toute association d anomalies cliniques et biologiques compatibles avec un hypercorticisme éthylisme, dépression endogène sévère, anorexie mentale - CLU élevé - Rythme nycthéméral du cortisol conservé - Cortisolémie supraphysiologique - Résistance relative au freinage par Déxaméthasone - ACTH : mêmes fluctuations que celles du cortisol

15 Pseudo-syndrome de Cushing - Diagnostic différentiel difficile avec une maladie de Cushing débutante ou d intensité modérée - Arguments en faveur du pseudo-syndrome de Cushing : - Absence de signes cliniques spécifiques du syndrome de Cushing - ATCD d éthylisme, bilan hépatique perturbée - Le CLU ne dépasse pas 4 fois la normale - Cortisolémie à minuit dissociée du CLU (Si > 8 µg : Syndrome de Cushing ++) - Echappement au freinage minute à la DXM mais freinage effectif au test freinage standard - Test à la desmopressine : pas d influence si pseudo-syndrome de Cushing, mais % d élévation de l ACTH si maladie de Cushing

16 Pseudo-syndrome de Cushing - Test à la CRH après administration de DXM : Mise en évidence au cours de la maladie de Cushing, d une réponse exagérée à la CRH et d une résistance au rétrocontrôle par corticoïdes. Test sans effet dans le pseudo-syndrome de Cushing - L hypoglycémie insulinique : réponse de l axe corticotrope, contrairement au pseuodsyndrome de Cushing (18% de réponse) - Test au lopéramide : Inhibition du CRH, diminution d ACTH et de cortisol, non retrouvées en cas de pseudosyndrome de Cushing - Epreuve du temps/régréssion des anomalies biologiques avec cure de l anomalie causale (sevrage éthylique, traitement anti-dépresseur adapté) La réponse à ces tests en cas de maladie de Cushing s explique par le fait que l adénome corticotrope expriment des récepteurs au CRH, il est donc sensible aux tests.

17 Conclusion Cette patiente de 35 ans ne présente pas de syndrome de Cushing (éliminépar le test de freinage standard). Elle a peut être un pseudo syndrome de Cushing, ou des anomalies du cycle du cortisol dues àla contraception (augmentation de la CBG par les oestroprogestatifs, d oùune élévation du cortisol plasmatique). L adénome surrénalien(découvert un peu fortuitementpuisque le scanner n aurait pas du être fait àce stade du raisonnement médical) est probablement non sécrétant. Il faut s assurer de l absence de phéochromocytome en recontrôlantles Méta/Normétanéphrinesaprès arrêt du Cymbalta.

18 Références The Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing s Syndrome and Pseudo-Cushing s States, John Newell-Price, Peter Trainer, Michael Besser and Ashley Grossman ; Endocr. Rev : , doi: /er Diagnostic positif et différentiel du syndrome de Cushing, Antoine Tabarin, fév KB VG Endocrinologie Nutrition, P. Fisher-Ghanassia, E. Ghanassia

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